单病种质量指标评价方案.docx

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单病种质量指标评价方案

单病种质量指标评价方案

单病种质量管理是以病种为管理单元的全过程的质量管理，通过对具有统计学特性的医疗质量指标进行质量管理评价，是评判医师诊疗行为是否符合规范及其合理性，也是评价医疗质量的一项重要手段。

为进一步落实我院卫生部第一批单病种质量管理控制工作，特制定本方案。

一、监测指标

（一）急性心肌梗死ＡＭＩ（ＩＣＤ10Ｉ21．0-Ｉ21．3，Ｉ21．9）

ＡＭＩ-1到达医院后即刻使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌证除外）的时间★

ＡＭＩ-2到达医院后首次心功能评价的时间与结果

ＡＭＩ-2．1左心室功能评价：

在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。

包括Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右）心室功能障碍程度。

ＡＭＩ-2．2危险评分：

ＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险分层。

ＡＭＩ-3实施再灌注治疗（仅适用于ＳＴＥＭＩ）

再灌注治疗适应证：

仅限于心电图（ＥＣＧ）有ＳＴ段抬高或左束支阻滞（ＬＢＢＢ）的ＡＭＩ患者。

ＡＭＩ-3．1到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证）

来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needletime<30’）30分钟以内★。

ＡＭＩ-3．2到院后实施ＰＣＩ治疗的时间（有适应证，无禁忌证）

来医院（急诊室）至的ＰＣＩ时间在（door-to-needletime<90’）90分钟以内★。

ＡＭＩ-3．3需要急诊ＰＣＩ患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。

ＡＭＩ-4到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间未使用者，病历中对具体原因有记录★。

ＡＭＩ-5住院期间使用阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ＡＣＥＩ（有适应证，无禁忌证者）★

未使用者，病历中对具体原因有记录。

ＡＭＩ-6住院期间血脂评价

对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，根据危险分层选择他汀类降脂治疗（有适应证，无禁忌证者）。

ＡＭＩ-7出院时继续使用阿司匹林、氯吡格雷、β-受体阻滞剂、ＡＣＥＩ、他汀类药物有明示★。

未使用者，病历中对具体原因有记录。

ＡＭＩ-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。

戒烟和饮食控制健康辅导、再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。

ＡＭＩ-9患者住院天数与住院费用★

患者住院天数与住院费用，出院时情况。

ＡＭＩ-10患者对服务满意度评价结果（见附件）

（二）急性心力衰竭（ＩＣＤ10Ｉ05-Ｉ09，Ｉ11-Ｉ13，Ｉ20-Ｉ25，伴Ｉ50.9）

ＨＦ-1到达医院后首次心功能评价的时间与结果★

左心室功能评价：

在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。

包括：

Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右）心室功能障碍程度。

心功能评估：

实施ＮＹＨＡ心功能分级或6分钟步行试验。

ＨＦ-2到达医院后使用血管紧张素转换酶（ＡＣＥ）抑制剂或β-受体阻滞剂的时间（有适应证，无禁忌证者）★

ＨＦ-3出院时继续使用血管紧张素转换酶（ＡＣＥ）抑制剂或β-受体阻滞剂。

ＨＦ-4住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机

积极治疗基础心脏病及瓣膜病（包括介入治疗、外科手术）建议；实施控制危险因素的指导；戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等宣教指导有记录。

ＨＦ-5患者住院天数与住院费用★。

患者住院天数与住院费用，出院时情况。

ＨＦ-6患者对服务满意度评价结果

（三）社区获得性肺炎ＣＡＰ--住院、成人（ＩＣＤ10Ｊ13-Ｊ15，Ｊ18）

ＣＡＰ-1到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果

判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ＩＣＵ标准）与病情严重程度评估（严重指数ＰＳＩ评分，或ＣＵＲＢ-66评分）。

ＣＡＰ-2重症患者、入住ＩＣＵ患者实施氧合评估的时间

低氧血症是严重肺炎的一个重要指标，也是预后不良的独立危险因素，吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。

患者至少在住院前或住院24小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。

ＣＡＰ-3重症患者、入住ＩＣＵ患者实施病原学检查的时间★

危重肺炎患者进行病原学检测与诊断可以提供重要的微生物学信息，帮助选择适当的抗菌药物，降低患者病死率。

ＣＡＰ-4起始抗菌药物种类（经验性用药）选择★

免疫功能正常患者开始24小时抗菌药物选择要符合指南要求。

ＣＡＰ-5入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间

抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后4小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间★。

ＣＡＰ-6初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间

初始治疗72小时无效定义为：

症状无改善或一度改善又恶化。

对于这种患者，要重复病原学（包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和抗酸杆菌检查；或尿抗原检查；或双份血清抗体检查），审慎调整抗菌药物，并排除并发症或非感染因素。

ＣＡＰ-7抗菌药物（输注、或注射）使用天数要符合指南要求。

ＣＡＰ-8住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机

吸烟的肺炎患者在住院期间要接受健康教育与咨询。

ＣＡＰ-9患者住院天数与住院费用★。

患者住院天数与住院费用，出院时情况。

ＣＡＰ-10患者对服务满意度评价结果

（四）脑梗死ＳＴＫ（ＩＣＤ10Ｉ63）

ＳＴＫ-1到院后接诊流程：

到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅ＣＴ等检查的时间。

患者最佳接诊流程，是在到达医院急诊15分钟内获得，由神经内科专业医师或具有神经系统功能评估技能的急诊医师提供的神经系统功能评估；在医嘱下达后的45分钟内获得神经影像（头部ＣＴ）、临床实验室（血常规、凝血功能、血生化、电解质）、ＥＣＧ和胸部Ｘ线检查的结果，即患者在“绿色通道”的上述服务全部时限应小于60分钟。

ＳＴＫ-2到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（ｔ-ＰＡ）或尿激酶应用的评估时间（发病4.5小时/6小时内患者）★

所有在医院发生缺血性卒中症状和出现卒中症状4.5小时/6小时以内的患者进行评估，无溶栓治疗禁忌证的急性期的例数，应考虑给予静推（ＩＶ）ｔ-ＰＡ或尿激酶。

ＳＴＫ-3到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间。

所有无禁忌证脑梗死患者，在入院48小时内服用阿司匹林（有禁忌证者使用氯吡格雷）★。

ＳＴＫ-4到院后实施吞咽困难评价的时间★

吞咽困难所致误吸是并发肺炎重要危险因素，在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价。

ＳＴＫ-5到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间

在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于ＬＤＬＣ（≥100ｍｇ/ｄｌ）升高的患者应进行降脂治疗。

ＳＴＫ-6住院期间接受血管功能评价的时间

住院的卒中患者应在住院1周内接受血管功能评价，包括有ＴＣＤ/ＣＴ灌注/ＭＲＡ等项目，有助于提高诊疗质量。

ＳＴＫ-7预防深静脉血栓的时间

不能下床活动的患者在入院2天后应给予预防深静脉血栓的措施。

ＳＴＫ-8康复评价与实施的时间

无禁忌证者都需进行康复评价与康复训练，是促进功能康复的重要手段。

ＳＴＫ-9出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷★

如无禁忌证应继续予阿司匹林或氯吡格雷进行二级预防。

ＳＴＫ-10住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗

心源性脑梗死（房颤、金属瓣膜）无禁忌证的患者推荐使用华法林。

非心源性脑梗死患者不推荐使用华法林进行二级预防。

ＳＴＫ-11住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机

对住院期间所有患者都需进行戒烟或者进行戒烟辅导；卒中教育与培训，控制危险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪护人员的教育与培训。

ＳＴＫ-12患者住院天数与住院费用★

患者住院天数与住院费用，出院时情况。

ＳＴＫ-13患者对服务满意度评价结果

（五）髋关节置换术（ＩＣＤ9-ＣＭ-381.51-53）、膝关节置换术（ＩＣＤ9-ＣＭ-381.54-55）

Ｈ/Ｋ-1实施手术前关节功能评估的时间与结果

髋关节Harris、膝关节ＨＳＳ评分是被广泛地用于髋、膝关节功能评价，评价术前与术后功能情况。

Ｈ/Ｋ-2预防性抗菌药物选择与应用时机★

遵照《抗菌药物临床应用指导原则》“人工关节置换”属于外科无菌切口预防用药范围，规范选择抗菌药物，术前1小时内给药，如果手术时间超过3小时，可于手术中给予第2剂，无并发感染者术后96～120小时内停药。

Ｈ/Ｋ-3实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间★

手术后深静脉血栓形成与肺栓塞是危及生命的严重并发症，遵照《人工全髋、膝关节置换术ＤＶＴ方案》规范使用药物预防。

Ｈ/Ｋ-4手术输血量

单侧手术输血量小于400ｍｌ，评价手术操作出血与补充血液情况。

Ｈ/Ｋ-5术后康复治疗的时间

评价术后早期康复治疗方案实施与功能评定。

Ｈ/Ｋ-6手术后并发症发生的时间★

手术后出现并发症，如深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱。

评价术前全身机体情况，是否因原有内科疾病治疗不及时，而增加术后康复的难度。

Ｈ/Ｋ-7住院期间为患者提供髋、膝关节置换术健康教育的内容与时机

为患者提供在髋、膝关节置换手术前、术后与出院时的健康教育。

Ｈ/Ｋ-8切口Ⅰ/甲级愈合

一类切口（无菌）手术应为Ⅰ/甲级愈合。

Ｈ/Ｋ-9患者住院天数与住院费用★

缩短术前住院日、无并发症患者住院21天内出院。

患者住院天数与住院费用，出院时情况。

Ｈ/Ｋ-10患者对服务满意度评价结果

（六）冠状动脉旁路移植术ＣＡＢＧ（ＩＣＤ9-ＣＭ-336．1）

ＣＡＢＧ-1实施手术前风险评估的时间与结果

实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分5分以上作为判定疑难复杂手术的标准。

ＣＡＢＧ-2符合手术适应证与急症手术指征

根据手术前评价，确认冠状动脉旁路移植手术适应证与急症手术指征。

ＣＡＢＧ-3使用左乳房内动脉（左侧胸廓内动脉）★

选择搭桥的旁路血管是手术重要步骤，关系到手术重要质量，左乳房内动脉（左胸廓内动脉）术后十年通畅率可达95%，应优先使用乳房内动脉，或是根据情况选用其他旁路血管。

ＣＡＢＧ-4预防性抗菌药物选择与应用时机★

遵照《抗菌药物临床应用指导原则》“冠状动脉旁路移植术”属于外科无菌切口预防用药范围，规范选择抗菌药物，术前1小时内给药，如果手术时间超过3小时，可于手术中给予第2剂，无并发感染者术后96～120小时内停药。

ＣＡＢＧ-5术后活动性出血或血肿的再手术时间★

术后活动性出血或血肿再手术是手术质量的体现，应采取有效预防措施。

ＣＡＢＧ-6手术后发生并发症的时间★

采取有效措施预防与及时治疗手术后并发症，同样是围术期质量管理的重要体现。

ＣＡＢＧ-7住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术健康教育的内容与时机

为患者提供在冠状动脉旁路移植手术前、术后与出院时的健康教育。

ＣＡＢＧ-8切口Ⅰ/甲级愈合

一类切口（无菌）手术应为Ⅰ/甲级愈合。

ＣＡＢＧ-9患者住院天数与住院费用★

对于无术后并发症及其他伴随疾病的患者住院21天内出院。

患者住院天数与住院费用，出院时情况。

ＣＡＢＧ-10患者对服务满意度评价结果

二、监测方法

（一）质控指标统计

将单病种核心质量监控指标从卫生部“单病种质量管理控制系统”中导出，应用单病种质控软件系统对每个病种的核心监控指标进行统计处理，并建立信息台账，通过纵向比较和分析，对病种的诊断、治疗和转归情况进行质量评价。

统计结果每季度反馈科室，指导科室规范诊疗。

（二）网报准确性

以病历为依据，对符合上报病例的信息填写的准确性、及时性以及漏报情况进行督查，确保上报信息的正确、可靠和及时。

三、上报病例范围

（一）心肌梗死

1、适用的病种名称与ICD编码：

I21.0前壁急性透壁性心急梗死。

I21.1下壁急性透壁性心急梗死。

I21.2其他部位的急性透壁性心肌梗死。

I21.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死。

I21.9未特指的急性心肌梗死。

2、除外病例：

非冠心病心肌梗死I21.901

参与临床药物与器械实验的病例。

18岁以下的病例。

同一疾病30日内重复入院。

急性小灶心急梗死I21.401

急性心内膜下心急梗死I21.402

非ST段抬高性心肌梗死I21.403

由外院住院诊疗后转入本院的病例。

住院24小时内出院的病例。

住院24小时内死亡的病例。

住院时间超过120天的病例。

心脏移植手术后的病例。

医师认定有不适宜再灌注治疗理由的病例。

（二）心力衰竭

1、选用病种名称与编码：

I05风湿性二尖瓣疾病，伴发I50心力衰竭。

I06风湿性主动脉瓣疾病，伴发I50心力衰竭。

I07风湿性三尖瓣疾病，伴发I50心力衰竭。

I08多个心瓣膜疾病，伴发I50心力衰竭。

I09其他风湿性心脏病，伴发I50心力衰竭。

I11高血压性心脏病，伴发I50心力衰竭。

I12高血压肾脏病，伴发I50心力衰竭。

I13高血压心脏病和肾脏病，伴发I50心力衰竭。

I20心绞痛，伴发I50心力衰竭。

I21急性心肌梗死，伴发I50心力衰竭。

I22随后型心肌梗死，伴发I50心力衰竭。

I23急性心肌梗死后的某些近期并发症，伴发I50心力衰竭。

I24其他急性缺血性心脏病，伴发I50心力衰竭。

I25慢性缺血性心脏病，伴发I50心力衰竭。

2、除外病例：

由外院诊疗后转入本院的病例。

参与临床药物与器械实验的病例。

非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况。

心功能I、II级的病例。

18岁以下的病例。

同一疾病30日内重复入院。

心脏外科手术后或由于心脏假体的存在I79.1

新生儿心力衰竭P29.0

产科手术和操作O75.4

流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠O00-007，O08.8

住院24小时内出院的病例。

住院24小时内死亡的病例。

住院时间超过120天的病例。

心脏移植手术后的病例。

（三）住院社区获得性肺炎

1、选用病种名称与编码：

J13链球菌行肺炎

J14流感嗜血杆菌性肺炎

J15细菌性肺炎，不可归类在他处

J18肺炎，病原体未特指

2、除外病例：

年龄小于18岁的病例。

由外院住院诊疗后转入本院的。

参与临床药物与器械试验。

肺炎反复门诊抗生素治疗无效。

同一疾病30日内重复入院。

呼吸机相关性肺炎VAP。

护理院相关性肺炎HCAP。

医院获得性肺炎HAP。

新生儿支气管肺炎，J18.005。

婴儿喘息性支气管肺炎，J18.006。

婴儿支气管肺炎，J18.007。

肺癌、矽肺不能除外者。

本次住院时间超过60天的。

（四）脑梗死

1、选用病种名称及编码：

I63.0入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死

I63.1入脑前动脉栓塞引起的脑梗死

I63.2入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死

I63.3大脑动脉血栓形成引起的脑梗死

I63.4大脑动脉栓塞引起的脑梗死

I63.5大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死

I63.6大脑静脉血栓形成引起的脑梗死

I63.8其他脑梗死

I63.9未特指的脑梗死

2、除外病例：

由外院诊疗后转入本院的病例。

参与临床药物与器械实验的病例。

18岁以下的病例。

脑梗死后遗症I69.3。

脑梗死反复门诊治疗无效。

同一疾病30日内重复入院。

腔隙性脑梗死。

小脑梗死。

出血性脑梗死。

本次住院超过120天。

（五）髋关节置换术

1、适用手术编码与手术名称

81.51003全髋关节置换术

81.52002髋臼置换术

81.53002髋关节翻修术

81.52003人工股骨头置换术

2、除外病历：

无。

（六）膝关节置换术

1、适用手术编码与手术名称

81.54002膝关节三间室置换术

81.54004膝关节单间室置换术

81.54005膝关节部分置换术

81.54007膝关节双间室置换术

81.55001膝关节修正术

2、除外病历：

无。

（七）冠状动脉旁路移植术（CABG）

1、适用手术编码与手术名称

36.10001主动脉-冠状动脉搭桥术

36.12001主动脉-二支冠状动脉搭桥术

36.13001主动脉-三支冠状动脉搭桥术

36.14001主动脉-多支冠状动脉搭桥术

36.15001单侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术

36.16001双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术

36.17001胃网膜动脉-冠状动脉搭桥术

2、除外病历：

无。

附件住院患者接受服务的体验与感受调查表

病种：

口心肌梗死口心衰口脑梗死口肺炎口髋、膝关节置换口冠脉搭桥

住院号姓名：

床号：

日期：

年月日

1．人住病房时护士以口头形式或书面形式主动介绍住院环境和注意事项

口很满意口较满意口满意口不满意口很不满意

2．医生诊断后是否主动告知治疗的方案、预期结果及预计费用

口很满意口较满意口满意口不满意口很不满意

3．对医院住院病房与床单的清洁、舒适程度的评价

口很满意口较满意口满意口不满意口很不满意

4．对医院住院病房的生活环境方便程度的总体印象

口很满意口较满意口满意口不满意口很不满意

5．治疗后对病痛减轻与生活质量改善程度的评价

口很满意口较满意口满意口不满意口很不满意

6．医生、护士向您提供本次所患疾病相关的防治与康复知识

口很满意口较满意口满意口不满意口很不满意

7．其他情况需要反映

（1）

（2）

（3）

注意：

本调查表是在患者办完出院手续后进行填写。

请在您认可的意见栏处口打“√”即可。