机械通气的临床监测.ppt

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机械通气的临床监测,监测的目的,评估机械通气治疗的效果识别和解除警报，保证安全帮助调整治疗方案,监测的方式或途径,通过呼吸机的监测窗通过报警信息通气血气分析,血气分析的监测,了解酸碱情况了解氧合了解通气功能,血气报告上的数值指标,pHNa+PaCO2K+PaO2ClSaO2HCO3-BE,掌握危急值,PH值7.2O7.55PaCO220mmHgPaO240mmHgHCO3-10mmol/L钾2.6mmol/L6.5mmol/L钠120mmol/L160mmol/L,根据氧合、CO2调节呼吸机,O2和CO2变化选择和调节,PaCO2VT,f,通气量PaCO2VT,f,通气量PaO2FiO2,PEEPPaO2FiO2,PEEP，吸气时间PaCO2PaO2PEEP,f,吸气时间,酸碱平衡失调,单纯酸碱平衡失调混合型酸碱平衡失调三重酸碱平衡失调酸碱失衡代偿公式：

AG=Na+-（HCO3+Cl）=124mmol/L,压力的监测,吸气峰压平台压或吸气末静态压平均气道压,吸气峰压,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP，正常值916cmH2OPIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤,平台压,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成平台压，正常值513cmH2O平台与与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pplat越高平台压能反映最大肺泡压，应尽量使Pplat小于30cmH2O，以减少气压伤,平均气道压,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：

E有关吸气吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高应尽量使平均压低于25cmH2O,气道阻力Raw,气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流量的比值机械通气时的Raw患者Raw呼吸机管路阻力气管导管阻力呼吸机直接监测或（PIP平台压）/气流流量，正常值23cmH2OL1s1Raw：

气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸,顺应性（C）,单位压力改变下肺容积的变化，CV/P静态和动态之分（Cst和Cdyn）Cst：

在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映肺组织的弹力，CstVT/平台压Cdyn：

在呼吸周期中气流未阻断时所测得的，CdynVT/PIPARDS或肺水肿时CT1030ml/cmH2O可指导PEEP的设定,基本力学图形,图形解析,A至B点反映吸气开始时所克服的系统内所有阻力B至C点（气道峰压=PIP）是气体流量打开肺泡时的压力,在C点时呼吸机完成输送的潮气量C至D点的压差由气管插管的内径所决定,内径越小压差越大D至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30cmH2OE点是呼气开始,呼气结束气道压力回复到基线压力的水平,波形的监测,压力-时间波形流速-时间波形容积-时间波形呼吸环,报警监测,报警设置每分通气量报警上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右气道压力报警上限为气道峰压之上510cm水柱左右，一般设定为40cm水柱呼吸频率的上下界：

控制通气时为设定值的上下5bpm,出现报警怎么办,很快找出原因短时内未能查出原因纠正原因断开呼吸机继续通气简易呼吸器手工通气确定报警原因,呼吸机常见报警的原因及处理,气源报警气道压力报警病人窒息报警每分钟通气量报警湿化器,气源报警怎么办,氧气管、压缩空气管接口气源压力压缩空气机中心供气压力空氧混合器,低压报警怎么办,原因处理方法气管插管与呼吸机脱离重新连接好气管插管呼吸机管路漏气、Y形重新连接固定管小孔帽脱落、湿化器积水瓶、接头气道漏气充盈气囊气囊漏气、气囊破裂更换气管插管,高压报警怎么办,气道问题气道内分泌物潴留，长时间未吸痰气管套管的位置改变气管痉挛呼吸机问题气路进水湿化罐水过高呼气活瓣堵塞或闭合雾化吸入引起过滤器药物积聚管道打折,病人窒息报警怎么办,在辅助方式机械通气时病人无力触发潮气量过低呼吸频率过慢呼吸管道漏气或连接处脱开,每分通气量报警怎么办,高限报警低限报警下调TV检查气囊、管道是否漏气下调呼吸频率上调TV抑制自主呼吸上调呼吸频率调整呼吸机模式调整呼吸机模式,SpO2减低分析,SpO2减低有无干扰因素血气分析PO2,SaO2减低PO2,SaO2正常与SpO2吻合心肺疾病引起的低周围循环差高铁血红蛋白血症氧血症硫化血红蛋白血症严重贫血,脱机与拔管,临床常发生过早脱机或延迟脱机，增加再插管率或感染率可接受的再插管率应该在5-15%之间再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加6-12倍而不必要延长机械通气可增加患者感染和其他并发症的风险,脱机预测指标,导致机械通气的病因好转或去除氧合情况（PaO2/FiO2）200mmHg呼吸浅快指数f/vt100足够的精神活动GCS13稳定的代谢状态,脱机的方式,三分钟自主呼吸试验SBT:

三分钟T-管试验CPAP5cmH2O/psv试验三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受可以确定脱机成功，准备拔除气管插管,拔管前的评估,气道开放程度的评价气囊漏气试验：

机械通气时，把气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度气道保护能力的评价对病人的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率（吸痰频率2小时/次或更长）,激素的应用,可在拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣至少在6小时前应用类固醇至少提前6小时，分次多量,脱机失败者,脱机失败后，至少24小时后再尝试脱机SBT停止后，机械通气应选择恒定的支持水平，保证病人呼吸肌充分休息，可以大大缩短训练的时间，资源的消耗显著降低所以在SBT失败后的24小时，应该让肌肉休息、舒适（包括使用镇静剂）和避免并发症，而不是积极的降低通气支持的水平,掌握机械通气的唯一捷径-勤学苦练,