第五章身体评估第节腹部脊柱.ppt

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,第六节腹部评估,咸阳卫生学校陈春娥,肝、脾、胆、膀胱评估方法及临床意义；腹壁静脉曲张评估的方法及临床意义,腹部体表标志；腹膜刺激征、肠鸣音、腹水评估方法及临床意义,腹部分区、腹部血管听诊，常见多发病的病理体征及其临床意义,教学目标,学习内容,一、腹部体表标志及分区

（一）体表标志

（二）腹部分区二、腹部评估方法

（一）腹部视诊1.腹部皮肤与外形2.呼吸运动3.腹壁静脉曲张4.胃型和肠型

（二）腹部触诊1.腹壁的紧张度2.压痛及反跳痛3.脏器触诊（三）腹部叩诊1.腹部叩诊音2.肝区叩诊3.肾区（肋脊角）叩击痛4.膀胱叩诊5.移动性浊音（四）听诊1.肠鸣音2.血管杂音,一、腹部体表标志及分区,

（一）腹部体表标志,腹股沟韧带,

（一）腹部体表标志,肋弓下缘,髂前上棘,剑突,腹中线,脐,腹直肌外缘,耻骨上缘,

（二）腹部分区,1.四区法,1.右上腹部肝（见图一）胆囊幽门十二指肠胰头右肾右肾上腺结肠肝曲2.右下腹部盲肠阑尾升结肠（见图二）右输尿管女性右侧输卵管男性右输精管,1.右上腹部肝（右上图）胆囊幽门十二指肠胰头右肾右肾上腺结肠肝曲2.右下腹部盲肠阑尾升结肠（右下图）右输尿管女性右侧输卵管男性右输精管,3.左上腹部肝左叶、脾胃（见图三）胰体、胰尾、结肠脾曲、左肾、左肾上腺4.左下腹部乙状结肠（见图四）部分降结肠、女左输尿管,3.左上腹部肝左叶、脾胃（右上图）胰体、胰尾、结肠脾曲、左肾、左肾上腺4.左下腹部乙状结肠（右下图）部分降结肠、女左输尿管,2.九区法,2.九区法,1.左上腹部（左季肋部）脾胃结肠脾曲胰尾左肾左肾上腺2.左侧腹部（左腰部）降结肠空肠或回肠左肾3.左下腹部（左髂部）乙状结肠女性左侧卵巢及输卵管男性左侧精索,4.右上腹部（右季肋部）肝右叶胆囊结肠肝曲右肾右肾上腺5.右侧腹部（右腰部）升结肠空肠右肾6.右下腹部（右髂部）盲肠阑尾回肠下端淋巴结女性右侧卵巢及输尿管男性右侧精索,7.上腹部胃肝左叶十二指肠胰头和胰体横结肠腹主动脉大网膜（右上图）8.中腹部（脐部）十二指肠下部（右中图）、空肠及回肠、下垂的胃横结肠腹主动脉、肠系膜大网膜9.下腹部回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫（右下图）,在九区法的基础上，将两侧腹部的三个区改为通过脐水平线，只分成上下两区,3.七区法,二、腹部评估方法,腹部外形,腹壁静脉,脏器叩诊,移动性浊音,叩击痛,肠鸣音,振水音,血管杂音,导入,视诊,触诊,听诊,叩诊,呼吸运动,胃肠型和蠕动波,腹壁紧张度,压痛和反跳痛,脏器触诊,二、腹部评估方法,腹部评估患者的正确体位,

（一）腹部视诊,1.腹部皮肤与外形,正常腹部外形描述：

平坦（见图）、饱满、低平,肝硬化腹水蛙状腹,全腹膨隆与腹纹（白纹）,2.呼吸运动,腹部随呼吸运动而上下起伏称为腹式呼吸。

异常：

腹式腹式呼吸减弱或消失，见于腹膜炎、腹水、急腹症等。

3.腹壁静脉曲张,

（2）下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布和方向为：

脐上向上，脐下向上流，见右图,1）常见疾病

（1）门脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向为：

由脐部向四周流，见左图,下肢水肿、腹腔积液,并发脐疝,腹腔积液,腹壁静脉曲张,4、胃、肠型与蠕动波,正常人一般看不到。

当发生胃幽门梗阻或肠道梗阻时，可见到胃或肠道在腹壁上显现的轮廓，如观察到蠕动现象则称为蠕动波。

（1）腹壁的紧张度增加,全腹紧张度增加板状腹：

胃肠道急性穿孔。

揉面感：

结核性腹膜炎。

局部腹壁紧张度增加右上腹：

胆囊炎。

右下腹：

阑尾炎。

上腹部：

胰腺炎。

（2）腹壁紧张度减弱,1.腹壁的紧张度,

（二）腹部触诊,2、压痛及反跳痛,压痛：

腹腔内炎症、出血、肿瘤、胃肠破裂、肠扭转导等致腹膜受刺激，触压腹壁均可引起疼痛。

反跳痛：

表明腹膜壁层已受炎症累及。

腹膜刺激征：

包括腹肌紧张、压痛、反跳痛。

常见各类腹膜炎。

思考:

什么是腹膜刺激征？

急腹症胰腺炎的疼痛特点,你会做深压痛和反跳痛检查吗？

阑尾炎：

麦克伯尼（McBurney）点有压痛、反跳痛,课堂互动麦克伯尼（McBurney）点在何处？

3.脏器触诊,

（1）肝脏触诊

（2）脾脏触诊（3）胆囊触诊（4）膀胱触诊,3.脏器触诊,3,2,1,方法：

单手触诊法、双手触诊法及钩指触诊法单手触诊法:

见图,

（1）肝脏触诊,2,3,双手触诊法,

（1）肝脏触诊,勾指触诊法:

用于婴幼儿肝脏检查,评估内容:

大小质地表面状态边缘压痛大小右肋缘下1cm，剑突下3cm,

（1）肝脏触诊,质地分为三级-软质软如唇-质韧如鼻-质硬如额边缘及表面：

整齐光滑压痛：

无搏动：

无,临床意义肝脏肿大弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血等。

局限性肿大见于肝脓肿、肝肿瘤等。

肝脏缩小肝硬化、肝坏死。

质地改变肝癌质地坚硬如石，表面凹凸不平。

肝硬化质地较硬。

肝炎质地软。

（1）肝脏触诊,肝癌,仰卧、侧卧均不能触到脾脏。

触及脾肿大者应注意形态，大小，质地、表面情况、压痛、摩擦感、切迹。

（2）脾脏触诊,肿大脾脏的测量方法,脾脏肿大分度及临床意义：

轻度：

肋下3cm，见于慢性肝炎，伤寒等。

中度：

肋下3cm,但在脐水平以上,见于心源性肝肿大，慢性溶血性黄疸、疟疾、血液系统疾病等。

高度：

超过脐水平线或前正中线，见于慢性粒细胞性白血病，晚期血吸虫病。

（3）脾脏触诊,Murphy征的检查方法：

正常人阴性。

胆囊触诊时，用拇指放在胆囊压痛点，向腹部深处和胸腔方向挤压，嘱咐患者做深吸气动作，此时发炎肿大的胆囊下移，碰到钩压的拇指，可引起疼痛，患者为此因剧烈疼痛而致吸气中止，这种胆囊触痛征象，称为Murphy征阳性。

常见于急性胆囊炎、胆石症。

（3）胆囊触诊,1.方法：

膀胱尿液充盈时，常在下腹部耻骨联合上缘能触及。

评估者以右手自脐开始向耻骨联合方向触摸。

2.临床意义：

膀胱触之呈扁圆形或圆形，有囊性感，按压有尿意，排尿或导尿后缩小或消失。

（4）膀胱触诊,（三）腹部叩诊,1.腹部叩诊音,正常人除肝、脾等所在位置外，大部分为鼓音。

2.肝区叩诊,

（1）肝上界：

清音转浊音处，位于右锁骨中线第5肋间隙水平

（2）肝下界：

不易叩准,肝上界叩诊,（3）肝浊音界：

右锁骨中线上垂直测量911cm。

扩大肝癌、肝脓肿、肝炎。

缩小暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化等。

消失急性胃肠穿孔，膈肌与肝之间有气体集聚。

（4）肝区叩击痛：

肝脓肿，肝炎等。

（三）腹部叩诊,见图双侧膈肌下积气征：

肝脏叩诊浊音界消失，呈鼓音，见于急性胃肠穿孔。

3.肾区（肋脊角）叩击痛,叩诊方法如图临床意义：

肋脊角叩痛常见于各种肾脏病变，如肾炎、肾结石、肾结核等。

4.膀胱叩诊,在耻骨联合上方进行叩诊临床意义：

尿液充盈时，耻骨上方呈浊音区，排尿后转为鼓音。

5.移动性浊音,腹水的叩诊方法示意,叩诊方法如图。

在仰卧和左、右侧卧位叩诊腹部。

出现了随体位改变，浊音区发生改变的征象称之。

移动性浊音阳性提示腹腔游离腹水1000ml。

五十年代摄于安徽某地患血吸虫病肝硬化腹水的患者,5.移动性浊音,卵巢囊肿（左图）与腹水（右图）叩诊鉴别,5.移动性浊音,肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之而流动,产生一种断断续续的咕噜声（气过水声）。

肠鸣音正常：

45次/分。

（1）肠鸣音增强：

10次/分，见于急性胃肠炎。

（2）肠鸣音亢进：

10次/分高亢或金属音见于机械性肠梗阻。

（3）肠鸣音减弱：

少于正常或数分钟才听到一次，见于低钾，老年性便秘。

（4）肠鸣音消失：

3-5分钟未听到一次，见于急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻。

1.肠鸣音,（四）听诊,

（1）动脉性杂音（喷射性杂音）。

腹中部腹主动脉瘤，腹主动脉狭窄。

左右上腹肾动脉狭窄。

静脉性杂音（嗡鸣音）脐周或上腹部位。

多见于门脉高压有严重腹壁静脉曲张形成时。

2.血管杂音,（四）听诊,1.什么叫板状腹？

揉面感？

2.请在模拟人身上演示腹部正确的触诊方法？

3.急性肝炎触诊时有什么特点？

4.指出3种腹部常见疾病的压痛区（点）。

课堂互动-复习思考题,1.腹部触及反跳痛提示溃疡病腹内肿瘤胃肠道收缩炎症侵及腹膜胃肠道炎症2.关于振水音，错误的是患者需仰卧位检查手指快而连续冲击上腹部正常人不出现空腹时出现提示胃潴留多见于幽门梗阻,课堂互动-单项选择题,3.女，38岁。

因急性上腹痛7小时入院。

查体:

脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处有压痛。

首先考虑A、胆石症B、急性阑尾炎C、右侧卵巢囊肿D、十二指肠溃疡穿孔E.右侧输尿管结石4.男，48岁。

因发现原因不明腹部包块1个月就诊。

查体:

肝下界在右肋缘下5cm，剑突下7cm，硬如前额，表面高低不平。

首先考虑A、肝硬化B.肝瘀血C、急性肝炎D.肝脓肿E.原发性肝癌,课堂互动-单项选择题,5.关于肠鸣音不正确的是正常45次分10次分，为增多510分钟听不到肠鸣音为消失急性肠炎可见肠鸣音消失肠梗阻时肠鸣音可亢进6触诊肝脏结果如下，判断错误的是A剑下3厘米，质软：

正常B右肋下0.5厘米，质如唇：

正常C右肋下1.5厘米，质硬如额：

急性肝炎D质韧，如鼻尖：

慢性肝炎E质硬，边缘锐利：

肝硬化,课堂互动-单项选择题,7.腹部叩及移动性浊音，提示腹水量达到多少毫升1003005007001000及以上8.肝浊音界消失，见于肺气肿右气胸肝脓肿重症肝炎胃肠穿孔,课堂互动-单项选择题,谢谢！

第七节脊柱、四肢评估,第五章身体评估,四川省成都卫生学校崔燕,脊柱、四肢异常的体征与临床意义,脊柱、四肢的评估方法与内容,教学目标,动作规范，关爱患者，能与患者建立良好关系,一、脊柱二、四肢,学习内容,一、脊柱,

（一）脊柱弯曲度

（二）脊柱活动度（三）脊柱压痛和叩击痛,1.脊柱生理性弯曲正常脊柱背面观直立位时无侧弯，侧面观有4个生理弯曲：

颈椎段稍前凸，胸椎段稍后凸，腰椎段明显前凸骶椎则明显后凸，呈“S”形。

（一）脊柱弯曲度,1）脊柱过度后弯：

又称驼背，多发生于胸段脊柱，常见于：

佝偻病；胸椎结核；类风湿性脊柱炎；老年性退行性变；脊椎骨折2）脊柱过度前弯,

（1）病理性变形,

（2）脊柱侧弯,姿势性侧凸,器质性侧凸,姿势性侧凸见于:

儿童坐姿不良椎间盘脱出症脊髓灰质后遗症器质性侧凸见于:

特发性脊柱侧凸胸膜病变肩部畸形,

（二）脊柱活动度,1.正常活动度正常人脊柱有一定活动度，但各部活动范围明显不同。

颈段、腰段活动范围最大，胸段活动度较小；骶段几乎不活动。

2.脊柱活动受限脊柱各段活动度受限，常见于:

相应脊柱节段肌肉、韧带劳损脊椎增生性关节炎结核或肿瘤所致脊椎骨质破坏脊椎外伤所致骨折或关节脱位,（三）脊柱压痛和叩击痛,检查方法：

直接叩击法；间接叩诊法正常人无压痛和叩击痛明显压痛见于脊椎结核、骨折或椎问盘脱出症。

脊柱两旁肌肉压痛见于急性腰肌劳损。

二、四肢,四肢病变主要表现为疼痛、畸形、活动障碍或异常。

主要运用视诊和触诊评估。

正常人四肢与关节左右对称，形态正常，活动不受限。

如：

肩关节等。

肩关节,关节活动,后伸外展上举内收旋转,肘关节,关节活动,屈肘伸肘肘内翻肘外翻,腕关节,关节活动,背伸掌屈桡偏尺偏,一般检查,视诊触诊,肌力,颜色、肌肉萎缩、肿胀、步态,皮温、动脉博动,0：

无肌肉收缩1：

有肌肉收缩，无关节活动2：

肢体活动不能对抗重力3：

肢体活动能对抗重力4：

能对抗重力和轻微阻力5：

正常,1.匙状甲：

又称反甲,见于缺铁性贫血。

2.杵状指（趾）：

最常见于慢性肺部疾病（支气管扩张、肺脓肿、肺癌等）心脏疾病:

先心病、肺心病营养障碍性疾病等。

3.肢端肥大4.指关节变形：

梭形关节；爪形手。

（一）形态异常,杵状指,匙状甲,

（一）形态异常,梭形关节,

（一）形态异常,5）膝关节变形：

表现为膝关节明显肿胀，伴红、肿、热、痛及运动障碍，浮髌现象。

6）膝内、外翻7）足内、外翻8）肌肉萎缩9）下肢静脉曲张,膝关节肿胀,病例：

患者关节红肿、胀痛一年伴关节活动障碍。

膝关节前后位照片分别显示红圈范围内膝关节及附近组织肿胀变型。

浮髌试验,膝内翻（左）外翻膝（右）,足内翻,

（二）运动功能障碍,嘱被检查者作主动或被动运动，观察各关节的活动幅度。

当各关节不能达到各自的活动幅度，即为关节活动受限，见于骨折、关节脱位、肌腱或软组织损伤。

各检查关节包括：

肩关节、肘关节、腕关节、指关节、髋关节、膝关节、踝关节及趾关节。

1.哪一种疾病可出现梭形指肺癌慢性肺源性心脏病发绀型先天性心脏病类风湿性关节炎慢性肺脓肿2.杵状指最常见的疾病是.支气管哮喘.支气管扩张.慢性支气管炎.肺气肿.急性心肌梗死,3.匙状指多见于.先天性心脏病B.支气管扩张C.肝硬化D.缺铁性贫血E.肺脓肿4.杵状指产生的原因是指端关节炎甲周炎慢性缺氧或中毒指端水肿以上都不是,课堂互动-单项选择题,谢谢！

第八节神经系统评估,成都卫生学校崔燕,生理反射异常、病理反射和脑膜刺激征阳性的表现及临床意义,神经系统生理反射、病理反射、脑膜刺激征评估方法,教学目标,动作规范，关爱患者，能与患者建立良好关系,一、神经反射检查,

（一）浅反射检查

（二）深反射检查（三）病理反射检查（四）脑膜刺激征,

（一）浅反射检查,刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。

1）角膜反射2）腹壁反射（上、中、下）3）提睾反射,1.角膜反射,方法：

检查时嘱评估对象向内上方注视，用细棉签毛由轻触其角膜外缘。

正常:

可见眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。

刺激一侧角膜，对侧出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。

临床意义：

直接与间接角膜反射消失见于患侧三叉神经病变（传入障碍）。

直接反射消失，间接反射存在见于患侧面神经瘫（传出障碍）。

角膜反射完全消失见于深昏迷病人。

2、腹壁反射,检查时嘱评估对象仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。

正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。

临床意义：

上部反射消失见于胸髓78节病损；中部反射消失见于胸髓910节病损；下部反射消失见于胸髓1112节病损；双侧上、中、下三部反射均消失见于昏迷或急腹症患者；一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束损伤；肥胖者、老年人及经产妇由于腹壁过于松驰，也会出现腹壁反射的减弱或消失。

3、提睾反射,1.方法：

用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤。

正常：

可出现同侧睾丸上提现象。

2.临床意义双侧反射消失见于腰髓12节病损。

一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。

（二）深反射检查,刺激骨膜、肌腱引起的反射，是通过深部感觉器完成的故称深反射,检查注意事项,检查前应使评估对象保持肌肉放松，肢体自然放置。

敲击力量要适中，腱反射的强度和敲击的力量有关。

紧张时可影响腱反射检查结果。

可嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。

纪录时注意双侧对比。

（二）深反射检查,叩诊锤的使用方法,1.肱二头肌反射以左手托扶评估对象屈曲的肘部，并将自己的拇指置于肱二头肌肌腱上，叩诊锤叩击拇指。

正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。

反射中枢在颈髓56节。

2.肱三头肌反射左手托扶评估对象肘部，嘱其肘部屈曲，叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱。

正常反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。

反射中枢在颈髓78节。

（二）深反射检查,肱二头肌反射,肱三头肌反射,坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。

卧位时用左手在窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，用叩锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。

正常反应为小腿伸展。

患者精神过于紧张，反射可引不出。

反射中枢在腰髓24节。

3、膝反射,膝反射,4、跟腱反射嘱评估对象仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，用左手托其足掌，使足呈过伸位，叩诊锤叩击跟腱。

正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲，如卧位不能测出时，可嘱其跪于椅面上，双足自然下垂，然后轻叩跟腱，反应同前。

反射中枢在骶髓12节。

跟腱反射,临床意义,深反射减弱或消失多为器质性病变,见于末梢神经炎、神经根炎、周期性麻痹、重症肌无力、下运动神经元瘫痪等；深昏迷、脑或脊髓急性损伤休克期；深反射亢进：

上运动神经元瘫痪的重要体征，见于脑外伤、脑中风、脑肿瘤等中枢神经系统疾病。

（三）病理反射检查,病理反射锥体束受损时因失去对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。

成人出现上述反射时则为病理反射。

一岁半内的婴儿锥体束尚未发育完善，可出现上述反射。

检查内容包括：

1）巴宾斯基征（Babinski）2）奥本海姆征（Oppenheim）3）戈登征（Gordon）4）查多克（Chaddock）,（三）病理反射检查,1.Babinski征即巴宾斯基征用棉签杆从外踝沿足底外缘，由后向前划至大脚趾趾跖关节处，阳性表现为拇指缓缓背伸,其它四趾呈扇形展开，见于锥体束损害。

2.Oppenheim征用拇指及示指沿评估对象的胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现及意义同巴宾斯基征。

3.Gordon征用拇指和其它四指分置于腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压，阳性表现及意义同巴宾斯基征。

4.Chaddock征用棉签杆从外踝下方沿足背外缘，由后向前划至大脚趾趾跖关节处，阳性表现及临床意义同巴宾斯基征。

（三）病理反射检查,1.Babinski征：

巴宾斯基征A.阴性B.阳性C.阳性,3.Gordon征：

阴性（左）、阳性（右）,（三）病理反射检查,巴宾斯基征检查阴性,奥本海姆征阴性,奥本海姆征阳性,（三）病理反射检查,上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别,（四）脑膜刺激征,为脑膜受激惹的表现，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。

包括：

1）颈强直2）布鲁津基征（Brudzinski）3）凯尔尼格征（Kernig）,1.颈项强直,嘱评估对象仰卧，以手托扶其枕部，作被动屈颈动作检测颈肌定抵抗力变化。

颈强直：

表现为被动屈颈时评估对象述疼痛，并有抵抗力增强。

2.布鲁津基征（Brudzinski）征,嘱评估对象仰卧，下肢自然伸直，一手托其枕部，一手置于其胸前，然后使头部前屈，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。

3.凯尔尼格征（Kerning）征,嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达成135以上。

阳性表现为：

在135以内伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。

A3型题病例：

患者，男，72岁，2天前受凉后突然头痛伴呕吐，随即晕倒.并逐渐昏迷，既往有高血压病病史。

急诊头颅CT示左侧脑出血。

1.除哪项体征外均是脑出血的典型体征.凯尔尼格征阳性.奥本海姆征阳性C.肌腱反射消失.腹壁反射消失.巴宾斯基征阳性2.不属于锥体束损害表现的是布鲁津基征阳性巴宾斯基征阳性肱二头肌反射亢进腹壁反射消失膝腱反射亢进,课堂互动-单项选择题,3.属于脑膜刺激征的是角膜反射肱二头肌反射膝腱反射巴宾斯基征凯尔尼格征4.巴宾斯基征检查方法是用竹签由足底外侧从后向前划拇指食指在胫骨前滑压前屈头颈部挤捏腓肠肌屈髋伸膝,课堂互动-单项选择题,5.不属于深反射的是肱三头肌反射膝反射提睾反射跟腱反射肱二头肌反射6.，下列哪种情况脑膜刺激征出现最早脑膜炎脑出血脑炎脑血栓形成脑肿瘤,课堂互动-单项选择题,感谢您的关注！

谢谢！