如何进行门诊全科带教——全科医师规范化培训师资培训课程.pptx

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如何进行全科医学门诊临床带教,梅州市人民医院,全科医学的定义,全科医学的定义：

是在整合生物医学、行为科学和社会科学的最新研究成果以及通科医疗的成功经验的基础上产生的一门具有独特的价值观和方法论的、综合性的临床医学学科。

全科医学是一个广度上的医学专科，它是一门以家庭为保健单位的医学学科。

重视“家庭”这一要素是其鲜明的专业特征。

全科医学的核心内容是：

以家庭为单位的初级保健服务，是一门注重艺术胜于技术的医学学科。

是一门专门研究病人、理解病人、服务于病人、着重于满足病人需要的学科。

因而被认为是最具人性化的医学学科。

（二）全科医生（GeneralPractitioners）,1、全科医生的定义

（1）定义：

是接受过全科医学专门训练的新型医生，他们必须树立整体医学观和以病人为中心的服务观念，掌握系统整体性的方法，能熟练运用全科医学的基本原则，并在实践中整合内外妇儿等各临床专科的知识和技术以及行为科学、社会科学等方面的最新研究成果，着重于解决社区常见的健康问题，主动为社区全体居民提供以个人为中心、家庭为单位、社区为范围、预防为导向的连续、综合、协调、个体及人性化的医疗保健服务。

（2）性质：

是一名现代的临床医生；是高素质的医生：

即具备有以下条件：

高尚的职业道德，有耐心、同情心与责任心，较高的技术水平，视野开阔，立志献身于医学事业，热爱本职工作；是一种新型的医生：

病人、健康人，家庭、社区；诊治、预防、保健，健康促进等。

是一种独特的专科医生：

基层医疗、初级保健、社区服务是功能完整的医生。

全科医生的作用,在医疗保健系统中的作用：

保持平衡与完整性的作用对医疗保健系统作出全面的评价对社会需求变化作出迅速反应的作用维护整个系统和病人的最佳利益有效利用卫生资源的作用是建立健康保险制度的基础,全科医学在社区卫生服务工作中的作用,1、有利于改善社区的环境卫生服务2、更好的开展人群的疾病防治：

尤其是对地方病、传染病、慢性病等3、积极开展人群健康教育健康促进4、指导人群的自我保健组织和活动5、加强特殊人群的保健6、积极指导社区康复7、加强社区护理8、参于学校卫生工作的开展9、加强职业卫生工作管理与诊治10、做好社区精神卫生服务的管理与防治,临床医学,是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，提高临床治疗水平，促进人体健康的学科临床”即“亲临病床”之意，它根据病人的临床表现，从整体出发结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程，进而确定诊断，通过预防和治疗以最大程度上减弱疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力是直接面对疾病、病人，对病人直接实施治疗的学科,门诊教学,是指在门诊临床带教老师组织下，以学生为主的师生互动的以真实病例为教授内容并行归纳总结的临床教学活动。

是医学知识传授和病人处理（转诊或检查治疗）的一种重要的方法。

门诊全科医学带教,內容方法实践,全科门诊带教内容,态度（Attitude）以病人为中心的照顾专业素养技能（Skills）建立良好医患关系假设推理辨症论治方法知识（Knowledge）专业知识，全科理念,全科医生的态度,以病人为中心就诊原因、想法、担忧、期望（R.I.C.E.问诊）R（Reason）-原因：

病人今天为何来？

I（Ideas）-想法：

病人认为自己出了什么问题？

C（Concerns）-关注：

病人担忧什么？

E（Expectations）-期望：

病人希望医生可以帮他做些什么？

疾病对生活、工作的影响个体化的治疗,专业素养,全科医生必须具备的能力：

专业能力：

医学知识（无明确的学科界限）；人文知识（无极限）；临床技能；临床思维；急救（急救知识和手段）；管理患者病历；其它各种记录；遵守相应的法律，法规横向能力：

沟通、决策、统筹、自我学习与提高、教学、科研、团队协作和组织管理与其它医疗、保险等机构和其它有关人员的沟通与协作值得信赖有高尚医学道德伦理操守有强的责任心，认识自己的不足,全科医学临床技能,1、建立良好医患关系有效的人际沟通技巧建立互信友善而专业2、假设-推理-辨症论治建立假设诊断选择性问取病史和查体经济有效地使用检查适当的诊治,全科门诊带教方法,全科门诊临床带教方法1、学习理论2、注重实践3、建立在现有的知识上通过联想吸取经验反复练习“在这里最重的使命不是教，而是鼓励学员去学。

”,全科门诊临床带教方略,以临床问题为导向（PBL）清淅的学习指引和目标了解学员所识、所想、所需运用不同的方法:

示范、训练、实践经验、反思适时反馈,清淅学习指引和目标,期望学员学习什么（病史，体查，诊疗计划，完成整个问诊）学习模式和过程学员有多少时间完成任务如何简洁汇报3分钟：

病史和体查报告1分钟：

病人问题的摘要2分钟：

治疗计划总结,了解学员所识、所思、所需,你觉得最可能诊断是什么？

你为什么这样想（诊断依据）？

还有什么其他可能性?

（鉴别诊断）我们还需要做什么检查？

你对这疾病还知道些什么？

这个患者为什么得这种病？

你作何解释.？

你会怎么照顾和治疗这个病人？

采用不同的方法,示范看我如何做，你看到了什么？

训练具体技能（Coaching）尝试询问患者的疑虑向患者讲解您的诊断让学员累积实践经验独自问诊反思成功在哪里，有哪些困难?

每次有何改进？

给学员建设性反馈,哪方面做得好，有效果关于不足地方的建设性反馈下次尝试.开拓学员的思维联想一个概念如何具体应用在患者身上从一个患者身上领悟一个广泛概念（特殊性-普遍性）应用循证医学（医学研究是否证明治疗有效?

）,以病人为中心接诊技巧,启动接诊

（一）初步建立友善互信的关系问候患者，并获知患者的姓名。

自我介绍和说明自身工作职责。

显示出接诊的热情和对患者的尊重：

注意患者的身体是否舒适。

（二）查明患者的就诊原因1.使用开放式的提问方式：

识别患者要解决的问题，例如，“阿叔，你哪里不舒服呀？

”,以病人为中心接诊技巧,认真倾听患者叙述问题，让患者畅所欲言；不要打断患者或诱导患者做出相应的回应。

筛检：

检查并请患者确认就诊问题的清单-例如“您现在主要的问题是头痛和疲倦。

那您是否还有其他不舒服的地方吗？

”4.商议诊疗过程：

让患者充分的参与到您到诊疗过程，商量对问题处理的方案。

以病人为中心接诊技巧,采集信息

（一）病人问题的发现与探究患者的叙述：

鼓励患者用自己的话告诉你此次就诊原因，有多长时间，到目前情况怎样（了解患者就诊的原因）。

认真倾听：

允许患者完整阐述，不要打断，在回答问题的时候，或是当停顿的时候，要留给患者时间来思考。

推动患者回答问题：

例如使用鼓励、静候、重复、意译、解释等语言和非语言的方法，推动患者积极回答问题。

以病人为中心接诊技巧,澄清：

挑出含糊不清或需要进一步解释的语句让患者予以澄清，例如“你能解释一下你感觉头很重的意思吗？

”小结：

分段小结，以核实自己是否准确理解了患者的意思。

请患者纠正其解说或提供进一步的信息。

语言：

使用简明易懂的问题与评论，避免使用专业术语。

以病人为中心接诊技巧,

（二）了解患者的想法理念和关注点：

就每个问题确定并认可患者的想法（信念原由）和关注点（忧虑）。

影响：

确定每个健康问题如何影响患者的生活期望：

确定患者的就医目的，想解决怎样的问题。

感受和想法：

鼓励患者表达感受和想法。

线索：

利用患者口头和非语言的提示线索（身体语言、言语、面部表情、掩饰动作）了解患者的想法;适时检核并予以认可。

以病人为中心接诊技巧,（三）应诊架构调控措施小结：

在一系列具体询问后做一小结，确认所需要了解的内容，然后再进入下一段的应诊过程。

示意“路标”：

在从一部分转入另一部分话题时要使用过渡语句。

序化：

按逻辑顺序进行结构式的问诊时间控制：

注意控制时间进度，与病人交流过程不要偏离主题。

以病人为中心接诊技巧,建立关系

（一）发展友善互信的关系非言语举止：

表现出适当的非语言举止，例如眼神接触、姿态和体位、面部表情、语音的使用。

使用笔记：

如果使用笔记本或使用电脑记录，不能干扰谈话或破坏融洽的气氛接受：

认可患者的意见和感受；接受合理、合法的观点，不作评判。

移情并支持患者：

表示关切、理解、相助的意愿；认可患者对抗疾病的努力和适当的自我照顾。

敏感的问题：

机敏地处理令人尴尬、不安的话题和身体上的疼痛，包括体格检查遇到的有关问题。

以病人为中心接诊技巧,

（二）患者参与共同思考：

鼓励患者参与其自身问题的解决，与其共同思考、交流对有关问题的认识。

提供合理的解释：

理性地解释看似不合理的问题或体格检查的结果。

检查：

在进行体格检查期间，解释其操作过程，在征得患者同意后进行,以病人为中心接诊技巧,解释和计划提供全面和适当的信息；评估每个患者的信息需求；既不限制也不过多提供信息。

分段和考量：

医疗信息要分段解释以便吸收，再考量病人当时的反应来更改解释的方法，以保证病人能明白信息的内容。

评估患者的起点：

在给患者提供信息之前，先知道他到底对这个问题已经了解到什么程度了。

询问患者：

还需要哪些有帮助的信息，例如病原学方面的，预后方面的。

在适当的时候给予解释：

避免过早地给予有关建议、信息或进行安慰,以病人为中心接诊技巧,

（二）帮助患者准确记忆和理解目标：

使信息更容易让患者记忆和理解。

组织说明：

分成若干部分，按一定的逻辑顺序进行说明。

使用清晰的分类方法或标识：

例如：

“我想谈一谈三件重要的事情，第一。

现在，我们可以转移到“。

使用重复和总结：

用以强化信息。

语言：

使用简洁、易于理解的表述，避免用术语，否则对术语给予解释。

利用视觉方式传递信息：

图表、模型、书面资料和指示标志。

检查患者对信息的理解程度：

例如：

通过询问患者，让他们用自己的话复述一遍，必要时加以纠正。

以病人为中心接诊技巧,（三）取得共识：

结合患者的看法目标：

提供解释和计划，并从患者的角度看问题；发现患者的想法和感受，以此来提供信息；鼓励相互之间的交流，而不是单向地传输信息。

针对患者的病情进行解释：

需先引出患者的想法、考虑和期望。

提供机会并鼓励患者参与：

发问，对不明白或表示怀疑的地方可以提出来，加以解释。

明确患者的信仰、反应和感受：

再次给出信息，使用术语；在必要时给予认可及处理,以病人为中心接诊技巧,（四）临床计划：

共同决策目标：

让患者了解临床决策过程并参与其中；要达到怎样的水平，促使患者充分认同其诊疗计划、临床决策。

分享自己的想法：

观念、思维步骤。

患者参与：

利用建议而不是指令使患者参与其中。

鼓励患者参与：

得知他们的想法、观念、建议和偏好。

协商：

商定一个双方均可接受的临床诊疗计划。

提供选择：

鼓励患者作出选择和决定。

与患者核实：

是否接受该计划，关注的问题是否得到解决。

以病人为中心接诊技巧,该如,结束应诊总结：

简要小结本部分内容并阐明诊疗计划。

达成协议：

医生和患者共同商定下一步诊疗计划。

安全问题：

讨论可能的意外后果，如果计划没有得到实现何应对，何时及如何寻求帮助。

以临床问题为导向（PBL）,教学法的实施：

采用个人实践集体讨论模式。

具体方案：

教师首先向学生讲述全科临床实习重点，由学生自行温习理论知识，鼓励学生以查阅文献及小组讨论模式自行解决问题。

临床实践中，教师先挑选一名患有某种疾病或未分化病的患者，由教学小组中的一名学生主问病史及查体，其他学生可以进行相应的补充及纠正，要求学生根据问诊和查体的结果书写一份病历。

教师在此过程中可对学生的问诊方法及查体的手法等进行必要的引导及规范，并对学生的病历加以修改及总结。

以临床问题为导向（PBL）,此后教师根据患者的情况提出相关问题。

课后学生针对上述问题，通过教科书、图书馆、网络教学资料和互联网等多途径多方式进行自学，收集和整理相关资料，提倡学生之间随时展开不拘形式的沟通、交流和讨论。

-天后组织学生进行集体讨论。

讨论会上每位学生均可以就教师提出的问题发表自己的观点，质疑对方的意见，或就一些新问题及疾病的发展前沿加以探讨，最后由教师对知识加以归纳总结。

全科门诊临床带教敬告,别羞辱学员别沉闷无趣别只让学员坐在一旁别试图教太多别不停说话别批评其他医生/专科别要求所有学员都喜欢全科医学别抱怨全科医学或基层医疗条件,谢谢！

谢谢！