日照市人民医院医保智能审核控费系统.docx

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日照市人民医院医保智能审核控费系统

日照市人民医院医保智能审核控费系统

需求方案

该系统是针对国家医改关于医保控费政策对医院在电子处方（医嘱）过程中存在过度诊疗、分解用（项目）药、分解住院、超范围用（项目）药等违反医保政策的情况进行智能审核，建立起一套用药监测系统，实时警告、提示，避免违规情况发生。

发现疑问立即报警提示医务人员注意，并可以通过及时通信系统建立医院医保科与医生工作站信息交互通道，进行交流对话，并记录交流处理结果，以供事后追溯查询。

本系统根据医保中心、医院本身相关政策提供大量科学统计数据报表，

以供院方决策提供数据支持。

一、系统设计思想

（1）系统模块化设计，客户可以根据自身需求自定义功能模块。

（2）审核规则标签化设计，每个标签一个数据引擎，超强适应性、灵活性。

（3）独立强大的报表系统，灵活方便，完全适应复杂的业务逻辑。

（4）及时通信系统贯通整个系统的各个节点，沟通无限连接，让审核流程轻松而严谨。

（5）审查业务流程闭环化设计：

事前、事中、事后，使业务逻辑节点无漏洞。

（6）数据预处理机制，提取数据轻松快捷，完全不影响HIS系统工作状态。

二、系统功能模块

（1）审查规则：

1、限儿童用（项目）药审查。

2、限性别用（项目）药审查。

3、限生育用（项目）药审查。

4、限门诊慢病用（项目）药审查。

5、过渡诊疗审查。

6、分解住院审查。

7、中药饮片审查。

8、…………………

审查规则必须和日照医保中心审核规则同步，并可以添加、修改

（2）疑点预审

1、可设置医保科工作范围（指派科室）。

2、可对单个病人诊疗设计单独审核。

3、可对整个科室所有诊疗数据进行审核。

4、可对指定日期所有诊疗数据进行审核。

5、一键发送审查结果给责任医生，医保科和医生在线交流处理方法。

6、违规数据标志提示，凸显违规内容，亦可过滤无违规数据。

（3）审查追溯

1、科室违规信息汇总。

2、科室医生违规信息汇总。

3、违规信息查询、信息溯源。

4、信息输出：

报表打印，导出EXCEL、PDF、DOC。

6、输出格式、数据完全自定义。

（4）统计分析

1、系统能分析统计国家五部委发布的21个指标统计。

1、医疗费用增长。

2、门诊病人次均医药费用。

3、住院病人人均医药费用。

4、门诊病人次均医药费用增幅。

5、住院病人人均医药费用增幅。

6、10种典型单病种例均费用。

7、参保患者个人支出比例。

8、医保目录外费用比例。

9、城市三级综合医院普通门诊就诊人次占比。

10、住院的人次人头比。

11、手术类型构成比。

12、门诊收入占医疗收入的比重。

13、住院收入占医疗收入的比重。

14、药占比（不含中药饮片）。

15、检查和化验收入占医疗收入比重。

16、卫生材料收入占医疗收入比重。

17、挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理收入总和占医疗收入比重。

18、百元医疗收入消耗的卫生材料费用。

19、平均住院日。

20、管理费用率。

21、资产负债率。

2、违规数据信息统计

1、科室月违规数量排行。

2、科室季度规数量排行。

3、科室月违规金额排行。

4、科室月违规金额排行。

5、规则月违规数量排行。

6、规则季度违规数量排行。

7、规则月违规金额排行。

8、规则季度违规金额排行。

9、…………………………

统计模块的统计周期、纬度、粒度等可根据各地区医院相关政策任意添加、修改。

本模块为开放性设计。

（5）政策法规

1、各种政策法规文件、文献查询。

2、各种政策法规文件、文献维护。

（6）及时通信系统

1、医保科与医生工作站信息沟通。

2、医保科与医生工作站信息沟通历史记录查询。

3、传输审核违规详细信息。

（7）系统设置

1、数据模块设置（用户自定义）。

2、报表系统设置（用户自定义）。

3、各个接口设置。

4、权限管理。

5、工作范围分配。

6、及时通信系统设置。

（8）医生工作站事前检查模块

1、本模块与his系统自动无缝对接。

2、要点提示：

当医生在开处方或者医嘱的时候，会自动弹出要点提示窗口，主要包括如下提示：

●基本药物提示，包括国家基本药物和省级基本药物提示；

●抗菌药物三级管理提示，非限制使用、限制使用、特殊使用；

●兴奋剂类药品提示；

●还有说明书中提到的注意事项、用法用量、使用说明提示。

3、审查项目

1）药物适应症审查

Ø根据药品说明书，对处方药品是否适应患者的诊断信息给出用药警示信息

2）药物相互作用审查

Ø两种药品联用时可能出现的不良反应

Ø不良反应警示级别分为：

禁忌联用、不推荐联用、谨慎联用、关注联用

3）注射药物配伍审查

Ø同一组号的注射剂体外配伍禁忌的情况

Ø配伍审查警示级别分为：

忌配伍、配伍不定、限制性可配

4）药物禁忌症审查

Ø提示在处方中所使用的药物是否与诊断存在冲突问题

5）给药途径审查

Ø提根据药品说明书规定的用药途径和禁止的用药途径，对处方所开的实际用药途径进行审查，不符合规定的将提示警示

6）给药频次审查

Ø根据药品说明书规定的用药频次，对处方所开的实际频次进行审查，不符合规定的将提示警示

7）药品用量审查

Ø本功能对药品的单次量、单日量进行审查。

审查的依据是检查药品的实际用量是否大于药品说明书规定的极量

8）重复给药审查

Ø本对同种、同类、同成份的药品进行审查，是否存在重复用药的问题

9）特殊人群之特殊年龄审查

Ø根据患者年龄对一些特殊年龄的人，例如老年人、儿童、新生儿等用药审查

10）特殊人群之妊娠和哺乳期审查

Ø根据患者生理状态判断，当为妊娠期或哺乳期妇女时，其处方药品中是否存在不适合妊娠期或哺乳期妇女使用的药品

11）特殊人群之肝功能问题审查

Ø根据患者生理状态判断，当为肝功能不全或者严重肝功能不全时，其处方药品中是否存在不适合（严重）肝功能不全人使用的药品

12）特殊人群之肾功能问题审查

Ø根据患者生理状态判断，当为肾功能不全或者严重肾功能不全时，其处方药品中是否存在不适合（严重）肾功能不全人使用的药品

13）临床诊断不全审查

Ø提示在处方中未按照标准开处方诊断

14）门诊用药品种数超5种审查

Ø提示在处方中用药数量超过规定5个药品

15）抗菌药物分级权限进行审查

Ø提示开处方医生是否有权限开立限制使用、特殊使用抗菌药物

16）患者药物过敏史审查

Ø本功能通过数据接口获得病人过敏史信息，对处方中与过敏史有关的药物或者可能出现类似过敏反应的药物进行提醒，即“交叉过敏”，促进医生更安全的使用药品

4、医学公式等工具查询

5、药品说明书查询

输入药品首拼关键字或者药品名称关键字，可查询相关药品说明书

6、药品相互作用和配伍查询

7、常用医学公式

8、中药用药禁忌

9、相关医药法律法规

10、违规，不合理处方查询

11、医师咨询：

此功能是平时医生和药师互动用的，医生可以咨询问题，药师回答。

12、智能根据病人的诊断、用（项目）药，提示医生当前处方（医嘱）是否存在违规信息。

二、功能模块要求要求

序号

项目及技术要求

1.

医保智能审核

1.1

医保规则（系统内部分规则）

1.1.1

自入院开始只有检查无治疗连续天数

1.1.2

在院期间与其他住院记录在院期间日期重叠

1.1.3

限儿童使用药品

1.1.4

限性别使用药品

1.1.5

药品限制特性项目

1.1.6

药品限病种使用

1.1.7

项目加收

1.1.8

诊疗时间不合理

1.1.9

临床联合用药禁忌

1.1.10

药品使用种类过多

1.1.11

诊疗使用超出病种范围

1.1.12

统筹支持比例过高

1.1.13

病种限药品使用（范围指定）

1.1.14

药品限新生儿支付管理

1.1.15

药品限中医医师支付管理

1.1.16

药品限医院级别支付管理

1.1.17

住院物理治疗项目疗程限制

1.1.18

限儿童使用项目

1.1.19

限性别使用项目

1.1.20

临床用药儿童禁忌

1.1.21

同一人月结算次数

1.1.22

医嘱和费用明细数量不对照

1.1.23

限工伤

1.1.24

限生育

1.1.25

限急救药品

1.1.26

限项目合理时间范围

1.1.27

单病种费用超标

1.1.28

大额单病种费用超标

1.1.29

限离休

1.1.30

限住院

1.1.31

限制出院带药

1.1.XX

系统内置规则罗列至此，另本系统可以根据院方需求自定义添加。

1.2

事前审核

1.2.1

事前审核监控系统的主要功能是在医生通过HIS系统为患者开具处方或开立医嘱时，对处方（医嘱）中超临床规则和超医保规则的处方进行实时分析并给予警示，一旦出现超临床规则、超医保规则的药品或项目异常，系统将实时发出警示，减少或避免处方中的不合理用药行为、处方中的违规诊疗行为，这种通过实时提醒从源头把关的形式也大大提高了医院医保部门对医保处方的审核工作效率。

事前审核监控系统不仅能对医生所开具的处方或者医嘱起到规则监控的作用，并可以以当前数据为基础和医保科建立信息通道进行及时信息交流，沟通相关处理意见，并对交流记录进行全息存储以为后期查询、申诉提供有效数据。

1.3

事中审核

1.3.1

医院医保科通过部署事中审核分析系统，可将医院一段时间、某医生、某科室或全院的处方（医嘱）数据进行智能审核分析，并通过分析结果，为医院医保科或医院管理者提供综合的多维度的医保处方分析报告，从而更好的促进医生对医保药品和收费项目的合理合规使用，使得医院开具诊疗单和药方单满足合理、合法、合规，达到医保中心对合理诊疗的监管要求。

1.3.2

事中审核系统不仅达到以上术关键作用，还可以一键将审核结果通过及时通信系统发送至主管医生。

主管医生可根据发送的消息，及时更改医嘱或处方，这样有效避免错误的延续。

1.4

事后追溯统计系统

1.4.1

根据事前，事中审核处理结果进行统计、查询。

全息多维度查询信息。

为医院管理追责、主管部门决策提供有效数据支持。

如：

本月内一科限工伤用药违规300例，限儿童用药违规200例。

本月内一科张医生限儿童用药违规3例。

违规病人详细信息，违规具体药物，违规金额，与医保科交流过程及处理结果等信息。

1.5

审核规则维护

1.5.1

用户可对监控规则、监控规则集（封装相同监控目的若干同类规则）进行增加、修改、删除，可以定义或调整监控规则的规则类型、数据映射、算法、参数、启动条件（执行时间）、重要程度、优先级、阈值等。

1.5.2

监控分析指标是指由用户定义的，可辅助用户进行医疗服务监控的一系列统计分析指标，一般情况下无法直接设定阈值进行违规判断。

例如：

医疗服务机构次均普通门诊费用、同比或环比增长率、同等级医疗服务机构中的排名等，系统无法依据统计指标判定医疗服务机构是否存在疑点，但是用户有可能通过指标的异常变化分析出可能存在疑点的对象，因此系统提供监控分析指标作为监控规则的补充。

1.5.3

用户可使用重点项目维护模块，按具体项目添加地方希望进行重点监控其使用次数、处方数量、费用金额的贵重药品、诊疗、材料等（如：

CT检查、胰岛素等）。

针对不合理医疗服务、违规欺诈骗保2大类行为的14种常见违规问题，系统预定义了28类115个单项监控规则供用户选择使用。

同时针对历史统计数据的分析，系统预定义了3大类（趋势分析、占比分析、排名分析）15个分析类别共计265项监控分析指标供用户选择使用

1.6

规则引擎管理

1.6.1

医疗服务监控系统由具有规则引擎能力的执行环境负责执行已定制的医疗服务监控规则库，规则引擎由系统后台自动运行，基本不存在前台页面。

规则引擎执行监控规则后，对所有违反监控规则（超过规则阈值）的对象及其医疗服务记录生成监控疑点记录。

规则引擎执行监控分析规则时，只产生相应指标的统计数据，系统不进行阈值判断，也不生成疑点记录。

规则引擎执行规则时，还会跟踪执行过程，记录执行顺序、执行步骤、执行过程以及错误记录等日志信息。

规则跟踪是规则引擎运行管理中唯一前台可见的业务模块，用于查看日志信息，可以发现规则执行中的错误并继续执行该规则。

现行主流医保结算审核规则，本系统全部包含。

并可根据医院自身情况自定义适合本院的个性规则，以满足医院管理。

2.

智能控费

2.1

五部委颁布《控费意见》21条量化指标统计

2.1.1

根据费用控制目标阈值统计医疗费用增长同比环比指标,

2.1.2

门诊病人次均医药费用，监测比较

2.1.3

住院病人人均医药费用

，监测比较

2.1.4

门诊病人次均医药费用增幅，分析是否逐步降低

2.1.5

住院病人人均医药费用增幅，分析是否逐步降低

2.1.6

参保患者个人支出比例

分析是否逐步降低

2.1.7

医保目录外费用比例，监测比较

2.1.8

城市三级综合医院普通门诊就诊人次占比

2.1.9

住院的人次人头比

2.1.10

手术类型构成比

2.1.11

门诊收入占医疗收入的比重

2.1.12

住院收入占医疗收入的比重

2.1.13

10种典型单病种例均费用

2.1.14

药占比（不含中药饮片）

2.1.15

检查和化验收入占医疗收入比重

2.1.16

卫生材料收入占医疗收入比重

2.1.17

挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理收入总和占医疗收入比重

2.1.18

百元医疗收入消耗的卫生材料费用

2.1.19

平均住院日

2.1.20

管理费用率

2.1.21

资产负债率

2.1.2

统计数据以多种图标形式体现，并把各个数据按时间段分解出各个科室指标数据，在全院各个科室之间形成数据对比，给管理层决策提供数据支持。

2.2

医保定额统计分析

2.2.1

主要对已出院医保病人从基本信息、医保结算信息及医保管理信息三大方面统计分析，分析出医保病人月度、季度、半年、年度费用情况，采用分科管理方法，分析医保定额、制定科室定额，让医院管理人员及时掌握医院、科室、医生、病人的费用情况及医保金额超标情况，为医院管理者提供一个良好的分析平台。

2.2.2

门诊医保根据不同的医保人员类别及待遇类型进行分析，监控到科室、医生及病人的医生的医保人数、医保人次、参保人发生的总费用、参保人自费费用、乙类个人先自付费用、参保人起付标准费用+共付段（个人支付+统筹记账金额）费用，人均定额费用及医保超定额比例等。

合理掌握科室、医生下医保病人的情况。

1）普通门诊病人分析

2）门诊慢性病分析

3）门诊特定项目分析

2.2.3

医院根据每个科室历年来发生的费用制定每个科室的定额，根据科室、医生来分析出每个月、季度、年的医保费用、平均定额数、超定额比例、住院天数等。

对超定额科室、医生进行监控，详细分析超标人均费用占比大的费别情况。

协助医院管理者调整医保政策。

1）普通住院医保分析

2）单病种医保分析

2.2.4

根据职工生育保险医疗服务定额结算标准来对医院生育保险人员进行分析。

1）门诊生育保险分析

2）住院生育保险分析

2.2.5

公费医疗改革实施后，相关人员也将纳入到社保卡发放范畴，和基本医保参保人员一样持卡就医、实时结算。

对公费医疗病人从病人类型、科室、年龄、时间、费别等不同的角度进行多维分析。

1）门诊公费医疗分析

2）住院公费医疗分析

3）公费医疗材料占比分析

4）公费医疗费别分析

3.

系统技术参数

3.1

数据技术要求

3.1.1

数据升级：

供应商应提供定期的知识库升级，系统更新服务。

3.2

软件技术的要求

5.2.1

界面设计简单直观，可使医院关于医保的管理，决策数据来源一目了然。

数据模块根据医院实际情况个性化定制。

让真个人机交互界面主次分明。

系统针对医院大数据分类分批进行违规审核，紧贴最新医保审查规则，立足细节让违规现象无处遁形。

3.2.2

与医院其它系统的集成：

“系统”应提供可集成到医院其它系统的标准接口，能在Win2000/WinXP/Win7/Win8/Win10中文操作系统平台上运行。

接口应成熟、稳定，集成方便。

3.2.3

系统可以配置相关的参数，达到可以针对某一类问题或某一个问题在不同科室、不同级别、甚至个别医生给予警示。

3.2.4

医保智能审核控费系统应满足与医院HIS系统用药相关信息进行实时对接，接口应满足对事前干预数据、事后分析统计数据的获取，实现事前事中和事后的全过程管理。

2、HIS接口套件

（1）事前实时审查的HIS嵌入接口

系统要通过DLL形式嵌入到门诊医生站和住院医生站，以做到超医保规则处方的实时调用、分析和审查。

（2）事中和事后的医保费用审核采用和HIS及电子病历以Webservice接口和视图接口实现。

为保证所采购的系统不对医院原有的HIS和电子病历产生影响，特要求以webservice和视图形式的接口来实现数据的采集、交互、数据挖掘和清洗功能。

三、其他要求

（一）接口要求

本项目中涉及与医院HIS、电子病历及东软医保系统等对接的第三方接口所产生的一切费用包含在本项目中，不再额外产生其他费用。

（二）要求和日照市医保处审核规则同步

按照规划，本项目系统软件的规则必须和日照市医保处的医疗费用审核同步，并对医保处目前上线的两家公司的医保监控系统的规则保持一致，并对以后的审核模式和管理思路提出合理的解决方案及建议。