特种设备作业人员.docx
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特种设备作业人员
特种设备作业人员
考试申请表
申请人：
身份证号：
用人单位：
申请作业种类：
申请作业项目和代号：
申请类别：
□取证□增项
年月日
泰安市质量技术监督局印制
一、基本信息
申请人姓名
性别
身份证号
照片粘贴
并压照片
盖单位公章
文化程度
毕业院校
及所学专业
联系
电话
通信地址
邮政
编码
用人单位
组织机构代码
单位地址
单位联系人及
联系电话
申请
作业种类
申请作业项目
（代号）
是否委托考试机构申请办理领证手续：
□是□否
工作
简历
安全
教育
培训
和
实习
情况
相关
材料
□身份证复印件，1份（原件交验）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
□学历证明（毕业证复印件，1份，原件交验）
□安全教育和培训证明（1份，需要时；原件交验）
□实习证明（1份）
□县级以上医疗机构体检表（原件）
□其他
声明：
本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。
本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：
年月日
附件1：
学历证明复印件
注：
学历证明复印件即毕业证书复印件。
附件2：
贴
照
片
处
贴身份证正面
贴身份证反面
附件3：
泰安市特种设备作业人员体检表
姓名
性别
身份证号
照片
粘贴
压照片盖体检单位
公章
出生日期
家庭住址
联系电话
作业种类
作业项目和类别
本工种工龄
工作单位
邮政编码
既
往
病
史
高血压□心脏病□癫痫□
精神病□突发性晕厥□
近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□：
本人签字
以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的 内划“√”
身高：
心律：
血压：
视力
左眼
裸视：
听力
左耳：
矫正：
右耳：
右眼
裸视：
色变
单色识别：
矫正：
彩色图案
及编码：
四肢及躯干
运动：
畸形：
内
科
家族病史：
传染病接触史：
心：
肺：
肾脏：
肝脏：
脾脏：
其它（神经系统）：
血常规
心肺透视
心电图检查
（附报告单）
（附报告单）
其
他
体
检
结
论
负责医师签字：
体检单位（盖章）
年月日
附：
特种设备作业人员体检参照标准（可不打印）
特种设备作业人员作业种类与项目
序
号
种类
作业项目
项目代号
健康要求
1
锅炉作业
一级锅炉司炉
G1
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
二级锅炉司炉
G2
三级锅炉司炉
G3
一级锅炉水质处理
G4
二级锅炉水质处理
G5
锅炉能效作业
G6
2
压力容器作业
固定式压力容器操作
R1
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
移动式压力容器充装
R2
氧舱维护保养
R3
3
气瓶作业
永久气体气瓶充装
P1
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
液化气体气瓶充装
P2
溶解乙炔气瓶充装
P3
液化石油气瓶充装
P4
车用气瓶充装
P5
4
压力管道作业
压力管道巡检维护
D1
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
带压封堵
D2
带压密封
D3
5
电梯作业
电梯机械安装维修
T1
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
电梯电气安装维修
T2
电梯司机
T3
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
6
起重机械作业
起重机械机械安装维修
Q1
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍电工作业的疾病及生理缺陷。
起重机械电气安装维修
Q2
起重机械指挥
Q3
身体健康，双目裸眼视力均不低于0.7，无色盲、听觉障碍、癫痫、高血压、心脏病、眩晕、突发性昏厥等妨碍起重作业的其它疾病及生理缺陷。
桥门式起重机司机
Q4
塔式起重机司机
Q5
门座式起重机司机
Q6
缆索式起重机司机
Q7
流动式起重机司机
Q8
升降机司机
Q9
机械式停车设备司机
Q10
7
客运索道作业
客运索道安装
S1
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
客运索道维修
S2
客运索道司机
S3
客运索道编索
S4
8
大型游乐设施作业
大型游乐设施安装
Y1
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
大型游乐设施维修
Y2
大型游乐设施操作
Y3
身体健康，左右耳距音叉0．50米能辨清声音方向；双目裸眼视力均不低于0.7，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
水上游乐设施操作与维修
Y4
9
场（厂）内专用机动车辆作业
车辆维修
N1
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
叉车司机
N2
身体健康，身高1．50米以上（驾驶大型车辆的，1．60米以上）；双目视力均0．7以上（包括矫正视力）；无色盲、色弱；左右耳距音叉0．50米能辨清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。
内燃观光车司机
N4
蓄电池观光车司机
N5
10
安全附件维修作业
安全阀校验
F2
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
安全阀维修
（注）
11
特种设备焊接作业
金属焊接操作
身体健康，双目裸眼视力均在0．4以上且矫正视力在1.0以上，无高血压、心脏病、癫痫、眩晕症等妨碍本作业的其它疾病及生理缺陷。
非金属焊接操作
注：
1、特种设备焊接作业（金属焊接操作和非金属焊接操作）人员代号按照《特种设备焊接操作人员考核细则》的规定执行。
2、表中A1、A2、A6、A7、G6、R3、D2、D3、S1、S2、S3、S4、Y1、F1、F2项目和金属焊接操作项目中的长输管道、非金属焊接操作项目的考试机构由总局指定，其它项目的考试机构由省局指定。
3、以上标准根据《特种作业人员安全技术培训考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
4、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
附件4：
安全教育和培训证明
系职工，该同志按规定参加我单位组织的特种设备法律法规知识以及相关设备的专业知识和操作技能等安全和教育培训活动，安全和教育培训课时符合考核大纲规定要求，具备该工种考试申报条件。
附：
安全教育和培训情况：
事宜
时间
内容
学时
考核结果
安全教育和
培训情况
特此证明
（加盖公章）
年月日
承诺：
本人及单位承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及出具单位承担。
注：
根据考核大纲规定，申请场（厂）内专用机动车辆作业人员、起重机械作业人员证书的需要满足下列要求：
1.申请场（厂）内专用机动车维修人员证书的，应当在已经持有相应项目的《特种设备作业人员证》2年以上（含2年）的维修人员指导下，进行3个月以上（含3个月）的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上（含64学时）培训并取得证明；
2.申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的叉车司机，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上（含2年）的叉车司机指导下，进行1个月以上（含1个月）的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上（含64学时）培训并取得证明；
3.申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的内燃观光车司机、蓄电池观光车司机，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上（含2年）的相应司机指导下，进行3个月以上（含3个月）的驾驶技能学习并经其签字确认；或者持有车型为B1以上（含B1）的《中华人民共和国机动车驾驶证》；或者经过专业培训机构64学时以上（含64学时）培训并取得证明。
4.申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的起重机械作业人员，应在已经持有项目的《特种设备作业人员证》2年以上（含2年）的相应作业人员指导下，进行3个月以上（含3个月）的操作技能学习并经签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上（含64学时）培训并取得证明。
附件5（限作业人员）：
实习证明
是我单位在职职工，在持证老师的带领下，经过月（年）的实际操作学习，符合大纲要求且与考核项目一致，具备该工种的取证考试申请条件。
特此证明
（加盖公章）
年月日
持证教师操作证号：
持证教师签字：
承诺：
本人及单位承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及出具单位承担。
附件6（限管理人员）：
实习证明
是我单位在职职工，经我单位核实，该员工已具有年工作的经历，符合大纲要求且与考核项目一致，具备该工种的取证考试申请条件。
特此证明
（加盖公章）
年月日
承诺：
本人及单位承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及出具单位承担。
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