成人呼吸窘迫综合征.docx

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成人呼吸窘迫综合征

著名的呼吸系统急症——急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾病袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤的严重阶段或类型。

其临床特征包括呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，X线呈现弥漫性肺泡浸润。

北京天坛医院呼吸内科郭伟

诊断

一、临床表现

1．有引起ARDS的病因如外伤、休克、重度感染、大量输血、急性胰腺炎、大手术后特别是进行过体外循环时。

2．表现为急性进行性呼吸困难和严重低氧血症，用一般氧疗方法很难纠正。

二、辅助检查

1．血常规：

白细胞计数和分类。

2．X线胸片检查，必要时作胸部CT检查。

3．血气检查是必须项目，要进行动态随访。

4．有条件者可作心导管检查测定肺毛细血管嵌顿压（PCWP）。

三、ARDS诊断标准：

1．急性起病。

2．胸部X线片示双肺浸润阴影。

3．氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg（不计PEEP水平）。

4．PCWP<18mmHg，或无左心功能不全的表现。

治疗*

一、积极治疗基础疾病，去除ARDS的诱因：

如脓毒症、细菌性肺炎应及时应用有效抗菌药物，创伤、骨折等应及时处理，休克应迅速纠正。

二、有效的氧疗和呼吸支持：

（一）氧疗：

可采取面罩持续气道正压（CPAP）吸氧，要积极清除呼吸道分泌物，保持呼吸道湿化。

但如果患者出现神志障碍或不能配合，应行气管插管借助机械通气吸入氧气。

（二）机械通气：

1．   加用低水平的PEEP（8～12cmH2O），保持肺泡始终开放和一定的功能残气量，避免肺泡在潮式呼吸时反复关闭和开放引起的牵拉损伤。

可参照血流动力学指标或压力-容积曲线调节PEEP水平，无此条件时，可参考气道峰压和平台压进行调节。

2．   使用小潮气量通气（5～7ml/kg），允许PaCO2逐渐有限度的升高，即所谓的容许性高碳酸血症（PHC），而不追求血气正常的通气指标。

3．   实施长吸气策略，可以将吸气时间或吸气平台时间延长，也可以增加吸呼时比直至反比通气（吸呼时比<1：

2）。

4．   使用压力限制型通气模式，如压力控制通气（PCV），压力支持通气（PSV），压力调节容量控制（PRVCV），容量支持（VSV），气道压力释放（APRV），双水平气道正压（BiPAP），比例辅助通气（PAV）等。

三、适当补液：

一方面要维持适当有效循环血量以保证肺和心、脑、肾等重要脏器的血流灌注，另一方面，要避免过多液体增加经肺毛细血管膜外渗而加重肺水肿。

在保证血容量、稳定血压的前提下，要求出入液量轻度负平衡（-500~-1000ml/d），为促进水肿液的消退可使用速尿，每日40～60mg。

疾病早期应严格限制胶体液量的补充。

四、肾上腺皮质激素：

ARDS处理中是否应用激素至今仍无一致意见，目前主张在疾病后期，为防止肺纤维化可使用激素治疗。

五、营养支持：

可采用鼻饲和静脉补充营养的方法，成人一般每日需要量20～30Kcal/kg，蛋白1.5~3g/kg，脂肪占总热量的20％～30％。

六、肺表面活性物质替代疗法和一氧化氮吸入。

已显示有较好的疗效，仍在研究中，未广泛使用。

七、合并症的治疗：

应及时发现并给予相应治疗。

注：

*有条件者，应在重症监护治疗病房中进行监护及治疗。

重症急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征的诊治

全网发布：

2011-08-0723:

57发表者：

施红旗（访问人次：

670）

重症急性胰腺炎（SAP）病程中易并发成人急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS），是急性肺损伤（acutelunginjury,ALI）的严重阶段或类型，最易发于急性反应期、胰腺坏死继发感染以及手术治疗后，主要由于肺毛细血管通透性增加，肺间质水肿，肺表面活性物质减少，肺泡易于萎缩；血液高凝状态导致肺微血管栓塞等一系列病变所致。

磷脂酶A2和促炎细胞因子的过度释放可能是引起这一系列肺部损伤的主要原因。

ARDS是重型急性胰腺炎的一个常见的严重的并发症。

据统计，急性重型胰腺炎有进行性呼吸困难者占14.2～33%，首次发病者更为多见。

在出现呼吸困难的病人中，病死率高达30～40%。

其临床特征是呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，X线呈现弥漫性肺泡浸润。

温州医学院附属第一医院肝胆胰外科施红旗

本征与婴儿呼吸窘迫综合征颇为相似，但其病因和发病机制不尽相同，为示区别，1972年Ashbauth提出成人呼吸窘迫综合征（adultrespiratorydistresssyndrome）的命名。

现在注意到本征亦可发生于儿童，故欧美学者讨论达成共识，以急性（acute）代替成人（adult），称为急性呼吸窘迫综合征，缩写仍是ARDS。

1发病机制

急性胰腺炎所致的ARDS，原因甚多，尚无定论。

SAP时大量胰酶入血引起广泛血管机能损伤，紊乱体液大量进入第三间隙发生低血容量性休克和肺灌注不足，胰酶激活凝血、纤溶、补体和激肽等多个系统引起肺微血栓形成和栓塞，组织胺和5-羟色胺等血管活性物质逆向地加重胰腺的损伤，两者互为因果形成恶性循环并累及其它脏器，最终导致多脏器衰竭的严重结局。

1．1胰酶的作用

SAP并发ARDS是在胰酶的作用下多因素参与而引起肺循环障碍的结果。

糖类酶对组织似乎无害，而蛋白类和脂肪类酶则是致病的重要因素。

胰蛋白酶包括胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、弹力蛋白酶原、胶原蛋白酶等。

其中胰蛋酶原和弹力蛋白酶原的作用最为重要。

活化的胰蛋白酶（Trypsin）几乎可以激活所有的胰酶，也可激活因子Ⅶ，继而激活凝血、纤溶、补体等多个酶系统。

人体胰蛋白酶（Try）可分为Try-Ⅰ和Try-Ⅱ两种。

Try-Ⅰ是一种阳离子蛋白质，Try-Ⅱ是一种阴离子蛋白质。

正常人血中Try约300～460ng/dl，当急性胰腺炎时可高于10倍以上。

弹力蛋白酶在肺出血和肺水肿中起主要作用，同时也引起血管壁破坏，同时它还可水解弹力纤维，并作用于其他多种蛋白质底物，如血红蛋白、酪蛋白、纤维蛋白、白蛋白等。

脂肪酶类包括脂肪酶、共脂酶、胆固醇脂酶、磷脂酶A原。

前三者主要是通过水解相应的底物，产生游离脂肪酸（FFA），FFA既可引起组织损伤，又是细胞毒性产物，可使细胞变性、坏死、溶解，对肺有明显的损伤。

磷脂酶A（PLA）分解卵磷脂也能产生FFA和溶血卵磷脂。

PLA可被Try激活，PLA可分为PLA1和PLA2两种，后者稳定，一般所产的PLA是指PLA2。

PLA的作用：

水解卵磷脂，产生FFA和溶血卵磷脂；水解肺表面活性物质，引起肺不张；水解细胞膜上的磷脂，影响细胞膜通透性；水解线粒体膜上含磷脂的酶，从而影响细胞的氧化磷酸化过程；降低肺细胞溶酶体的稳定性，使其释放，从而破坏组织，使肺灌注异常。

在急性胰腺炎时，多数情况下是心输出量高，外周血管阻力降低，呈高动力循环状态，这可能与肺动-静脉分流明显增加有关。

一部分肺组织灌注不足，另一部分肺组织灌注过度现象，它可能是胰源性肺损伤的另一特点。

1．2凝血系统的作用

急性胰腺炎时释放Try入血，活化的Try能激活血中多个酶系统，改变血的粘滞度，肺灌注不足，肺机能降低，表面活性物质合成减少，代谢产物在局部堆积，肺血管受损则通透性高。

由于急性胰腺炎时严重的脱水导致血液高凝状态，同时血管内膜常有内膜炎，集聚的血小板、白细胞、红细胞将微血管栓塞，可引起肺血栓形成和栓塞，在栓塞的基础上释放组织胺、5-羟色胺等血管活性物质，引起肺血管收缩，血管内膜损伤、通透性增加，肺水肿形成。

1．3补体系统的作用

补体是血中一组免疫球蛋白分子，一旦被激活，即形成链锁反应而产生许多具有活性的碎片和复合物分子，导致多方面的损伤效应。

如C3a、C5a、C567可使血管旁肥大细胞释放组织胺，使血管机能紊乱和内膜损伤。

补体（C3）被Try激活，C3亦可通过激活因子Ⅶ间接被激活。

补体的损伤既是全身性的，肺部损伤当然亦不例外。

1．4其它

（1）氧自由基：

近年来氧自由基在胰腺炎时所致的肺损害，亦引起许多人的重视。

如O2-、H2O2、OH-，它们均为过氧化，分解磷脂后释放的物质，引起血管机能紊乱、内膜紊乱、通透性增加，还可使支气管平滑肌收缩、粘膜水肿等。

（2）递质：

有的病人由于急剧腹痛，通过神经反射，加之儿茶酚胺、组织胺等物质的作用，使肺的小动脉痉挛。

组织胺除使小动脉收缩外，亦可引起小静脉收缩。

（3）SIRS：

SAP常伴有全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）（SIRS诊断标准：

体温>38℃或<36℃；心率>100次/min；呼吸>22次/min；或PaCo2<4.3kPa；WBC计数>12.0×109/L或<4.0×109/L或未成熟中性粒细胞>0.10）。

SIRS严重程度与肺损伤和ARDS的发病密切相关，ARDS是SAP引起的过度全身炎症反应综合征在肺部的表现。

故应把符合SIRS标准二项以上的SAP病人看成是高危病人，警惕ARDS发生。

（4）其它：

如急性胰腺炎时腹胀、膈肌抬高、胸膜渗出等，均可影响呼吸。

少数病人因急性胰腺炎时纤维蛋白增多，积聚于肺内严重影响了气体的交换。

2临床表现

本征早期数小时内，病人可无呼吸系统症状。

随后呼吸频率加快，气促逐渐加重，肺部体征无异常发现，或可听到吸气时细小湿啰音。

X线胸片显示清晰肺野，或仅有肺纹理增多模糊，提示血管周围液体聚集。

动脉血气分析示PaO2和PaCO2偏低。

随着病情进展，病人呼吸窘迫，感胸部紧束，吸气费力、紫绀，常伴有烦躁、焦虑不安，两肺广泛间质浸润，可伴奇静脉扩张，胸膜反应或有少量积液。

由于明显低氧血症引起过度通气，PaCO2降低，出现呼吸性碱中毒。

呼吸窘迫不能用通常的氧疗使之改善。

如上述病情继续恶化，呼吸窘迫和紫绀继续加重，胸片示肺部浸润阴影大片融合，乃至发展成“白肺”。

呼吸肌疲劳导致通气不足，CO2潴留，产生混和性酸中毒。

后期发展至心力衰竭和周围循环衰竭。

部分病人出现多器官功能衰竭。

ALI的诊断标准：

①有诱发ARDS的原发病因；②急性起病；③氧合指数（动脉血氧分压/吸入氧浓度，PaO2/FiO2）≤40kPa（300mmHg）；④肺部X线片显示有双肺弥漫性浸润；⑤肺毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg或无心源性肺水肿的临床证据。

ARDS的诊断标准：

在上述ALI的诊断标准上，再加氧合指数（PaO2/FiO2）≤26.7kPa（200mmHg）。

3治疗

SAP并发ARDS治疗的关键在于积极治疗胰腺炎，制止炎症反应进一步对肺的损伤，但更为紧迫的是要及时纠正病人的严重缺氧状态，赢得治疗胰腺炎的宝贵时间。

在呼吸支持治疗中，要防止挤压伤，呼吸道继发感染和氧中毒等并发症的发生。

3．1积极治疗胰腺炎

ARDS是重症急性胰腺炎最严重的并发症之一，也是致死的主要原因，若能早期诊断、早期处理，大部分还是可以挽救的。

但在处理ARDS的同时，还要积极治疗SAP，若胰腺炎继续恶化，不作针对性处理，ARDS也将无法改善。

3．2呼吸支持治疗

ARDS病人纠正缺氧刻不容缓，可采用经面罩持续气道正压（CPAP）吸氧，但大多需要藉助机械通气吸入氧气。

一般认为FiO2＞0.6，PaO2仍＜8kPa（60mmHg），SaO2＜90%时，应采用呼气终末正压通气（positiveend-expiratorypressure,PEEP）为主的综合治疗。

1969年Ashbaugh首先报道使用PEEP治疗5例ARDS病人，3例存活。

现已将PEEP作为抢救ARDS的重要措施。

PEEP改善ARDS的呼吸功能，主要通过其呼气末正压使萎陷的支气管和闭合的肺泡张开，提高功能残气（FRC）。

随着萎陷的肺泡复张，肺内静动血分流降低，通气/血流比例和弥散功能亦得到改善，提高肺顺应性，降低呼吸功。

PaO2和SaO2随PEEP的增加不断提高，在心排出量不受影响下，则全身氧运输量增加。

最佳PEEP应是SaO2达90%以上，而FiO2降到安全限度的PEEP水平〔一般为1.47kPa（15cmH2O）〕。

PEEP宜从低水平0.3～0.5kPa（3～5cmH2O）开始，最高不超过2.0kPa，逐渐增加至最适PEEP，如PEEP＞1.47kPa（15cmH2O）、SaO2＜90%时，可能短期内（不超过6h为宜）增加FiO2，使SaO2达90%以上。

推荐使用的方法有辅助控制通气或间歇指令通气加适度PEEP；低潮气量通气加适度PEEP；改良体外膜氧合器（ECMO）等。

当病情稳定后，逐步降低FiO2至50%以下，然后再降PEEP至≤0.49kPa（5cmH2O），以巩固疗效。

当PaO2达到10.7kPa（80mmHg）、SaO2≥90%、FiO2≤0.4且稳定12小时以上者，可逐步降低PEEP至停用。

机械气本身最常见和致命性的并发症为气压伤。

由于ARDS广泛炎症、充血水肿、肺泡萎陷，机械通气往往需要较高吸气峰压，加上高水平PEEP，将会使病变较轻、顺应性较高的肺单位过度膨胀，肺泡破裂。

据报告当PEEP＞2.45kPa（25cmH2O），并发气胸和纵隔气肿的发生率达14%，病死率几乎为100%。

现在一些学者主张低潮气量、低通气量，甚至允许有一定通气不足和轻度的二氧化碳潴留，使吸气峰压（PIP）＜3.92kPa（40cmH2O）＜1.47kPa（15cmH2O）。

3．3维持适宜的血容量

SAP为严重的“腹膜后烧伤”，伴有严重的低血容量，甚至发生低血容量休克，必须补充血容量，但对于ARDS急性期病人在保证血容量、稳定血压前提下，应控制液体量，保持较低的血管内容量，要求出入液量轻度负平衡（-500～-1000ml/d）。

在血液动力学稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿。

补液量应使PCWP维持在1.87～2.13kPa（14～16cmH2O）之间。

输血切忌过量，滴速不宜过快，最好输入新鲜血。

库存1周以上血液含微型颗粒，可引起微栓塞，损害肺毛细血管内皮细胞，必须加用微过滤器。

在内皮细胞通透性增加时，胶体可渗至间质内，加重肺水肿，故在ARDS的早期不宜给胶体液。

但若有血清蛋白浓度低则当别论。

3．4肾上腺皮质激素的应用

糖皮质激素有保护毛细血管内皮细胞、防止白细胞、血小板聚集和粘附管壁形成微血栓，稳定溶酶体膜，降低补体活性，抑制细胞膜上磷脂代谢，减少花生四烯酸的合成，阻止前列腺素及血栓素A2的生成，保护肺Ⅱ型细胞分泌表面活性物质，具抗炎和促使肺间质液吸收，缓解支气管痉挛，抑制后期肺纤维化作用。

目前认为对非感染性引起的ARDS，早期可以应用激素。

地塞米松60～80mg/d，或氢化考的松1000～2000mg/d，连用2天，有效者继续使用1～2天停药。

但不主张常规应用皮质激素以防治ARDS，伴有脓毒症或严重呼吸道感染忌用激素。

3．5营养支持与纠正代谢紊乱

ARDS病人处于高代谢状态，应及时补补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质。

应尽早给予强有力的营养支持，鼻饲或静脉补给，保持总热量摄取83.7～167.4kJ（20～40kCal/kg）。

同时要注意纠正酸碱代谢紊乱和电解质代谢失调。

3．6体位疗法

改变病人的体位，尤其是采取俯卧位，目前已被众多的学者认为是治疗ARDS行之有效的方法。

有报导从仰卧位转为俯卧位后，在数分钟内就可出现肺部实变阴影的改变以及氧合指标的改善。

体位改变的作用机制并不仅仅是实变区域的位移，而可能是因为俯卧位时胸腔内压力梯度的改变导致了肺功能残气量的增加、膈肌局部运动改善、血流重新分布和气道分泌物能得到更好的引流等原因。

虽然，危重病人采取俯卧位需要一定的条件和措施，但采取俯卧位确可改善肺通气/灌流比值，降低肺内分流。

3．7其他治疗

（1）肺表面活性物质替代疗法 目前国内外有自然提取和人工制剂的表面活性物质，治疗婴儿呼吸窘迫综合征有较好效果，外源性表面活性物质在ARDS仅暂时使PaO2升高。

（2）一氧化氮（NO） NO是血管内皮细胞产生的舒张因子，具有广泛生理学活性，参与许多疾病的病理生理过程。

一般认为NO进入通气较好的肺组织，扩张该区肺血管，使通气与血流比例低的血流向扩张的血管，改善通气与血流之比，降低肺内分流，以降低吸氧浓度。

另外NO能降低肺动脉压和肺血管阻力，而不影响体循环血管扩张和心输出量。

有学者报导，将吸入NO与静脉应用阿米脱林甲酰酸（almitrinebismyslate）联合应用，对改善气体交换和降低平均肺动脉压升高有协同作用。

后者能使通气不良的肺区血管收缩，血流向通气较好的肺区；并能刺激周围化学感受器，增强呼吸驱动，增加通气；其可能产生的肺动脉压升高可被NO所抵消。

目前NO应用于临床尚待深入研究，并有许多具体操作问题需要解决。

（3）氧自由基清除剂、抗氧化剂 过氧化物岐化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT），可防止O2和H2O2氧化作用所引起的急性肺损伤；尿酸可抑制O2、OH的产生和PMNs呼吸暴发；维生素E具有一定抗氧化剂效能。

（4）脂氧化酶和环氧化酶抑制剂 如布洛芬等可使血栓素A2和前列腺素减少，抑制补体与PMNs结合，防止PMNs在肺内聚集。

（5）免疫治疗 通过中和致病因子，对抗炎性介质和抑制效应细胞来治疗ARDS。

目前研究较多的有抗内毒素抗体，抗TNF、IL-1、IL-6、IL-8，以及抗细胞黏附分子的抗体或药物。