机械通气及临床应用.ppt

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机械通气基础与临床,呼吸系统解剖,1.气道：

上呼吸道、下呼吸道2.肺与肺泡3.呼吸肌：

常规呼吸肌、辅助呼吸肌呼吸肌机械效率低（5%-10%）长期高耗氧量，可产生疲劳。

机械通气时，既要避免加重呼吸肌功耗，同时要防止废用性萎缩，导致脱机困难。

潮气量（TidalVolume,VT）平静呼吸时吸入或呼出的气量功能残气量（FunctionalResidualcapacity，FRC）平静呼吸时每次呼气末肺内残留气量肺活量（Vitalcapacity,VC）最大吸气后能呼出的最大气量InspiratoryReserveVolume补吸气量ExpiratoryReserveVolume补呼气量ResidualCapacity残气量InspiratoryCapacity深吸气量TotalCapacity总肺容量,肺的容量,无效腔（死腔）通气,-终末细支气管以上的气道仅起到气体传输作用而不参与气体交换，解剖死腔（120150ml）。

肺泡内气体因通气、血流不均等原因不参加气体交换称为肺泡死腔。

解剖死腔+肺泡死腔=生理死腔。

机械通气还包括呼吸机管道死腔。

每分肺泡通气量=（潮气量死腔）,肺泡通气血流比（Va/Qc）,V/Q=0.8,正常肺泡中静脉血可充分进行气体交换。

V/Q0.8,通气量大于血流量，死腔通气。

V/Q0.8,血流量大于通气量，右-左分流。

V/Q比值失调，主要表现缺氧。

顺应性弹性,顺应性（Compliance,C）：

单位压力改变时容积的变化，单位L/cmH2O。

受气管、支气管阻力；肺组织弹性；胸廓弹性阻力影响。

有价值的脱机指标，正常值60-100ml/cmH2O。

静态顺应性Cst=Vt/（Pplat-PEEP）动态顺应性Cdyn=Vt/（PIP-PEEP）,肺阻塞性与限制性通气障碍,阻塞性障碍气道口径变化引起通气阻力增高病症：

支气管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病COPD患者多采用慢而深的呼吸,限制性障碍肺容积减小,顺应性下降,呼吸肌病变病症：

肺纤维化，急性呼吸窘迫综合症ARDS患者多采用浅而快的呼吸,混合型障碍如肺气肿晚期,监测呼吸功WOB有重要意义：

正常人WOB呼吸功为0.30.6J/L,占全身氧耗的1%2%，在气道阻力增加，顺应性降低时，呼吸功可增加50倍，重度ARDS病人呼吸氧耗可占总氧耗的50%。

WOB1.25J/L,导致呼吸肌严重疲劳,呼吸功WOB,脱机失效的原因之一是呼吸需求与呼吸肌能力间失衡,肌肉的疲劳.无力及高通气需求导致浅快呼吸.浅快呼吸指数（RSB）=呼吸频率/潮气量（f/VT）用作脱机的指标.RSB是一简单有效的脱机指标.RSB105脱机失效的可能性较高RSB100则成功的可能性较大,RSB浅快呼吸指数：

最大吸气压和呼气压：

最大吸气压（PIP）是反映全部吸气肌强度的指标，正常值为-50-100cmH2O，当最大吸气负压20cmH2O时，为机械通气指征，当最大吸气负压30cmH2O为脱机指征。

最大呼气压（MEP）是反映呼气肌强度的指标，正常值为5080cmH2O，若此值正常，说明病人有较好的咳嗽和排痰能力。

气道闭合压力:

是呼吸驱动的指标。

通常记录开始吸气经过0.1秒时的口腔压力与PEEP的差值。

只有在压力触发时的病人自主吸气才有效。

此值大于6cmH2O预计脱机失败，小于4cmH2O预计脱机成功。

P0.1（cmH2O）,气道压：

受潮气量、吸气流速、气道阻力和胸肺顺应性等影响。

吸气峰压（peakinspiratorypressue,PIP）：

为整个呼吸周期的最高气道压力，代表肺泡充气压，手按吸气末屏气（inspiratoryhold）可测得，正常值916mmH2O，若PIP3540mmH2O，容易引起气压伤。

吸气平台压（PausePressure）：

是吸气后屏气时的压力，代表肺泡扩张的压力，与平均气道压直接相关，比气道峰压更能反映气压伤的危险性。

正常值为913mmH2O，若高于35mmH2O，易发生气压伤。

平均气道压（menuairwaypressure）：

指连续几个呼吸周期中气道内压的平均值，正常值为515mmH2O，间接反映氧合情况。

平均气道压越高，对循环系统的干预越明显。

当呼吸器官不能维持正常的气体交换而发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌工作，此过程称为机械通气。

根据实施机械通气时是否经人工气道（气管插管或气管切开）将其分为有创通气与无创通气。

根据所用通气机的类型不同，机械通气可分为正压通气，负压通气和高频通气。

机械通气的分类,维持适当的通气量；改善气体交换功能；减少呼吸肌作功；维持胸壁的稳定性；预防和治疗肺不张；为肌松剂或镇静剂的使用提供呼吸保障；实施肺内雾化吸入治疗等。

机械通气的目的主要为：

通气模式与功能,各种通气模式与功能的定义及其特点通气模式和功能是两个不完全相同的概念。

模式是一种独立的通气方式，借此可完成呼吸动作。

如CV、SIMV。

功能则是指呼吸机辅带的某些特殊功能，而不是一种独立的通气模式，依靠这些功能，可以更好地改善病人某种类型的功能不全。

如PEEP.但有时通气模式，既可以单独使用，也可以作为功能与其它通气模式合用，如PSV。

正压通气分为定容型和定压型两大基本类型定容通气（VolumeVentilation）潮气量恒定吸气压力变量吸气流速恒定吸气时间是由设定的流速和潮气量决定的,定压通气（PressureVentilation）潮气量变量吸气压力恒定吸气流速变量吸气时间是由临床医师设定,定容与定压机械通气,定容压力波形,定压压力波形,定容流速波形,定压流速波形,控制通气-（controlledventilation,CV）CMV/IPPV呼吸机完全代替病人的自主呼吸，由呼吸机提供全部的呼吸功。

控制通气的特点,由呼吸机触发通气,完全替代自主呼吸。

VCV:

预定潮气量（TV），呼吸频率（RR），吸气流速，流速波形吸呼时比（I:

E）PCV预定吸气压力,吸气时间，呼吸频率（RR）。

患者的呼吸用力应是有效抑制的。

CV主要适用于:

严重呼吸抑制或并有呼吸暂停，如全身麻醉、中枢性呼吸衰竭，神经肌肉疾患等；呼吸肌极度疲劳或衰竭的情况下；为心肺功能储备差的病人提供最大呼吸支持，以减少呼吸功耗，减低氧耗；实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气等；进行呼吸力学监测时，如呼吸阻力、顺应性、内源性PEEP、呼吸功、呼气末CO2浓度等。

采用CV模式缺点：

若有自主呼吸，可发生人机对抗：

如参数调节不当可发生通气过度或不足。

应用CV时间过长，不利于呼吸肌锻炼，可致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。

辅助通气-assistedventilation,AV,依靠病人的自主呼吸来触发，呼吸机按预设的参数提供患者呼吸,关键：

预设Vt（P）及trigger要适当,辅助通气的特点,AV靠患者吸气用力触发（流量触发或压力触发），只要患者触发成功，呼吸机即给予预设条件的通气支持。

定容型AV:

预设TV、RR、吸气流速、流速波型、触发敏感度定压型AV:

预设吸气压力、RR、Ti、触发敏感度若自主呼吸频率过快可致通气过度，若自主呼吸不稳定，AV提供的通气支持也不稳定，故不能用于自主呼吸停止或中枢驱动不稳定者。

靠患者吸气用力触发，故有利于人机同步；有利于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩；可减少镇静剂和肌松剂的使用；减轻机械通气对血流动力学的不利影响；有利于撤机过程。

AV的主要优点有：

辅助/控制通气-A/C,辅助控制通气的特点,辅助控制通气将AV与CV有机结合，患者吸气用力触发呼吸机后即得到预设条件的通气支持，而CV的预设为备用频率，由此可保证自主呼吸不稳定患者的通气需要。

ACV的最低通气频率即为通气机预设的频率。