五莲特校重度残疾学生送教上门服务档案.docx
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五莲特校重度残疾学生送教上门服务档案
五莲特校重度残疾学生
送教上门服务档案
学生姓名:
障碍类别:
所在班级:
建档时间:
五莲特校送教上门重度残疾学生基本情况调查表
学生基本信息
姓名
性别
民族
照片
身份证号码
出生年月
家庭住址
出生时
父母年龄
父亲
母亲
母亲怀孕第几胎
障碍类别
及等级
是否办理残疾证
伴随障碍
(或病症)
□自闭症□唐氏综合症□多动症□癫痫□脑瘫
□狂躁等精神疾病□其它()(本项可多选)
障碍发生原因
□先天发育不良□产程意外导致,说明()
□突发意外事件,说明()
在家养护时间
□一年□三年□五年□十年及以上
接受教育状况
□没有□有,教育机构名称()
学习总时间()
接受专业康复
□没有□有,康复机构名称()
康复总时间()
家庭基本情况
监护人情况
与儿童的关系
姓名
年龄
文化程度
工作单位
身体状况
居住情况
联系方式
父母情况
□同住□分居□离婚□其它,说明:
()
父母血缘关系
□无血缘关系□远亲□近亲
主要照顾者
□父亲□母亲□(外)祖父□(外)祖母□其它
家庭经济情况
□富裕□小康□普通□贫寒
居住环境
□住宅区□商业区□工业区□混合区□自建房
管教方式
□权威式□民主式□放任式□溺爱□其它
家庭病史
家庭成员是否有其它特殊个案:
□无□有
说明:
()
家长对孩子
的期望
五莲特校重度残疾学生送教上门个别化服务计划
学生
现状
分析
主要生理情况(肢体、器官、感觉统合等)
言语特点(包括发音、听理解能力、口语表达能力、情感表达等)
认知特点(包括感知、注意、记忆、思维等)
学期个别化教育与服务目标
第一学期
第二学期
学年送教上门工作行事历
月份
内容安排
五莲特校重度残疾学生送教上门服务教师队伍情况
学校送教上门服务工作领导小组
本生送教上门服务工作实施小组
组长:
柴春亮
副组长:
丁炜英
组员:
校委会成员
组长:
组员:
姓名
性别
年龄
负责送教服务项目
五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练记录表
日期
送教老师
送教目标
送教准备
服务过程
项目领域
内容安排
送教学生表现及目标达成情况
项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见
签名:
五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练记录表
日期
送教老师
送教目标
送教准备
服务过程
项目领域
内容安排
送教学生表现及目标达成情况
项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见
签名:
五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练记录表
日期
送教老师
送教目标
送教准备
服务过程
项目领域
内容安排
送教学生表现及目标达成情况
项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见
签名:
五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练记录表
日期
送教老师
送教目标
送教准备
服务过程
项目领域
内容安排
送教学生表现及目标达成情况
项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见
签名:
五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练学年发展评价
学科项目
发展情况
生活自理
语言表达
动作操作
认知水平
情感反应
兴趣爱好
教师寄语
五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练相关作业或照片
五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练相关作业或照片
五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练相关作业或照片
五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练相关作业或照片