湖南三级综合医院评审标准.docx
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湖南三级综合医院评审标准
湖南省三级综合医院评审标准
湖南省卫生厅
二OO九年五月
目录
湖南省三级综合医院评审标准的若干说明I
一类指标1
二类指标2
三类指标4
一、管理组255分4
（一）基础功能35分4
（二）制度建设40分7
（三）医疗安全30分11
（四）信息管理25分13
（五）医疗服务25分16
（六）质量评价与效率25分19
（七）社会服务10分21
（八）教学管理20分22
（九）科研管理30分23
（十）培训与考核15分25
二、临床组520分26
（一）急诊35分26
（二）门诊15分29
（三）病房20分31
（四）重症医学科（ICU）15分34
（五）麻醉15分36
（六）核心制度30分38
（七）技术水平145分41
（八）病历医疗质量40分42
（九）单病种10分43
（十）三基考核50分44
（十一）护理100分45
（十二）医院感染管理45分51
三、医技组145分54
（一）药事40分54
（二）医学影像35分59
1、放射20分59
2、其他医技部门（超声、脑电图、心电图、核医学）15分61
（三）临床检验30分62
（四）临床用血15分64
（五）病理25分65
四、综合组80分70
（一）总务管理15分70
（二）环境管理10分71
（三）安全管理10分72
（四）设备管理20分73
（五）财务管理25分75
五、持续改进100分78
高级、中级、初级（1:
3:
5）卫生技术人员配置低限标准80
医疗事故及争议赔偿评分细则81
医疗水平技术项目评分表82
每床单元必备设施要求107
湖南省三级综合医院评审标准的若干说明
一、指标的概念
1、一类指标：
系一票否决指标。
该类指标共8项内容，要求全部合格。
若有一项不合格则视为被否决，取消周期评审资格。
（1）《医疗机构执业许可证》无效。
（2）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的。
（3）超出诊疗科目执业的。
（4）对外出租、承包科室的。
（5）违反《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，血液来源不合格或非法自采血供临床用血的。
（6）违反《药品管理法》，使用假药、劣药的。
（7）违反《传染病防治法》、《医院感染管理办法》等，造成严重医院感染事件的。
（8）发生一级由院方负主要责任的医疗事故，隐瞒不报的。
（9）评审所涉及的有关文件、文书、材料有弄虚作假的。
2、二类指标：
系达到相应等级医院的必备指标。
甲等医院须达100%，乙等医院须达80—99%，丙等医院须达60—79%。
3、三类指标：
系医院评审的定量评分指标，指标总分为1000分。
按等次医院评审要求为：
甲等医院：
评审总得分率≥90%，其中临床、医技分别必须达90%（护理总分达85%），方为合格。
乙等医院：
总得分率达≥75—89%，其临床达85%，方为合格。
丙等医院：
总得分率达≥60—74%。
若总得分率低于60%，为不合格医院，延缓1年评审。
4、倒扣分条款：
（1）实行开单提成的倒扣20分。
（2）设置账外账：
“小金库”的倒扣5分。
（3）违反规定开展新药临床试验的，倒扣20分。
（4）麻醉药、精神药品管理不严，导致失窃造成重大事件的，倒扣5分。
（5）丢失病案的倒扣2分/份。
（6）擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，倒扣20分。
（7）利用回扣、提成或其他不正当手段诱使外院病人转入本院（科）的倒扣5分。
（8）医生私自外出诊治病人的倒扣5分。
（9）陪护率>20%的倒扣5分。
二、评审资料期限的界定
评审期，是指评审组考核评审单位，所考核、检查的内容从评审当月往前推3年为计。
三、计分办法
1、除科研管理项目以外，项目指标均采取扣分形式，扣分总数不超过该项目分值。
2、科研管理项目采取按项目计分形式，计分总数不超过该项目分值。
3、所有评分指标没有加分。
四、评审中将对一类指标的一票否决事项须交由省医院分级管理评审委员会讨论决定。
五、本评审标准中第五项持续改进（100分），在接受本周期评审后，卫生行政部门将在下一周期集中评审前进行项目抽查，同时列入下一周期集中评审的内容。
一类指标
一票否决指标
评判方法
检查结果
1.《医疗机构执业许可证》无效
查看当地卫生行政部门的相关材料，看是否有否决事项
有□无□
2.使用非卫生技术人员从事诊疗活动
查人事科提供的人员分科花名册、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书
有□无□
3.超出诊疗科目执业的
查看门诊、病房设置情况，是否与医疗机构批准科室符合
有□无□
4.对外出租、承包科室的
查看2005年以后科室设置、人事科档案及财务科经费收支情况
有□无□
5.违反《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，血液来源不合格或非法自采血液供临床用血的
查看输血科记录，以及血液中心提供的用血量数，受血病人病历的化验记录、检查医院是否组织血源、采血、采浆等违法现象
有□无□
6.违反《药品管理法》，使用假药、劣药的
查药品监督部门、卫生行政部门的相关证明，以及医院进药渠道、现场查看并随机抽查中、西药库（房）的药品质量
有□无□
7.违反《传染病防治法》、《医院感染管理办法》等，造成严重医院感染事件的。
查卫生行政部门相关证明
有□无□
8.发生一级由院方负主要责任的医疗事故，隐瞒不报的
调阅省市医疗事故鉴定委员会的鉴定材料，以及医院对病人赔偿金额记录、财务科经费支付记录
有□无□
9.评审所涉及的有关文件、文书、材料有弄虚作假的
现场查看各类文件、文书、材料记录，是否有假
有□无□
二类指标
准入原因
准入指标
评判方法
是否达标
规
模
床位编制
三级医院编制床位数达到或超过500张，每床建筑面积不少于60平方米，病房病床净使用面积不少于6平方米。
每间病房有独立卫生间。
有冷暖空调装置。
日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
每床单位设施达规定要求（见附件4）
达到为是，达不到为否；
是□否□
技术力量
卫生技术人员与开放床位数三级医院1.03:
1
达到或超过为是，不足为否；
是□否□
具有与开展的技术或项目相适应的技术力量（附件1）
≥80%为是，<80%为否；
是□否□
功
能
职能科室
设办公室、党办、人事、医务、科教、护理、院感、门诊（以能满足医院功能、任务需要为准）、财务、总务、监察审计、设备、信息病案统计、质控、保卫等基本职能管理部门
全部有为是，缺1个为否；
是□否□
临床
一级
科室
设预防保健、急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医（中西医结合）科、皮肤科、麻醉科、康复科等一级科室
全部达到为是，缺少1个为否；
是□否□
临床
二级
科室
内科设包括心血管、呼吸、消化、血液、肾内、神经内科、内分泌在内的8个二级分科（另设1个二级专科由医院自选），外科设包括普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科在内的7个二级分科（另设2个二级专科由医院自选），妇产科设妇科、产科；儿科设儿内、新生儿2个以上二级分科
全部达到为是，缺少1个为否；
是□否□
医技
科室
设药剂科、检验科、医学影像科、病理科、输血科、核医学科、手术室、消毒供应室、营养部和相应的临床功能检查室
全部达到为是，缺少1个为否
是□否□
功
能
医疗服务
承担危急重症和疑难病症的诊治
查阅有关资料，抽查2个科室，能救治急、危、重、疑难病例的病历资料，达到为是，缺少为否
是□否□
开展双向转诊
制定了双向转诊的制度和落实措施，与基层医院建立了转诊协议，有资料可查
是□否□
按国家有关规定参加当地急救医疗网
在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务
有急救的机构、人员、设备、药品、管理制度、救护记录可查，达标为是，缺1项为否
是□否□
查接受任务数及完成记录达标为是，缺1项为否
是□否□
临床教学
承担本科生或研究生临床教学和实习任务，并承担下级医院临床专业进修任务，
毕业后教育、继续教育和进修教育
全部达到为是，缺少1项为否；
是□否□
科研能力
承担国家级1项或省部级（含厅市重点）2项立项科研；
全部达到为是，缺少1项为否；
是□否□
获得省部级二等奖以上科技奖励不少于1项；
全部达到为是，缺少1个为否；
是□否□
功
能
信息功能
医院计算机信息管理系统能提供医疗（门诊、住院、体检、社区）、药品、服务、管理、财务、后勤、物资、设备、医务等方面的信息服务
全部达到为是，缺少1项功能为否；
是□否□
社会服务
开展社区医疗服务、万名医师支援农村工作
开展了为是，未开展为否；
是□否□
完成政府部门安排的卫生支农和应急救援指令性任务
完成了为是，缺少1项为否；
是□否□
三类指标
一、管理组255分
（一）基础功能35分
项目
评审标准
分值
评审办法
评分细则
技术
力量
基本
要求
各科室技术力量配备合理，满足工作需要。
卫技人员数与医院实际开放床位数的比例不低于1.03:
1。
护理人员配置符合要求，实际从事临床护理工作的在编护理人员数不低于卫技人员总数的50%；病房病床与护士之比不低于1:
0.4；手术室、门诊、产房、消毒供应室分别按实际开放床位数与各部门不同床位数之比配备相应数值的护士；重症医学科（ICU）病房护士与床位之比不低于1:
2.5。
专科培训护士达本年度规定要求。
临床医师拥有本科以上学历，有相当数量的博士、硕士，博士不少于10人，硕士不少于25人。
5
查人事科人员分科、分类花名册、学位证复印件以及财务科工资表（含延聘、返聘与劳动合同制人员）等资料，进行分类统计:
1.看卫技人员与床位的比例是否符合标准；
2.看护理人员与床位的比例是否符合标准；
3.看病房护士与床位的比例是否符合标准；
4.看医院硕士生、博士生配置是否符合要求；
1.卫生技术人员与床位数比例低于1.03后，每下降0.05扣0.5分；
2.全院护理人员与床位比例低于0.6后，每下降0.05扣0.5分；
3.病房护士与床位比例低于0.4后，每下降0.05扣0.5分；
4.硕士少于15名扣1分，博士生少于5名扣1分；
临床
科室
卫生专业技术人员梯队比例达到高级：
中级：
初级=1:
3:
5，其具有与开展的技术或项目相适应的技术力量（附件1）；
6
查人事科按职称分类的人员花名册及其他资料和技术职称证书，看医院配置的高级卫生技术人员是否符合要求；
1个科达不到要求扣0.5分；
管理
科室
管理部门的人员配置符合现代医院管理要求，医务科工作人员的配备满足工作需要；
2
查人事科人员分科花名册，核准医务科工作人员数和医院开放床位数，看医务科人员配置是否符合要求；
少1人扣1分；
特需
科室
输血科人员配置符合要求；
2
查人事科人员分科花名册、技术人员职称证书以及输血科的其他资料，
1.看人员总数是否符合标准；
2.看人员资质是否符合要求；
1.人员不足扣1分；
2.资质不符合要求扣1分；
卫
生
人
力
特需
科室
重点专科有学术技术带头人和中青年学术技术培养对象，注重学科建设和人才培养，人员结构合理，医师均为本科以上学历，其中硕士的比率不少于30%，博士的比率不少于10%，每个重点专科均配置有正高级职称的技术人员；
3
查人事科人员分科花名册和2个重点专科医师的毕业证、学位证、职称证和相关材料；
1.看学科建设人才培养计划；
2.看医师学历是否为本科以上，硕士、博士的比率是否分别达到要求；
3.看是否每个重点专科均配置有正高职称的技术人员；
1.无培养计划扣1分，缺技术带头人和培养对象各扣0.5分；
2.1名本科以下学历扣1分；1个专科的硕士生、博士生比率达不到要求各扣0.5分；
3.1个科没有正高职称的技术人员扣1分；
营养科的人员配备不少于2人；其中至少有1名为经过专业培训的中级以上人员；
1
查人事科人员分科花名册，营养科技术人员职称证书、培训证书，
1.看人员配备是否符合要求；
2.看是否有经过专业培训的中级以上卫生技术人员；
1.人员不足扣0.5分；
2.职称、培训不符合要求各扣0.5分；
功
能
配
置
职能
科室
医院管理组织机构设置合理，设有办公室、党办、人事、医务、科教、护理、院感、门诊、财务、总务、监察审计、设备、信息病案统计、质控、保卫等职能科室；
2
查看医院文件、办公场所和科室会议记录，看设置的职能科室是否符合标准；
少1个职能科室扣1分；
临床
科室
符合区域性卫生规划和综合性发展的原则，向社会提供综合医疗服务，设有预防保健、急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医（中西医结合）科、皮肤科、麻醉科、康复科等一级专业科室；
2
查阅《医疗机构执业许可证》副本，查看医院科室设置、分科医疗统计报表等资料，看医院一级科室设置是否达到标准要求
少1个科扣0.5分；
功
能
配
置
临床
科室
能提供高水平专科服务，内科有包括心血管、呼吸、消化、血液、肾内、神经内科、内分泌专科在内的8个二级分科（另1个二级分科自选），外科有包括普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科在内的7个二级分科（另2个专科自选），妇产科应分设妇科、产科；儿科应设儿内科、新生儿等2个以上二级分科；每个二级分科有20张以上床位；
同时应设综合重症医学科病房，设立床位为总床位数的2%以上。
4
查阅《医疗机构执业许可证》副本，查看医院科室设置、分科医疗统计报表等资料，
1.看医院二级分科设置数量是否符合要求；
2.看设置的二级分科的床位是否符合要求；
3.各类监护病房有相应人员、设备，已正常运行，查10份以上病历；
1.缺一个科扣0.5分；
2.1个二级分科的床位数未达到要求扣0.5分；
3.有各类监护病房，但未正常运转扣1分；
重点
科室
医院有明确的专科发展方向，确立的重点发展科室数达到或超过5个；每个重点科室均有20张以上床位；
4
查医院文件并现场查2个科室，查准入制度：
1.看医院重点科室设置数是否达到标准；
2.看设置的重点科室床位数是否达到标准；
1.缺1个重点科室扣1分；
2.1个科室的床位数达不到标准扣1分；
医技
及
其他
业务
科室
配备有与其执业诊疗科目相适应的支持系统，设置药剂科、检验科、手术室、病理科、输血科、康复医学科、医学影像科、消毒供应室、营养科、信息病案统计室、图书馆（室）等；
2
现场查看工作场所和有关工作记录，看所列医技科室是否设置；
缺1个科室扣1分；
管理
委员会
成立学术委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、临床用血管理委员会等6个管理组织；管理组成人员结构合理；设有特殊诊疗服务项目的应按规定成立相应的管理组织；
2
查医院文件、工作记录：
1.看医院是否按要求成立管理组织；
2.看组成人员结构是否合理；
1.缺1个组织扣1分；
2.1个组织人员结构不合理扣0.5分；
（二）制度建设40分
项目
评审标准
分值
评审办法
评分细则
行
政
管
理
民主
决策
办院方向端正，有明确的发展目标，制定有包括医院发展、医疗质量、医疗安全和行风建设的中长期发展规划和年度工作计划，并经职代会通过；职工对管理组织机构和院领导满意度≥80%
1
1.查阅资料，看医院是否制定中长期发展规划和年度工作计划；
2.看规划和计划是否包括医疗质量、医疗安全和行风建设等内容；
3.查职代会会议记录，看规划、计划是否履行职代会讨论、通过程序；
4.在职工中测评对院领导满意度
1.缺1份规划或计划扣0.2分；
2.规划与计划缺医疗质量、医疗安全和行风建设其中任何1项内容扣0.5分；
3.规划和计划未履行职代会讨论、通过程序扣0.2分；
4.现场查看医院院务公示牌及院务公开记录资料，测评满意度未达规定要求不得分。
会议
制度
医院会议制度健全，坚持会议制度；每周一次院长办公例会；每周一次科主任（护士长）例会；不定期的行政办公会（职能科室会议）；每年不少于1次的职工代表大会；
2
1.查资料，看医院是否制定会议制度；
2.查各种会议记录本，看会议制度是否得到落实；
1.缺1项会议制度扣1分；
2.每种例会开会次数少于应开会次数的80%扣0.5分，少于50%扣1分；1年未召开职代会扣1分；
总值班
制度
建立总值班制度，值班人员应是医院职能科室负责人，能正确、规范处理问题；
1
1.查资料，看医院是否建立总值班制度；
2.看总值班记录是否完善；
3.现场模拟检查总值班处理问题能力；
1.缺总值班制度或缺1次记录扣0.5分；
3.处理问题欠规范扣0.5分；
行政
查房
实行医院院长任期目标责任制，建立院长行政查房制度，行政查房每月不少于1次，应涵盖医疗护理质量、医疗安全、优质服务、安全保卫、后勤保障等内容；查院领导是否把主要精力从事医院管理工作；
2
1.查看当地政府行政任命资料；
2.查资料，看院长行政查房制度是否建立；
3.查院长行政查房记录，看查房制度落实情况；
未实行院长任期目标责任制扣1分。
1.缺院长行政查房制度0.5分；
2.无查房记录扣2分，院长行政查房全年少于8次扣1分，内容缺1个方面扣0.5分；
报告
制度
建立院内事件请示报告制度和突发事件处理预案；制度和预案切合医院实际，能有效应对突发事件；
2
1.查资料，看医院是否建立制度、预案；
2.看制度、预案内容是否切合实际；
3.查医院相关记录，看是否有科室或医院不及时报告的事件发生；
1.缺制度、预案各扣1分；
2.制度、预案不切合实际各扣0.5分；
3.制度、预案不落实各扣1分；
行
政
管
理
信访
接待
制定信访工作制度，设立投诉电话、信箱，并公布，设有专门的投诉接待办公室，设有专人负责处理投诉和信访人员；
2
1.查资料，看是否建立制度；
2.现场检查，看是否在醒目的地方设立投诉箱、公布投诉电话；
3.查信访接待记录，看院领导是否每周至少有两个半天接待信访；
4.查信访登记本看有否专人负责处理投诉；
1.缺制度扣1分；
2.投诉箱或投诉电话每缺一项扣0.5分；
3.未设立院长接待日扣1分，院领导亲自接待次数少于规定次数的80%扣0.5分，无接待记录扣0.5分；
4.无专人或处理不及时，每起扣0.5分；
随访
制度
建立随访制度，开展包括病情追踪，治疗、康复指导、服务意见、投诉征询等内容的随访工作；
2
1.查资料，看是否建立制度；
2.检查随访登记本，并抽查10位出院病人，看随访制度是否得到落实；
1.无制度扣1分；
2.无登记本扣0.5分，1位病人未随访扣0.5分；
人
力
管
理
按岗
聘用
有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。
技术职称实行评聘分开，按岗聘用；
2
1.查人事科资料，看医院是否制定卫生技术人员配置标准、聘用办法与程序的文件；
2.查资料和10名技术人员职称证书，看是否实行评聘分开，按岗聘用；
1.未制定标准、办法与程序各扣0.5分；
2.未实行评聘分开、按岗聘用各扣0.5分；
岗位
职责
建立各类工作人员岗位职责制度；医院每年开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训；
2
1.查医院岗位职责文件，看岗位职责是否覆盖全院每个岗位；
2.抽职能科室、临床、医技、护理、财务、后勤各1人提问各自岗位职责，看掌握情况；
1.缺1个岗位职责扣0.5分；
2.1人回答不准确扣0.5分；
绩效
考核
开展绩效考核并建立个人绩效档案，每年进行一次考核；
1
1.查人事科绩效档案，看建档工作是否开展；
2.抽职能科室、临床、医技、护理、财务、后勤各1人的绩效档案；
1.未建档扣1分；
2.1人缺一次考核扣0.5分；
医师
考核
按《医师定期考核管理办法》的要求每两年进行一次全面考核；
2
1.查资料，看医院是否制定考核办法和建立考核档案；
2.抽内科、外科、医技科医师各1人的考核档案；
1.未建立医师考核档案扣2分；
2.1名医师未考核扣0.5分；
院
务
公
开
向社会公开
主动全面地向社会介绍医院以下信息：
医院依法执业登记的主要事项，主要卫生技术人员基本情况，门诊、急诊、住院的就诊程序，医疗服务价格、医德医风建设的主要规定、医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话；工作人员上岗应佩戴标牌，医院提供查询服务；建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。
2
现场查看；
每年按本评审标准自查、自评，有记录可查。
缺1项扣0.5分；
无改进意见和服务质量评价者扣1分；
向患者
公开
为病人提供以下信息服务：
住院病人实行费用“每日清单”制度；为门诊病人提供药品价格清单；
2
现场查看、询问病人；
缺1项扣1分；
向职工
公开
及时向医院职工发布以下信息：
医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用情况；年度财务预、决算主要情况；药品集中招标采购和重点监控药品使用情况；
1
现场查看、询问职工；
缺1项扣0.5分；
医
疗
制
度
病历
质量
建立住院病历书写质量控制制度，医院每季度对各科病历书写进行评价和反馈，各临床科室每月对本科病历书写质量进行检查评价；
3
1.查文件
2.查质控科资料，看医院是否每季度对各科病历检查、评价和反馈；
3.抽内、外、妇、儿科各1个临床科室的病历检查记录、评价；
1.未建立制度或制度不健全扣1分；
2.院级检查、评价、反馈缺1次扣1分；
3.每1个科室缺1次检查、评价扣0.5分；
会诊
管理
建立严格的院内会诊制度和本院的《医师外出会诊管理规定》；（若开展了医师多点执业试点工作的要建立院内《医师多点执业的管理办法》）
2
1.查10份院内会诊单，看会诊程序、时限、双方执行情况是否规范；
2.查10份外出会诊登记，看医师外出会诊程序是否规范、手续是否齐全；看邀请单等资料是否按要求保存；
3.查是否建立院内《医师多点执业管理办法》；
1.1份院内会诊单程序不规范、不及时、会诊意见错误、填写不完整扣0.5分；
2.1份外出会诊程序或手续不符合规定扣1分；
3.未建立扣0.5分；
医
疗
制
度
技术
准入
医疗技术管理符合国家有关规定，建立并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度；
3
1.查医院是否制定新技术、新项目准入管理制度；
2.看已实施的新技术新项目是否履行评价、准入、登记等手续；
3.看是否为新开展的医疗技术建立档案；
4.检查病历资料，看医院是否开展人工辅助生殖技术、人体器官移植、心血管介入技术、PCR、艾滋病筛查实验室等强制管理技术项目，是否有批准文件；
1.未建立制度扣1分；
2.1项
升级会员 