机械通气如何规范撤机.ppt

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神经系统因素呼吸系统因素代谢因素心血管因素心理因素,神经系统因素:

位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以是结构上的（如脑干中风或中枢性窒息）,也可以是代谢方面的（如电解质紊乱或镇静麻醉状态）代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常,呼吸系统因素：

呼吸肌方面包括废用性肌萎缩严重的神经性肌病神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等药物导致的肌病等,呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变，如：

严重感染时通气需求增加肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加,代谢因素：

营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷，故适当的营养支持能够增加撤机成功率电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，有研究表明，正常血磷水平可增加跨膈压,心血管因素:

对心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭，其可能的机制包括:

自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导致回心血量增加胸腔负压增加左心室后负荷,心理因素:

恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素,呼吸机撤离推荐意见10,对机械通气大于24h不能撤机的患者,应尽快寻找原因。

（B级）,撤机筛查试验,导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括4项内容：

导致机械通气的病因好转或被祛除氧合指标血流动力学稳定有自主呼吸的能力,导致机械通气的病因好转或被祛除氧合指标:

PaO2FiO2150300mmHg;PEEP58cmH2O；FiO20.40；pH7.25；对于COPD患者：

pH7.30,FiO250mmHg,血流动力学稳定无心肌缺血动态变化临床上无明显低血压不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺510gkg-1min-1）有自主呼吸的能力,临床医师的经验影响撤机的过程及结果临床常发生过早撤机或延迟撤机，增加再插管率再插管使患者的VAP增加8倍，死亡风险增加612倍,不必要地延长机械通气时间增加患者感染和出现其他并发症的风险不同类型ICU患者中再插管率的变化范围是4%23%，在精神和NS疾病患者中可高达33%,呼吸机撤离推荐意见11,实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试验。

（A级）,自主呼吸试验（SBT）,符合筛查标准的患者并不一定能够成功撤机需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，目前较准确的预测撤机方法是3minSBT,包括3minT管试验CPAP5cmH2OPSV试验,实施3minSBT期间，医师应在床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止SBT，转为机械通气：

浅快呼吸指数（RVR）8次/min或35次/min；,心率4ml/kg；SaO20.90,3min自主呼吸通过后，继续自主呼吸30120min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功，准备拔除气管插管通过SBT30120min的患者至少有77%可以成功撤机,导致SBT失败的原因有多种，但应注意气管插管引起的不适或CPAP伺服阀不敏感触发不良这些医源性因素,常用的耐受SBT标准,呼吸机撤离推荐意见12,通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT。

（A级）,气道评估,拔管失败的原因与撤机失败的原因不同撤机失败常指不能中断呼吸机支持拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰。

气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关,气道通畅程度的评价:

机械通气时，将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏,可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验）出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和（或）肾上腺素也可用无创通气和（或）氦氧混合气治疗,而不需重新插管,如果漏气量较低，也可在拔管前24h使用类固醇和（或）肾上腺素预防拔管后喘鸣应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致，而非上气道水肿狭窄当漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好,气道保护能力的评价:

患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率（吸痰频率应2h/次或更长）,在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有较好的咳嗽能力时预示可以拔管,呼吸机撤离推荐意见13,对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力。

（B级）,寻找SBT失败的原因,SBT失败后应立即寻找原因，常见原因有：

镇痛、镇静剂使用不足血容量不足支气管痉挛心肌缺血,当SBT失败的原因纠正后,每日可进行1次SBT,没有必要1d内多次反复的进行SBT呼吸系统异常很少在数小时内恢复,因此,1d内频繁的SBT对患者没有帮助。

研究表明,SBT的失败原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不可能迅速恢复,SBT失败后，机械通气应选择恒定的支持水平保证患者的呼吸肌得到充分休息，可以大大缩短训练的时间NPPV可以避免气管插管，也可帮助有创通气的撤离,呼吸机撤离推荐意见14,若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因。

（A级）,术后机械通气患者的撤机,术后患者24h内不能脱机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题适当的镇静、镇痛治疗有可能缩短机械通气的时间手术后患者的呼吸驱动力不够时,可应用A/CV模式对那些短时间内恢复自主呼吸的患者，可降低通气支持水平，尽快撤机,呼吸机撤离推荐意见15,术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案。

（A级）,长期机械通气（PMV）的撤机,除非有明确的不可逆疾病证据，撤机失败3个月者即为PMVPMV患者很少采用每日SBT，常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。

通常大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到SBT步骤,撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边，给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳,呼吸机撤离推荐意见16,PMV患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。

（B级）,Thanks!