PBL教学系统评价讲课教案.docx
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PBL教学系统评价讲课教案
PBL教学系统评价
PBL教学对提高医学生毕业后临床实践技能效果的系统评价
摘要：
目的对PBL教学提高医学生毕业后临床实践技能的效果进行系统评价。
方法计算机检索PubMed,EMbase,Cochrane图书馆、CBM,CNKI和VIP等数据库，纳入国内外有关PBL教学法对比传统教学法提高医学生毕业后临床实践技能的对照研究，检索时间截至2010年1月。
对研究结果进行定性分析。
结果最终纳入16个对照研究，其中仅1个为RCT。
结果显示：
4个研究的客观评价和2个研究的自我评价结果均显PBL教学组医生的综合能力优于传统教学组医生。
在卫生保健法律伦理道德、研究及表达技巧和解决问题的能力方面，无论自我评价还是客观评价均显不了PBL教学法的优势。
但在其他方面，PBL教学方法对医学生毕业后临床实践技能的影响尚存在一定争一议。
结论相对于传统教学法，PBL教学法可较好地提高医学生毕业后的临床实践技能，但由于纳入分析的研究质量较低，上述结论尚有待设计更为严谨的试验进一步验证。
关键词：
PBL教学法；临床实习教学；系统评价
AbstractsObjectiveToassesstheeffectofproblem-basedlearning（PBL）toimproveclinicalpracticeskillsforclinicalstudentsaftergraduation.MethodsComputerretrievalwasconductedtosearchforcontrolledstudiescomparingPBLwithnon-PBL.Thequalityoftheincludedstudieswascriticallyevaluatedanddatawereanalyzed.ResultsAtotalof16articleswereincluded.Theresultsshowedthatinintegratedcapabilities,PBLteachingwassuperiortotraditionalteachingmethods.Whetherinself-evaluationorobjectiveevaluation,intermsoflegalandethicalaspectsofhealthcare,researchandpresentationskillsandabilitytosolveproblem,PBLteachingwassuperiortonon-PBL-learningmethods.Butinotheraspects,itwasyetcontroversialwhetherPBL-learningwasbetterthannon-PBL-learning.Conclu-sionProblem-basedlearningcouldimproveclinicalpracticeskillsforclinicalstudentsaftergraduation.However,mosttrialsincludedareoflowquality,solarge-scalerandomizedcontrolledtrialsofhigherqualityareneededtoconfirmthis.
KeyWords:
Problem-basedlearning;Clinicalteaching;Systematicreview
基于问题的学习（Problem-basedlearning,PBL）作为一种新的教学方法，自1969年引人医学教育以来，目前已广泛应用于国内外的临床教学中。
然而，在实施过程中，最主要的问题是教师人力资源不足，导致学生和老师接触的时间较少，特别是当每班学生超过100人时，可行性不佳。
以往的研究仅集中于探讨PBL对在校医学生教学效果的影响，且多以学生满意度作为衡量标准，并未涉及对其毕业后临床实践能力的影响。
而且，Coliver等的研究认为，学生满意度不能作为预测推断医生能力的标准，PBL教学法对学生毕业后临床实践能力的影响尚缺乏充分证据。
虽然一些研究探讨了PBL教学法对医学生毕业后临床实践能力的影响，但尚未形成共识，甚至存在较大的分歧。
基于此，本研究运用系统评价的方法，评估PBL教学法在提高医学生毕业后临床实践能力方面的作用，以期为PBL教学法的推广应用提供科学依据。
资料与方法
1.1纳入与排除标准
1.1.1纳入标准①研究类型：
纳人所有对照试验，为避免年龄等因素的影响，试验组与对照组来自同一医学教育体系；②研究对象：
在校时参加过PBL的临床医生，包括第一年实习的住院医师和有20年以内工作经验的医师。
同时，要求参加研究的毕业生在校期间至少有两年时间接受过PBL教学；③干预措施：
PBL教学法vs.传统教学法；④测量指标：
综合实力、专业能力、社交能力、认知能力、管理能力、科研能力、教学能力、知识获取能力。
对以上8个方面均从主观和客观两个方面进行评估。
1.1.2排除标准①未进人临床实习阶段的医学生;③没有对照的研究。
1.2检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane图书馆、CNKI和VIP等数据库，检索时间截至2010年2月。
以problem-basedlearning,practice-based、self-directed、medicaleducationundergraduate、post-graduate,physicians,doctors、基于问题的学习、以实践为基础的教学、自我导向学习、以学习者为中心的教学和主动学习、医学教育、本科生、研究生、实习生、医生等分别作为主题词和自由词进行全面检索。
另外，采用Google等搜索引擎在互联网上查找相关文献，追查已纳人文献的参考文献。
1.3资料提取
由两位研究者独立严格按照纳人与排除标准对检出文献进行筛选，并交叉核对，如有分歧通过讨论或由第三位研究者决定。
1.4质量评价
由于目前对此类研究并没有统一的质量评估工具和标准，因此，本研究基于循证医学的原理和在PBL教学方面积累的经验，自行制定了文献质量评估方法，其内容包括研究类型、样本量、PBL教学时间、毕业后随访平均时间、对教学效果的评价方法等。
1.5资料分析方法
由于不同研究使用的能力评价量表和指标都不相同，所以无法对其评价的结果进行定量分析，故我们分别从自我评价和客观评价两个方面对上述8种能力进行评价。
自我评价是指医学生自己填写量表，对其个人的能力进行评价。
客观评价由第三者填写量表，对医学生的能力进行评价。
并按照PBL教学组的医师能力是否高于、等于或低于对照组将最后的结果分成阳性、无差异、阴性，进行定性分析。
2结果
2.1文献检索结果
初检出文献9798篇，阅读文题、摘要，排除重复发表、非教学研究文献9780篇后，最终纳人17个研究。
2.2纳入研究的一般特征及质量评价
纳人的17个研究中，1个研究为随机对照试验，6个研究样本量小于200，7个研究样本量在200～1000,4个研究样本量大于1000其中6个研究对毕业后1年的临床医生进行评价，4个研究的评价对象分别是毕业后1～3年、2～3年、1～3年、2年的临床医生，7个研究评价的分别是毕业8～9年、3～6年、4～7年、4～7年、5～16年、1～23年、9～15年的临床医生。
6个研究PBL的教学时间为2年，1个研究为4年，9个研究为5年，1个研究为6年。
5个研究在评价PBL的效果时，未采用客观评价方法（表1）。
2.3统计结果
2.3.1综合能力3个研究的客观评价及2个研究的自我评价均显示接受PBL教学法的医生在综合能力方面优于传统教学法的医生（表2）
2.3.2专业能力在连续护理、操作技巧方面，自我评价结果显示PBL教学组明显优于传统教学组，而客观评价结果显示两组间差异无统计学意义；在诊断方法的选择能力和患者管理方法方面，自我评价和客观评价均显示差异无统计学意义；在治疗能力、诊断技能等方面，则尚无定论（表2）
2.3.3社交能力在对卫生保健法规和伦理的理解能力方面，无论是自我评价还是客观评价均显示：
PBL教学组的医生明显优于传统教学组的医生;在对个人健康和幸福的正确态度和推进预防性医疗保健的能力方面，自我评价结果显示出PBL教学法的优势，但客观评价结果显示并无差异；在语言沟通能、人际交往技巧和团队合作能力等方面，则尚不确定（表2）
2.3.4认知能力客观和自我评价均显示PBL教学组医生解决问题的能力明显优于传统教学组医生。
在应对不确定问题能力方面，客观表1纳入研究的一般特征试验人数（实施时间，年）
表1纳入研究的一般特征
纳入研究
国别
样本量
试验人数（实施时间，年）
毕业后评价的时间（年）
PBL教学时间（年）
评价方法
PBL教学法
传统教学法
peters2000
美国
100
50（1990）
50（1989）
8～9
2
自我评价
distlehorst2009
美国
648
195（1994～2002）
453（1994～2002）
1～3
5
自我评价/客观评价
cohen-schotanus2006
荷兰
344
169（1993）
175（1992）
3～6
4
自我评价/客观评价
schlett2010
德国
4821
101（1996～2002）
4720（1996～2002
2～3
6
自我评价
hoffman2006
美国
1456
784（1990～1996）
672（1997～2003）
1
2
自我评价
jones2002
美国
261
138（1999）
123（1998）
1
5
自我评价/客观评价
rolfe1995
澳大利亚
384
49（1992）
335（1992）
1
5
自我评价
watmough2006
英国
639
316（1999～2000）
323（2001～2002）
1
2
自我评价/客观评价
tamblyn2005
英国
165
128（1991）
37（1988～1990）
4～7
5
自我评价
mennin1996
美国
140
40（1983～1986）
100（1983～1986
4～7
2
自我评价
santos-gimez1990
美国
130
44（1985～1987）
86（1985～1987）
1～3
2
自我评价/客观评价
prince2005
荷兰
1159
239（1999～2001）
920（1999～2001）
2
5
自我评价
shin1993
加拿大
96
48（1974～1980）
48（1974～1985）
5～16
5
自我评价
schmidt2006
荷兰
1441
820（1980～1998）
621（1980～2003）
1～23
5
自我评价
tolnai1991
加拿大
342
156（1974～1980）
186（1974～1980）
9～15
5
自我评价
woodard1990
加拿大
152
105（1978～1979）
47（1978～1979）
1
5
自我评价
评价显示PBL教学组明显优于传统对照组；在临床诊断推理能力和对循证医学的理解和应用方面，自我评价均显示了PBL教学法的优势（表2）
2.3.5管理能力客观评价显示PBL教学组医生更加关注卫生保健费用问题；PBL教学组医生对自我的评价或同事对其评价均高于传统教学组医生;但在医疗事件准确记录的能力方面两组并无差异。
PBL教学法对医学生毕业后临床实践能力影响的统计结果
医师能力
客观评价
自我评价
14
15
16
17
18
19
20
22
24
25
26
27
28
29
13
14
15
16
18
21
23
24
25
26
27
综合能力评价
√
√
√
√
√
专业能力
见习（例如，病史采集、身体检查等）
√
？
√
？
？
√
√
检查的选择
？
？
？
？
诊断技巧或诊断准确性
√
？
？
√
√
？
？
√
管理方法
？
？
疗法（包括处方）
？
√
？
？
？
操作技巧
？
？
？
√
√
连续性看护
？
√
√
社交方面
语言沟通技巧
√
√
√
？
√
√
？
√
人际交往技巧
×
√
√
√
团队合作能力
？
？
？
？
√
√
√
√
√
？
？
√
卫生保健社会情感方面的评价
×
？
？
√
√
√
√
卫生保健修养方面的评价
√
√
√
？
卫生保健法律伦理道德方面的评价
√
√
√
√
推进预防性医疗保健的评价
？
？
？
√
对个人健康和幸福的正确态度
？
？
√
√
认知能力
自我向导和持续学习的能力
√
？
√
？
√
√
√
√
解决问题
√
√
√
√
独立进取能力
√
？
？
？
？
√
责任感
×
√
√
√
应对不确定问题的能力
√
√
√
？
√
判断性思维
？
√
？
自我不足的认识
？
？
√
？
？
压力下工作的能力
√
×
创造力
？
√
临床诊断推理能力
？
√
使用计算机信息资源的能力
？
√
？
√
√
√
？
√
循证医学的理解和应用
？
√
？
√
√
管理能力
时间规划能力
？
√
？
？
？
√
准确记录的能力
？
？
？
？
自我或同事的评价
√
√
？
√
√
对健康保健花费的关注
√
？
√
研究能力
研究和表达技巧
√
√
撰写报告或论文
√
√
×
教学能力
教育医学生
√
？
×
病人教育
√
√
知识获取能力
医疗知识
×
×
√
？
？
×
√
×
×
×
×
？
×
说明：
“√”阳性结果；“×”阴性结果；“？
”无差异。
2.3.6研究能力在研究和表达能力、撰写报告和论文能力方面，无论是自我评价还是客观评价均显示：
PBL教学组的医生明显优于传统教学组的医生（表2）
2.3.7教学能力主观评价显示PBL教学组医生病人教育方面优于传统教学组医生（表2）
2.3.8获取知识能力2个研究显示PBL教学组医生获取知识的能力强于传统教学组医生（表2）
3讨论
本研究采用系统评价方法对PBL教学法对比传统教学法在提高医学生毕业后综合能力、专业能力、社交能力、认知能力、管理能力、科研能力、教学能力和知识获取能力8个方面进行了全面评估。
纳人的17个研究显示：
毕业后医学生在综合能力、对卫生保健法规和伦理方面的理解能力、解决问题的能力、研究和表达技巧能力、自我评价和客观评价方面，均显示出PBL教学法的优势。
在应对不确定性问题能力和对健康保健费用的关注度方面，客观评价显示PBL优于传统教学法。
在对个人健康和幸福的正确态度、推进预防性医疗保健的能力、临床诊断推理能力、对循证医学的理解和应用能力、撰写报告和论文的能力、以及教学能力等方面，主观评价结果显示了PBL教学法的优势。
此外，纳人的16个研究之间存在较大的异质性：
①仅1个研究为随机对照试验，而且纳人研究的样本量在96一4821不等。
②PBL教学法的具体实施方案多种多样，许多因素难以控制和测量。
③各研究之间评价效果的时间差异较大，在毕业后1一23年不等。
④各研究间实施PBL教学的时间亦不尽相同，2一6年不等，差异较大。
另外，1个研究囚选择的对照组和试验组不是在同一年毕业的医生。
6个研究采用PBL教学法的课程有所变更。
5个研究在评价PBL的效果时，未采用客观评价方法，而以自我评价作为主要的评价方法来评估毕业生的能力，使观察的可靠性和有效性都会受到限制。
综上所述，本系统评价结果显示，曾接受过PBL教学的医生，不论是在专业操作技能、临床诊断推理能力方面，还是在知识获取和使用、解决问题、研究和表达技巧能力等方面，均优于传统教学法。
但由于大多数纳人研究均采用主观评价方法，研究质量不高。
所以，尚不能肯定PBL教学对医师获取知识和临床技能的提高方面的效果，需要高质量的研究进一步证实。
PBL教学
一、PBL的定义
基于问题的学习（Ｐｒｏｂｌｅｍ-ＢａｓｅｄＬｅａｒｎｉｎｇ,简称PBL，也称作问题式学习），最早起源于20世纪50年代的医学教育，先后在60多所医科学校中推广、修正。
现在，更多的院校采用这种方法进行教学或教学改革，包括教育学院、商学院、工程学院等以及一些高级中学。
1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。
基于问题的学习是以信息加工心理学和认知心理学为基础的，属于建构主义学习理论的范畴，是建构主义教学改革设想当中的“一条被广泛采用的核心思路”。
此方法与传统以学科为基础的教学法有很大的不同，强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中强调的以教师讲授为主，比如将学习与更大的任务或问题挂钩；使学习者投入于问题中；设计真实性任务；鼓励自主探究；激发和支持学习者的高水平思维；鼓励争论；鼓励对学习内容和过程的反思等。
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