抢救记录.docx

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抢救记录

危重患者抢救制度

危重患者抢救制度的要求

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

尉氏县中医院内科急危重症抢救记录

抢救时间

2018年02月04日01时00分

地点

内科病房

参加抢救人员及职称

翟永治

副主任医师

刘喜成

住院医师

高捧

护师

患者姓名

霍丽敏

女

年龄

37岁

住院号

201800365

诊断

1、急性酒精中毒

病例摘要简记录

患者以“酒后神志不清1小时”为代主诉入院，患者因与他人发生口角自饮白酒500毫升，继之出现头晕、头痛，乏力，恶心，反应迟钝，后出现神志不清，发病来患者神清，精神差，纳少，睡眠受限，小便量少，大便正常。

查体：

急促面容，面色苍白，口唇紫绀，心电监测：

心率126次/分，呼吸：

25次/分，体温：

37.8℃，血压160/95mmHg，发病时两肺部可闻及明显干湿性啰音、哮鸣音、痰鸣音，四肢末梢冰凉，双下肢水肿。

抢救经过及治疗措施，用药。

1、积极吸氧、监护2、给予抗感染、解痉平喘雾化吸入，强心、利尿、扩管等药物纠正心功能，结合中医辨病辩证依据属于喘证，肺气亏虚兼血瘀，给予中药制剂血塞通活血化瘀通脉治疗，待病情稳定后配合中药治疗。

抢救效果评价

抢救成功

抢救者签名：

刘喜成

尉氏县中医院内科急危重症抢救记录

抢救时间

2018年02月04日18时20分

地点

内科重症病房

参加抢救人员及职称

赵淑英

主任医师

刘喜成

住院医师

王冠霞

主管护师

患者姓名

陈德法

男

年龄

83岁

住院号

医保

诊断

1、慢性阻塞性肺疾病急性发作；2、肺心病、心功能不全3、陈旧心肌梗塞；4、脑梗塞后遗症

病例摘要简记录

患者以“咳嗽、胸闷、气促1周，加重2天”为主诉入院，1周前受凉后出现咳嗽、胸闷、气促，呈阵发性咳嗽，咯大量黄稠痰，偶伴胸闷、气促，活动后胸闷加重。

2天前患者咳嗽、胸闷加重，并伴夜间不能平卧，纳差、腹部胀满，双下肢水肿。

既往有慢性支气管炎、陈旧性心肌梗塞、脑梗塞后遗症疾病史。

发病来患者神清，精神差，纳少，睡眠受限，小便量少，大便正常。

查体：

急促面容，面色苍白，口唇紫绀，心电监测：

心率126次/分，呼吸：

25次/分，体温：

37.8℃，血压160/95mmHg，两肺部听诊可闻及明显干湿性啰音、哮鸣音、痰鸣音，四肢末梢冰凉，双下肢水肿。

抢救经过及治疗措施，用药。

1、积极吸氧、监护2、给予抗感染、解痉平喘雾化吸入，强心、利尿、扩管、降压等药物纠正心功能3、抗凝、抗血小板聚集、营养心肌及稳定血压血脂在正常范围，中医辨病辩证属于喘证，风痰阻络兼血瘀，给予中药制剂血塞通活血化瘀通脉治疗，待病情稳定后配合中药治疗。

抢救效果评价

抢救成功

抢救者签名：

刘喜成

尉氏县中医院内科急危重症抢救记录

抢救时间

2017年12月2日21时30分

地点

内科病房抢救室

参加抢救人员及职称

李红

副主任医师

高小捧

主管护师

患者姓名

刘工业

男

年龄

54岁

住院号

5434

诊断

急性心肌梗塞

病例摘要简记录

以“发作性心前区不适1天余，加重4小时”为主诉入院，1天前患者无明显诱因出现心前区不适，呈间断发作2次，且伴心慌、胸痛、剑突下压痛，休息后缓解，4小时前患者出现心前区不适加重，且伴胸闷、后背酸沉、剑突下压痛，查体：

T：

36.5℃，P：

102次/分，R：

18次/分，BP：

105/54mmHg

抢救经过及治疗措施，用药。

1、积极吸氧、心电监护、告病危2、予以尿激酶溶栓、扩管改善冠脉循环药物硝酸甘油、胃黏膜保护剂泮托拉唑应用，中医辨病属于胸痹，证型属于心血瘀阻证，给予活血化瘀药物血塞通应用，给予参麦注射液益气养阴。

抢救效果评价

抢救成功

抢救者签名：

李红

尉氏县中医院内科急危重症抢救记录

抢救时间

2017年2月10日19时10分

地点

内科病房抢救室

参加抢救人员及职称

李文梅

副主任医师

张小真

主管护师

王冠霞

主管护师

患者姓名

马麦妮

女

年龄

83岁

住院号

4896

诊断

急性冠脉综合征、心功能不全

病例摘要简记录

以“胸闷3天，加重伴心前区疼痛5小时”为主诉入院。

3天前患者无明显诱因出现胸闷，伴双下肢水肿，夜间高枕卧位，症状时好时坏，5小时前无明显诱因出现胸闷加重，伴心前区疼痛，呈间断发作，每次持续约10分钟，含化速效救心丸、休息可轻度缓解，症状发作频繁。

抢救经过及治疗措施，用药。

1、积极吸氧，心电监护，给予强心、利尿、解痉平喘、降压、扩管等药物应用2、异丙托溴铵布地奈德雾化剂等药物雾化吸入、氨茶碱静滴、静推、吸痰、抗感染及对症支持治疗。

配合中药注射剂参附注射液益气回阳固脱，参麦注射液养阴敛阳。

抢救效果评价

抢救成功

抢救者签名：

李文梅

尉氏县中医院内科急危重症抢救记录

抢救时间

2016年11月24日10时40分

地点

内科病房抢救室

参加抢救人员及职称

李文梅

副主任医师

张兰如

主管护师

王冠霞

主管护师

患者姓名

马麦妮

女

年龄

82岁

住院号

4755

诊断

急性冠脉综合征、心功能不全

病例摘要简记录

以“心前区不适半月余，加重伴胸闷3天”为主诉入院，半月天前患者受凉后出现心前区不适，呈间断发作，每次持续约2-3秒钟，休息后缓解，伴头晕、胸闷、气短、乏力症状，3天前患者无诱因出现胸闷，伴气短、纳差、乏力症状，活动后尤甚，入院用药后症状减轻明显，强行如厕时突发胸闷、气喘、不能平卧，口唇紫绀明显。

抢救经过及治疗措施，用药。

1、积极吸氧，心电监护，给予强心、利尿、解痉平喘、降压、扩管等药物应用2、异丙托溴铵布地奈德雾化剂等药物雾化吸入、氨茶碱静滴、静推、吸痰、抗感染及对症支持治疗。

配合中药注射剂参附注射液益气回阳固脱，参麦注射液养阴敛阳。

抢救效果评价

抢救成功

抢救者签名：

李文梅

尉氏县中医院内科急危重症抢救记录

抢救时间

2018年02月01日09时10分

地点

内科病房抢救室

参加抢救人员及职称

李文梅

副主任医师

刘卫丽

主管护师

王冠霞

主管护师

患者姓名

葛提

女

年龄

84岁

住院号

00793

诊断

急性左心衰

病例摘要简记录

以“咳嗽3天，胸闷伴纳差2天”为代主诉入院，3天前受凉后出现咳嗽、胸闷、高枕卧位，无发热、胸痛、心前区不适，1小时前，无明显诱因上述症状加重，面色苍白，端坐呼吸，言语断续，大汗淋漓、口唇紫绀、四肢冰凉，体格检查：

T：

36.6℃，P：

91次/分，R：

25次/分，BP：

165/105mmHg。

抢救经过及治疗措施，用药。

1、积极吸氧，心电监护，给予强心、利尿、降压、扩管等药物应用2、呋塞米静推、硝普钠静脉输注、抗感染及对症支持治疗。

配合中药注射剂血塞通注射液益气回阳固脱，参麦注射液养阴敛阳。

抢救效果评价

抢救成功

抢救者签名：

李文梅

尉氏县中医院内科急危重症抢救记录

抢救时间

2017年9月16日23时30分

地点

内科病房抢救室

参加抢救人员及职称

李文梅

副主任医师

刘卫丽

主管护师

王冠霞

主管护师

患者姓名

苏芒妮

女

年龄

90岁

住院号

3890

诊断

急性左心衰

病例摘要简记录

以“突发胸闷、气促4小时，加重2小时”为代主诉入院，4小时前患者无明显诱因出现胸闷、气短、呼吸困难，无发热、胸痛、心前区不适，2小时前，无明显诱因上述症状加重，面色苍白，端坐呼吸，言语断续，大汗淋漓、口唇紫绀、四肢冰凉，体格检查：

T：

36.1℃，P：

149次/分，R：

45次/分，BP：

170/100mmHg。

抢救经过及治疗措施，用药。

1、积极吸氧，心电监护，给予强心、利尿、解痉平喘、降压、扩管等药物应用2、异丙托溴铵布地奈德雾化剂等药物雾化吸入、氨茶碱静滴、静推、吸痰、抗感染及对症支持治疗。

配合中药注射剂参附注射液益气回阳固脱，参麦注射液养阴敛阳。

抢救效果评价

抢救成功

抢救者签名：

李文梅

尉氏县中医院内科急危重症抢救记录

抢救时间

2017年6月10日10时10分

地点

内科病房抢救室

参加抢救人员及职称

翟永治

副主任医师

刘喜成

住院医师

王冠霞

主管护师

患者姓名

刘栓

女

年龄

73岁

住院号

2322

诊断

药物中毒

病例摘要简记录

以“服药后昏迷3小时余，间断抽搐2小时”为代主诉入院。

3小时前患者家属发现患者昏迷，意识丧失，呼之不应，怀疑多塞平中毒，2小时前出现抽搐，急送至我院，途中患者抽搐5-6次，给予人中强刺激后可缓解，门诊以“昏迷待查”为诊断收住我科，发病来患者意识丧失，纳食少，眠差，无大小便失禁。

抢救经过及治疗措施，用药。

患者入院时意识丧失，面部、四肢肌肉震颤，立即给予地西泮10mg静推，苯巴比妥注射液0.1g肌注，呼吸微弱，血压未测出，心率波动在100-200次/分，心电监护提示室颤，予电复律四次，心率下降至90次/分，血压测不出，给予多巴胺80mg静滴，利多卡因500mg静滴，可拉明2.25g、洛贝林18mg静滴，给予气管插管、有创呼吸机辅助呼吸，呼吸频率波动在18-25次/分，心率：

80-90次/分，血压87/47mmHg，SPO2:

90%,患者意识丧失，瞳孔直径2mm，对光反射消失，继续监测生命体征。

抢救效果评价

抢救成功

抢救者签名：

翟永治

尉氏县中医院内科急危重症抢救记录

抢救时间

2017年5月3日14时20分

地点

内科病房抢救室

参加抢救人员及职称

翟永治

副主任医师

李红

副主任医师

王冠霞

主管护师

患者姓名

朱秀兰

女

年龄

88岁

住院号

1775

诊断

右肺肺癌大量胸腔积液呼吸衰竭冠心病

病例摘要简记录

以“纳差、消瘦半年，加重伴胸闷，气喘1周”为主诉入院，1周来患者上述症状加重，并伴有胸闷，气喘，呼吸困难，稍活动后加重，納食很少，精神差，查胸部CT示：

右肺中叶占位，大量胸腔积液；于14:

20突然突然胸闷加重，呼吸困难，意识模糊，心电监护示室性心动过速。

抢救经过及治疗措施，用药。

立即给予高流量吸氧，盐水10ml+利多卡因静滴，同时，给予胸外按压、除颤，心律仍未恢复，给予丹红注射液静滴、盐水10ml+利多卡因静滴，患者心律转为窦性心律，80次/分，血压较高，180/90mmHg，给予硝普钠静滴减轻心脏前后负荷，10分钟后患者神志清，生命体征平稳，配合中药注射剂参附注射液益气回阳固脱，参麦注射液养阴敛阳。

抢救效果评价

抢救成功

抢救者签名：

翟永治

尉氏县中医院内科急危重症抢救记录

抢救时间

2016年5月10日19时10分

地点

内科病房抢救室

参加抢救人员及职称

赵淑英

主任医师

翟永治

副主任医师

王冠霞

主管护师

患者姓名

李秀连

女

年龄

75岁

住院号

03899

诊断

急性冠脉综合征

病例摘要简记录

以“发作性心前区不适半小时”为主诉入院，30分钟前活动后出现心前区不适，伴有恶心、呕吐、乏力、胸闷、胸痛，胸痛向后背放射，休息后无缓解，急诊查心电图提示下壁、前壁心梗，入院心率：

58次/分，血压90/60mmHg.

抢救经过及治疗措施，用药。

急诊给予吸氧、心电监护，吗啡3mgiv，镇静止痛，硝酸甘油静脉滴注扩冠，低分子肝素钙，阿司匹林抗凝、抗血小板聚集，美心力营养心肌，改善循环，泮立苏保护胃粘膜，预防应急性溃疡的出现，辩证属于胸痹，气虚血瘀证，给予血塞通活血化瘀，通脉止痛。

抢救效果评价

抢救成功

抢救者签名：

翟永治

尉氏县中医院内科急危重症抢救记录

抢救时间

2017年3月11日20时10分

地点

内科病房抢救室

参加抢救人员及职称

翟永治

副主任医师

李文梅

主治医师

王冠霞

主管护师

患者姓名

刘国战

男

年龄

65岁

住院号

医保

诊断

急性冠脉综合征

病例摘要简记录

以“发作性心前区不适，40分钟”为主诉入院，40分钟前不节饮食后出现心前区不适，伴有恶心、呕吐、乏力、胸闷、胸痛，胸痛向后背放射，休息后无缓解，急诊查心电图提示下壁心梗，st-t改变，入院心率：

58次/分，血压95/60mmHg.

抢救经过及治疗措施，用药。

急诊给予吸氧、心电监护，吗啡3mgiv，镇静止痛，硝酸甘油静脉滴注扩冠，低分子肝素钙，阿司匹林抗凝、抗血小板聚集，美心力营养心肌，改善循环，泮立苏保护胃粘膜，预防应急性溃疡的出现，辩证属于胸痹，气虚血瘀证，给予血塞通活血化瘀，通脉止痛。

抢救效果评价

抢救成功，患者病情稳定生命体征平稳。

抢救者签名：

李文梅

尉氏县中医院内科急危重症抢救记录

抢救时间

2018年01月6日19时10分

地点

内科病房抢救室

参加抢救人员及职称

李文梅

副主任医师

张小真

主管护师

王冠霞

主管护师

患者姓名

任占友

男

年龄

47岁

住院号

00427

诊断

酒精中毒

病例摘要简记录

以“昏迷2小时”为代主诉入院，入院查患者呼之不应、浑身酒味、满身污秽，四肢冰凉，心率：

126次/分,双肺满布湿罗音,瞳孔对光反射迟钝;中医辨病属于酒毒，证型为酒毒滞胃。

抢救经过及治疗措施，用药。

给予吸氧、心电监护、建立静脉通道，给予纳洛酮静推多次应用，甘露醇脱水降颅压，补液促进毒物排泄，配合中药甘草泻心汤灌肠或导泻促进毒物排出。

抢救效果评价

抢救成功

尉氏县中医院内科急危重症抢救记录

抢救时间

2015年2月6日9时30分

地点

内科病房抢救室

参加抢救人员及职称

赵淑英

主任医师

张小真

主管护师

王冠霞

主管护师

患者姓名

张玉潜

男

年龄

16岁

住院号

0536

诊断

有机磷农药中毒

病例摘要简记录

以“口服甲胺磷100ml二十分钟”为代主诉入院，入院查患者意识模糊、浑身大汗、心率：

60次/分,四肢轻微震颤,双肺满布湿罗音,瞳孔针尖样;中医辨病属于药毒，证型为药毒滞胃。

抢救经过及治疗措施，用药。

给予吸氧、心电监护、建立静脉通道，给予阿托品2mgivq10-20min,应用特效解毒药２.0ivgttq４h,、补液促进毒物排泄，急诊洗胃后患者意识清醒，瞳孔扩大，大汗消失，配合中药大承气汤口服或保留灌肠，导泻促进毒物排出。

抢救效果评价

抢救成功

抢救者签名：

李文梅

尉氏县中医院内科急危重症抢救记录

抢救时间

2017年2月10日19时10分

地点

内科病房抢救室

参加抢救人员及职称

赵淑英

主任医师

蔺利英

主治医师

王冠霞

主管护师

患者姓名

丁秀梅

女

年龄

71岁

住院号

00543

诊断

肺心病心功能不全

病例摘要简记录

患者以“咳嗽、咯痰伴有心慌胸闷10余天，伴全身水肿2天”为主诉入院，患者夜间十九点突发意识丧失，烦躁不安，不能平卧，喘闷症状加重，心电监护示频发室性早搏二连律、三连律。

中医辨证属于喘证，瘀水内停；

抢救经过及治疗措施，用药。

急诊查血糖：

31.9mmol/L,BNP:

2336pg/ml,考虑患者应急性的血糖升高、心律失常，给予胰岛素静脉滴注控制血糖、硝普钠应用扩管降低心脏的前后负荷、改善心功能、利尿剂应用减轻全身的瘀血状态，于2017年2月10号13点患者意识恢复，基本能平卧位休息，症状明显减轻，血糖控制在10-13mmol/L,配合中药注射剂活血化瘀、参附注射液回阳救逆。

抢救效果评价

抢救成功

抢救者签名：

蔺利英

尉氏县中医院内科急危重症抢救记录

抢救时间

2015年1月08日22时30分

地点

内科病房抢救室

参加抢救人员及职称

赵淑英

主任医师

李红

副主任医师

王冠霞

主管护师

患者姓名

陆小奎

女

年龄

56岁

住院号

0077

诊断

扩心病心功能不全

病例摘要简记录

以“活动后胸闷三年，加重三天”为主诉入院，入院三天后症状逐渐好转，半小时前，患者不听劝阻执意如厕时突发胸闷、心悸、呼吸困难、呈端坐位，口唇紫绀。

抢救经过及治疗措施，用药。

积极吸氧、心电监护，强心、利尿、扩血管、解痉药物应用如呋塞米、氨茶碱、硝普钠、甲强龙等药物应用，半小时后症状逐渐缓解，患者中医辨病属于心衰病的范畴，证型为瘀水内停，在临证处方用药时，要结合痰虚瘀的偏重而下药，配合中成药注射剂血塞通注射液活血化瘀、参附注射液回阳救逆。

抢救效果评价

抢救成功

抢救者签名：

李文梅

尉氏县中医院内科急危重症抢救记录

抢救时间

2018年01月11日09时50分

地点

内科病房抢救室

参加抢救人员及职称

李红

副主任医师

刘喜成

住院医师

王冠霞

主管护师

患者姓名

张十斤

男

年龄

61岁

住院号

201800216

诊断

扩心病心功能不全，肺部感染

病例摘要简记录

以“活动后胸闷2年，加重2天”为代主诉入院，患者两年来间断有活动后胸闷、气喘症状，两天前患者受凉后胸闷加重，入院查体：

患者心悸、张口呼吸、呈端坐位，口

唇紫绀，双肺满布哮鸣音。

胸部平片提示心影增大，两肺炎症。

抢救经过及治疗措施，用药。

积极吸氧、心电监护，积极应用抗生素控制感染，并给予强心、改善心脏供血应用如阿莫西林克拉维酸钾针、呋塞米针、美心力、炎琥宁、地塞米松等药物应用，半小时后症状逐渐缓解，患者中医辨病属于心衰病的范畴，证型为瘀水内停，在临证处方用药时，要结合痰虚瘀的偏重而下药，配合中成药注射剂疏血通注射液活血化瘀。

抢救效果评价

抢救成功

抢救者签名：

李红

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