第七章 风湿性疾病病人的护理.docx

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第七章风湿性疾病病人的护理

第七章　风湿性疾病病人的护理

第一节　概述

　　风湿性疾病病人的症状评估

　　1.关节疼痛与肿胀　疼痛常是关节受累的首发症状，也是风湿病病人就诊的主要原因。

评估的内容：

（1）评估疼痛起病情况。

（2）评估疼痛的部位：

是大关节还是小关节；单个关节还是多个关节；是否对称性分布等。

　　（3）评估疼痛的形式：

发作性还是持续性，是否可逆。

　　（4）评估疼痛的严重程度与活动的关系：

有否影响关节活动。

　　（5）评估其他伴随的症状：

如：

低热、乏力。

　　（6）评估关节肿胀、活动受限程度以及有否压痛等症状。

　　2.关节僵硬与活动受限　僵硬是指病人晨起以前，或病人没有活动的一段静止时间内，当开始活动时出现的一种关节局部不适、不灵活感，又称晨僵。

　　3.皮肤损害　风湿病常见的皮肤损害有：

皮疹、红斑、水肿、溃疡等，多由血管炎性反应引起。

系统性红斑狼疮的特征性皮肤损害为面部蝶形红斑，口腔、鼻黏膜受损可表现为溃疡或糜烂；类风湿关节炎的皮肤损害可见皮下结节，呈对称分布，质硬无压痛；皮肌炎病人的皮损为对称性眼睑、眼眶周围紫红色斑疹及实质性水肿。

　　风湿病患者就诊的主要原因是

　　A.关节疼痛

　　B.活动受限

　　C.关节僵硬

　　D.皮肤水肿

　　E.皮疹

『正确答案』A

『答案解析』疼痛常是关节受累的首发症状，也是风湿病病人就诊的主要原因。

　　下列不属于风湿病共同特点的是

　　A.对疗效有较大的个体差异

　　B.同一疾病临床表现可有很大个体差异

　　C.病程中发作与缓解交替出现

　　D.多有复杂的免疫学变化

　　E.多为急性起病，病程较长

『正确答案』E

『答案解析』风湿病多为慢性起病，病程较长。

第二节　系统性红斑狼疮

　　系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性结缔组织病，由于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床可以出现多个系统和脏器损害的症状，以青年女性多见。

　　一、病因及发病机制

　　确切原因尚不清楚，可能与遗传、性激素、环境等多种因素互相综合作用引起机体免疫调节功能紊乱有关。

　　1.遗传因素。

　　2.内分泌因素　可能与下列性激素异常有关：

①雌激素水平及其代谢异常；②雌激素受体的含量；③催乳素和生长激素的含量。

　　3.感染。

　　4.物理因素　紫外线照射可诱发皮肤损害或使原有的皮损加剧；日常饮食成分对SLE诱发有不可忽视的作用，如无鳞鱼、干咸海产品及烟熏食物、幸运草、四叶草等。

　　5.药物　①芳香胺类：

普鲁卡因胺、磺胺嘧啶和β受体阻滞剂等；②肼类：

肼苯达嗪和异烟肼等；③巯基化合物：

青霉胺、甲状腺药物等；④苯类：

苯妥英钠等抗惊厥药物等。

　　6.免疫异常　最重要。

　　系统性红斑狼疮（SLE）的发病与下列哪种因素无关

　　A.遗传

　　B.雌激素

　　C.败血症

　　D.紫外线

　　E.病毒感染

『正确答案』C

『答案解析』系统性红斑狼疮发病因素：

①遗传因素；②内分泌因素；③感染；④物理因素；⑤药物；⑥免疫异常。

　　与系统性红斑狼疮发病有关的因素不包括

　　A.遗传因素

　　B.性激素

　　C.药物作用

　　D.潮湿刺激

　　E.阳光照射

『正确答案』D

『答案解析』系统性红斑狼疮发病因素：

①遗传因素；②内分泌因素；③感染；④物理因素；⑤药物；⑥免疫异常。

　　二、临床表现

　　1.全身症状。

　　2.皮肤、黏膜　SLE病人皮肤损害多种多样，以皮疹为常见，具典型的特征性：

①蝶形红斑；②盘状红斑；③血管炎性皮损；④手指末和甲周红斑，有助于本病的诊断。

　　3.骨关节和肌肉　SLE病人常伴有关节痛（早期），多为对称性、游走性，一般不引起关节畸形，最易受累的关节为近端指间关节、腕、膝及踝关节。

　　4.肾脏　几乎所有病人肾脏受累，表现为肾炎或肾病综合征。

患者可有不同程度的蛋白尿、血尿、浮肿、高血压。

尿毒症是SLE常见的死亡原因。

　　5.呼吸系统　大多数SLE病人发生狼疮性肺炎、其特征为双侧弥漫性肺泡浸润性病灶。

呼吸系统受累以胸膜炎最多见。

　　6.心血管　包括心包炎、心肌炎、心内膜炎等，以心包炎最常见，最主要的症状是心前区疼痛和心包摩擦音或心脏增大。

　　7.消化系统　常见的症状为食欲不振、吞咽困难、恶心呕吐、腹痛腹泻、腹水、肝大及肝功异常。

　　8.神经系统　可出现躁动、幻觉、猜疑、妄想等；神经损害以脑损害最多见，可表现为癫痫发作、偏瘫、蛛网膜下腔出血。

　　9.血液系统　活动性SLE常有慢性贫血，多为正细胞正色素性贫血。

　　10.眼　病人可因视网膜血管炎，产生眼底出血、乳头水肿、视网膜渗出物等，影响视力。

　　系统性红斑狼疮的皮肤损害最常见的部位是

　　A.暴露部位

　　B.口腔

　　C.胸部

　　D.腹部

　　E.下肢

『正确答案』A或说蝶形红斑

『答案解析』SLE病人的皮肤损害多种多样，表现不一，以皮疹为常见，具典型的特征性皮疹为蝶形红斑，也就是暴露部位最常见。

　　系统性红斑狼疮下列损害发生率最高的是

　　A.肾脏

　　B.心血管

　　C.肺与胸膜

　　D.消化系统

　　E.神经系统

『正确答案』A

『答案解析』系统性红斑狼疮病人几乎所有病人肾脏受累，表现为肾炎或肾病综合征。

　　下列关于系统性红斑狼疮（SLE）的临床表现说法错误的是

　　A.紫外线照射可使皮损恶化

　　B.妊娠可使病情好转

　　C.一般不引起关节畸形

　　D.几乎所有患者都有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿、高血压等肾脏受累的表现

　　E.呼吸系统受累以胸膜炎最多见

『正确答案』B

『答案解析』妊娠期雌激素加重，会导致病情加重。

　　三、辅助检查

　　1.一般检查　血沉增快；血清白蛋白降低；活动期免疫球蛋白增高。

　　2.狼疮（LE）细胞　从外周血中找LE细胞。

　　3.抗核抗体　抗核抗体是指一组对细胞核或细胞质内核酸和核蛋白的自身抗体。

是目前最佳的SLE筛选试验，本试验已代替了狼疮细胞检查。

　　4.抗Sm抗体　特异性99%，但敏感性低，是诊断SLE的标志性抗体。

　　5.抗双链DNA抗体　与系统性红斑狼疮活动有关。

　　6.血清补体测定　SLE病人血清补体C3减少。

　　7.毛细血管镜检查　于SLE病人手指甲皱和舌尖微循环中可见多种微循环障碍。

　　女32岁，孕3个月，因四肢关节肿痛3个月，面部红斑1个多月，脱发10天，咳嗽2天就诊。

既往身体健康，曾自然流产3次。

根据以上病情还需做进一步检查，下列对诊断最重要的

　　A.ESR、ClIP

　　B.抗核抗体谱（ANAS）

　　C.类风湿因子

　　D.C3和CH50

　　E.免疫球蛋白电泳

『正确答案』B

『答案解析』抗核抗体是指一组对细胞核或细胞质内核酸和核蛋白的自身抗体。

是目前最佳的SLE筛选试验，本试验已代替了狼疮细胞检查。

　　四、治疗原则

　　1.一般治疗　活动期病人卧床休息；避免日晒。

　　2.非甾体抗炎药　主要用于发热、关节肌肉疼痛、关节炎等，常用阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等，有肾炎者慎用。

　　3.抗疟药　氯喹口服后主要积聚于皮肤，具有抗光敏和控制SLE皮疹的作用，主治红斑狼疮的皮肤损害。

　　4.肾上腺皮质激素　是目前治疗SLE的主要药物，适用于急性暴发性狼疮、明显的脏器损害、急性溶血性贫血等。

　　5.免疫抑制剂　病情反复、重症病人等宜加用免疫抑制剂。

如：

环磷酰胺、硫唑嘌呤等。

　　6.大剂量静脉输注免疫球蛋白　适用于狼疮危象、激素或免疫治疗无效、合并全身严重感染的病人。

　　7.血浆置换疗法。

　　8.中草药。

　　五、护理措施

　　1.避免诱发因素　避免紫外线照射，忌日光浴；避免刺激性物质接触皮肤，如碱性肥皂、化妆品、油膏、染发烫发剂、头发定型剂等。

　　2.防止疲劳　急性活动期需卧床休息。

　　3.饮食　一般情况给予高蛋白、高营养、富含维生素的饮食，少食多餐，忌食芹菜、无花果、蘑菇、辛辣等刺激的食物。

　　4.皮肤黏膜护理　嘱病人皮肤瘙痒、疼痛时切勿抓挠，必要时予以涂敷止痒剂。

加强口腔护理，有口腔溃疡者局部涂以碘甘油等。

　　5.关节的护理　嘱咐病人切勿热敷红肿疼痛的关节。

关节疼痛剧烈时减少活动。

　　6.严密观察病情　观察有无血栓性血管炎或坏死性血管炎发生；观察尿量的变化，若有肾功能不全，应限制水钠和蛋白质摄入。

　　7.药物不良反应的观察及护理　长期应用糖皮质激素病人：

①于饭后服用药物，遵医嘱同时服用保护胃黏膜的药物（如H2受体拮抗剂）；②用药期间给予低盐、高蛋白、含钾丰富的食物。

长期用药者应补充钙剂及维生素D，防止骨质疏松及股骨头无菌性坏死；③观察血糖、尿糖，及早发现药物性糖尿病；④观察精神情绪变化；⑤预防感染；⑥按时按量服用，嘱病人不要擅自更改剂量及突然停药。

　　以下不符合系统性红斑狼疮的护理要求的是

　　A.床单应清洁干燥

　　B.床上应阳光充足

　　C.病室空气流通

　　D.病室内温度18～20℃

　　E.病室内湿度50%～60%

『正确答案』B

『答案解析』系统性红斑狼疮疾病护理中应注意避免紫外线照射，忌日光浴；避免刺激性物质接触皮肤。

　　对SLE患者的健康教育内容中不妥的是

　　A.常需终身治疗

　　B.定期复查血、尿

　　C.外出时尽量避免日光照射

　　D.少去公共场所，防止感染

　　E.妊娠对病情无影响

『正确答案』E

『答案解析』妊娠时会导致雌激素增加，加重病情的发展。

所以选择E。

　　对系统性红斑狼疮患者做健康指导时，下列不正确的是

　　A.要注意劳逸结合，适当锻炼

　　B.嘱患者遵医嘱服药

　　C.嘱患者避免日晒

　　D.及早发现和治疗感染

　　E.育龄妇女可口服避孕药避孕，防止疾病恶化

『正确答案』E

『答案解析』避孕药中含有雌激素，口服避孕药会导致病情加重。

所以选择E。

　　A3/A4型题

　　女20岁，腕、踝关节疼痛及脱发1年，今晨在海边游泳时发现面部出现紫红斑，遂就医。

查体：

头发稀疏，面颊及颈部均有不规则的圆形红斑，口腔有溃疡。

化验：

血中查出狼疮细胞。

　　1.如果从血中查出抗Sm抗体阳性，应考虑

　　A.急性风湿病

　　B.SLE

　　C.类风湿关节炎

　　D.脂溢性皮炎

　　E.痛风

『正确答案』B

『答案解析』SLE可从外周血找出狼疮细胞。

抗Sm抗体特异性99%，但敏感性低，是诊断SLE的标志性抗体。

　　2.如脱发加重，以下哪项护理不妥

　　A.温水洗发

　　B.每周洗发两次

　　C.边洗边按摩

　　D.梅花针刺头皮

　　E.烫发可使毛发增生

『正确答案』E

『答案解析』应避免刺激性物质接触皮肤，如碱性肥皂、化妆品、油膏、染发烫发剂、头发定型剂等。

　　3.患者返家后健康指导以下哪项不妥

　　A.介绍本病的基础知识

　　B.告知有关药物知识

　　C.病情缓解亦不能怀孕

　　D.避免日晒、过累

　　E.保持乐观情绪

『正确答案』C

『答案解析』SLE病情缓解后可以进行怀孕。

　　4.若面部红斑加重，护士对其进行健康教育时以下内容不妥的是

　　A.多晒日光浴

　　B.外出时手撑遮阳伞

　　C.避免搔抓

　　D.温水洗脸

　　E.禁用化妆品

『正确答案』A

『答案解析』应避免紫外线照射，忌日光浴。

系统性红斑狼疮重点

　　1.SLE：

自身免疫性结缔组织病。

　　2.临床表现

（1）皮肤：

蝶形红斑。

（2）肾脏：

几乎所有病人肾脏受累。

　　3.辅助检查：

抗核抗体是目前最佳的SLE筛选试验。

　　4.肾上腺皮质激素：

是目前治疗SLE的主要药物。

　　5.护理措施

（1）避免诱发因素　避免紫外线照射，忌日光浴；避免刺激性物质接触皮肤；避免食用可诱发或加重本病的药物和食物。

（2）防止疲劳　急性活动期需卧床休息。

　　（3）饮食：

忌食芹菜、无花果、蘑菇、烟熏、辛辣等刺激的食物。

第三节　类风湿关节炎

　　类风湿关节炎是一种慢性全身性自身免疫性疾病，以手足小关节受累为主，并伴有多系统性炎症。

其特征性的症状为慢性、对称性、周围性多个关节炎性病变，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，持续并反复发作。

其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节畸形和功能障碍。

　　类风湿关节炎的基本病理改变为关节滑膜炎、类风湿血管炎、类风湿结节。

　　一、病因

　　病因不明，可能与细菌、支原体、病毒、原虫等的感染、病人的遗传易感性有关。

　　二、临床表现

（一）关节表现

　　1.关节疼痛与关节肿胀　常由滑膜慢性炎症及周围软组织炎症引起。

最早的关节症状常为关节痛，最常出现的部位为掌指关节和近端指关节，腕、膝、足关节也较多见，其次为肘、踝、肩、髋关节。

早期疼痛常为游走性，以后逐渐固定，多呈对称性、多关节性、持续性。

疼痛的关节往往伴有压痛和肿胀。

　　2.晨僵　是类风湿关节炎突出的临床表现，往往持续时间超过1小时，活动后可减轻。

　　3.关节畸形　最常见的关节畸形是近端指间关节梭形肿胀，可形成梭状指。

晚期可引起关节畸形，最常见的是手指关节半脱位引起尺侧偏斜、天鹅颈样畸形等。

（二）关节外表现

　　1.类风湿结节　是本病较特异的皮肤表现，浅表结节多位于关节隆突部及受压部位的皮下，呈对称分布。

　　2.类风湿血管炎　是引起关节外损害的病理基础，其典型的病理改变为坏死性血管炎。

　　3.弗尔他（Felty）综合征　约5%类风湿关节炎病人中出现，表现为脾大及中性白细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。

　　4.其他　本病很少累及肾脏。

　　类风湿关节炎最早出现的关节症状是

　　A.晨僵

　　B.关节疼痛

　　C.骨性强直畸形

　　D.掌指关节偏向尺侧畸形

　　E.关节半脱位

『正确答案』B

『答案解析』类风湿关节炎最早的关节症状常为关节痛，最常出现的部位为掌指关节和近端指关节。

　　类风湿关节炎最常累及的关节为

　　A.肘关节

　　B.四肢小关节

　　C.膝关节

　　D.肩关节

　　E.脊柱小关节

『正确答案』B　或说双手掌指关节近端

『答案解析』最早的关节症状常为关节痛，最常出现的部位为掌指关节和近端指关节，腕、膝、足关节也较多见，其次为肘、踝、肩、髋关节。

　　与类风湿关节炎的临床表现不符的是

　　A.多数患者起病缓慢

　　B.关节畸形多见于较晚期患者

　　C.主要侵犯小关节

　　D.关节痛往往是最早的关节症状

　　E.肾脏损害多见

『正确答案』E

『答案解析』类风湿关节炎很少累及肾脏。

　　三、辅助检查

　　1.血液检查　血沉加快，C反应蛋白增高，70%病人类风湿因子阳性。

　　2.X线检查　以手指和腕关节的X线摄片最有价值。

　　Ⅰ期：

关节肿胀，关节端的骨质稀疏；

　　Ⅱ期：

关节间隙因软骨破坏变得狭窄；

　　Ⅲ期：

关节面骨质呈侵蚀性改变；晚期可有关节半脱位、骨性强直。

　　3.类风湿结节活组织检查　有典型的病理变化，有助于本病的诊断。

　　类风湿关节炎患者出现颈痛、双手感觉异常和力量减弱、腱反射亢进、霍夫曼征阳性，应首选下列哪种检查

　　A.ESR

　　B.CRP

　　C.RF

　　D.摄颈椎正、侧位X线片

　　E.颈椎CT

『正确答案』D

『答案解析』诊断类风湿关节炎X线检查最有价值。

　　四、治疗原则

　　1.非甾体抗炎药　能控制关节肿胀、晨僵和发热等症状，常用的药物有阿司匹林、布洛芬等。

　　2.慢作用抗风湿药　起效时间长，具有控制病情进展和抗炎作用。

多与非甾体抗炎药联合应用，常用药为甲氨蝶呤、雷公藤、青霉胺、硫唑嘌呤、环磷酰胺等。

　　3.肾上腺皮质激素　用于关节症状严重者，抗炎作用强，能快速缓解症状，但停药后易复发，长期应用有不良反应。

　　4.外科手术治疗　对关节畸形失去功能的病人，可做关节置换或滑膜切除手术。

　　类风湿关节炎的治疗目的是

　　A.减轻症状

　　B.控制病情的发展，减少关节的破坏，以达到较长时间的临床缓解

　　C.尽可能保持受累关节的功能

　　D.促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能

　　E.以上都是

『正确答案』E

『答案解析』类风湿关节炎治疗原则为控制炎症，缓解症状，保护关节功能，降低关节畸形率。

　　五、护理措施

　　1.肢体活动与关节功能的维护

（1）发热及关节明显肿痛的急性期病人，应卧床休息，限制受累关节活动。

可使用各种矫形支架和夹板使关节保持功能位，避免垂足、垂腕等关节畸形；

（2）对症状控制后恢复期病人，应鼓励及早进行关节功能锻炼，活动度以病人能承受为限。

对已发生关节畸形的病人，应鼓励病人尽可能发挥健康肢体的功能。

　　2.晨僵的护理　病人晚上睡眠时使用弹力手套保暖；鼓励病人起床时进行温水浴或用热水浸泡僵硬的关节，起床后应活动关节；鼓励病人参加日常活动，应避免长时间不活动。

　　3.用药护理　本病治疗的药物常见的不良反应有胃肠道反应、脱发、肝损害、肾毒性、骨髓抑制等，用药期间，应严密观察，及时处理；严格按医嘱给药，饭后服用，鼓励病人多饮水。

　　类风湿关节炎活动期护理措施错误的是

　　A.保持肢体温暖

　　B.避免肢体受压

　　C.关节肿痛时卧床休息

　　D.促进受累关节活动

　　E.给予舒适卧位

『正确答案』D

『答案解析』发热及关节明显肿痛的急性期病人，应卧床休息，限制受累关节活动。

　　类风湿性关节炎重点

　　1.自身免疫性疾病，以手足小关节受累为主。

　　2.类风湿关节炎的基本病理改变为关节滑膜炎。

　　3.表现

（1）最早的关节症状常为关节痛；

（2）晨僵是类风湿关节炎突出的临床表现；

　　（3）晚期可引起关节畸形。

　　4.X线检查　以手指和腕关节的X线摄片最有价值。

　　5.肢体活动与关节功能的维护　发热及关节明显肿痛的急性期病人，应卧床休息，限制受累关节活动。

　　某患者双手掌指关节肿胀疼痛3年，晨起有黏着感，活动后渐缓，查血类风湿因子（+），诊断为类风湿性关节炎，为预防和延缓关节畸形应注意

　　A.长期卧床休息

　　B.进食高热量、高蛋白饮食

　　C.小夹板固定

　　D.长期服抗生素防感染

　　E.持久进行关节功能锻炼.

『正确答案』E

『答案解析』对症状控制后恢复期病人，应鼓励及早进行关节功能锻炼，活动度以病人能承受为限。

对已发生关节畸形的病人，应鼓励病人尽可能发挥健康肢体的功能。

　　女25岁，诊断为类风湿关节炎1个月，现双侧掌指关节、指间关节肿胀、压痛明显，早晨起床后晨僵明显，乏力、低热，护士对其进行健康教育，不妥的是

　　A.睡眠时避免压迫双手关节、避免受寒

　　B.夜间睡眠时用弹力手套保暖

　　C.起床时用热水浸泡僵硬的关节

　　D.保持双手关节呈功能位

　　E.严格限制双手关节活动，以减轻疼痛.

『正确答案』E

『答案解析』对症状控制后恢复期病人，应鼓励及早进行关节功能锻炼，活动度以病人能承受为限。

对已发生关节畸形的病人，应鼓励病人尽可能发挥健康肢体的功能。

　　B型题

　　A.游走性四肢大关节肿痛，极少出现畸形

　　B.脊柱关节强直性病变，呈弓状畸形

　　C.对称性小关节受累，晚期多有畸形

　　D.大小关节均可受累，很少畸形及关节脱位

　　E.全身关节酸痛伴明显胸骨下端压痛

　　1.风湿性关节炎

『正确答案』A

『答案解析』风湿性关节炎其典型症状为游走性、多发性大关节炎，常见由一个关节转移至另一个关节。

　　2.类风湿性关节炎

『正确答案』C

『答案解析』类风湿性关节炎是一种慢性全身性自身免疫性疾病，以手足小关节受累为主，并伴有多系统性炎症。

其特征性的症状为慢性、对称性、周围性多个关节炎性病变。

　　3.SLE

『正确答案』D

『答案解析』SLE病人常伴有关节痛，多为对称性、游走性，一般不引起关节畸形，最易受累的关节为近端指间关节、腕、膝及踝关节，部分病例可发生无菌性缺血性骨坏死，股骨头最常累及。

　　4.急性白血病

『正确答案』E

『答案解析』骨痛和四肢关节疼痛为白血病细胞浸润常见症状，胸骨下端局部压痛较为常见。