度国家科学技术奖励.docx
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度国家科学技术奖励
2019年度国家科学技术奖励
院内提名书
（模板）
中国科学院发展规划局
2018年9月
1
国家最高科学技术奖提名书
（2019年度）
一、候选人基本情况
身份证从事专出生日
授予时文化程
当选时
电子邮
1
学科分2名3
邮政编
工作单电子邮
邮政编
受教育情况：
2
二、候选人工作单位意见
通讯地址
邮政编码
联系人
联系电话
电子邮箱
真传
推荐意见：
学术委员会主任
/
副主任签字：
声明：
本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议，保证积极调查处理。
候选人工作单位法人代表签名：
候选人工作单位（盖章）
年月日年月日
3
二、推荐专家名单
1姓名推荐专家
身份证号码
工作单位
学部学科专业联系电话（手机）电子邮箱推荐专家2姓名身份证号码工作单位
学部学科专业
联系电话（手机）电子邮箱
身份证号码推荐专家3姓名工作单位
学科专业学部
联系电话（手机）电子邮箱身份证号码4推荐专家姓名工作单位学部学科专业
电子邮箱联系电话（手机）
身份证号码5推荐专家姓名工作单位
部学学科专业电子邮箱联系电话（手机）
4
三、工作简历
年月至
年月工作单
位
职务、职称
5
四、候选人的主要科学技术成就和贡献
（请如实客观地填写候选人为我国科学技术事业发展所做的创造性工作；简明扼要表述以候选人为主完成的科学发现、技术发明或技术创新要点，在学科发展、推动行业技术进步等方面做出的突出贡献；对近5年的主要工作和贡献单列成段表述；总字数不超过5000字。
注：
请以附表形式列出不超过10个代表性课题或成果。
）
6
五、候选人曾获奖励情况
获奖时间获奖项目名称
奖项名称奖励等级及排名
授奖单位
中文名项目
名称英文名
主要完成人（工作完成单）
位
例如：
XXX（XX单位）
1
代码
学科分类2名称
代码
3
具体计划、基金的名称和编号：
代码
（请按照科技奖励及荣誉称号的影响大小，顺序填写，不超过
10
项）
本表所填科技奖励及荣誉称号是指：
1．国务院设立的科技奖励和国家的荣誉称号、表彰；
．其他有重要学术影响的科技奖励。
2
7
国家自然科学奖提名书
（2019年度）
一、项目基本情况
项目起止时间起始：
年月日完成：
年月日
8
二、第一完成单位意见
通讯地址
邮政编码
联系人电子邮箱推荐意见：
联系电话真传
提名该项目为国家自然科学奖学术委员会主任
/副主任签字：
等奖。
声明：
本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作
纪律，所提供的提名材料真实有效，学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议，保证积极调查处理。
且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》
和《科
法人代表签名：
单位（盖章）
年月日年月日
9
二、推荐专家名单（适用于提名一等奖项目）
推荐专家
1姓名
身份证号码
工作单位学部电子邮箱推荐专家2姓名工作单位
学科专业联系电话（手机）身份证号码
学部电子邮箱推荐专家3姓名
学科专业
联系电话（手机）
身份证号码
工作单位
学科专业学部
联系电话（手机）电子邮箱身份证号码4推荐专家姓名工作单位
学部电子邮箱5推荐专家姓名
学科专业联系电话（手机）身份证号码
工作单位
部学学科专业电子邮箱联系电话（手机）
10
三、项目简介
（限1页）
11
四、重要科学发现
1.重要科学发现（限5页）
12
2.研究局限性（限1页）
13
五、客观评价
（限2页。
围绕科学发现点的原创性、科学价值、国内外自然科学界公认度以及推动学科发展的作用进行客观、真实、准确评价。
填写的评价意见要有客观依据，主要包括国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议等公开发表的学术性评价意见，国内外重要科技奖励等，可在附件中提供证明材料。
非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。
）
14
六、代表性论文专著目录篇）（不超过8
通讯第一发表年卷页码
论文专著
作者时间作者
SCI
论文署名他引
名称序号
（xx影响年（含（年（含/刊名卷xx因子
国内他引作者
单位是否总次包含国外
数共共月次数/作者单位xx页）同）同）日）
1
2
3
4
5
6
7
8
计合
补充说明（视情填写）：
承诺：
上述论文专著用于提名国家自然科学奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者的同意。
知识产权归国内所有，且不存在争议。
第一完成人签名：
15
七、主要完成人情况表
姓名性别排名国籍学科分类具体计划、基金的名称和编号：
出生年月
地出生
民
族
身份证号项目名称项目
归国时间归国人员
技术职称毕业学校公布名名称
最高学历毕业时间
最高学位所学专业
电子邮箱
办公电话
移动电话
通讯地址主要完成人
邮政编码
工作单位二级单位（工作完成单位）
行政职务党派
完成单位
所在
地
参加本项目的起止时间1
单位性质至代码
对本项目主要学术贡献：
2名称
代码
3
代码
曾获国家科技奖励情况：
声明：
本人同意完成人排名励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作
遵守《国家科学技术奖
完成单位声明成人情况表内容真实有效，且不存在
：
本单位确认该完
纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术
任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等
保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
该项目是本人本年度被提名的唯一项目。
如有材料虚假
相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如产生争议，愿意积极配合
或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
调查处理工作。
工作单位声明人被提名无异议。
：
本单位对该完成
单位（盖章）本人签名：
月年日月年
16
八、附件篇）1．代表性论文专著（不超过8．检索报告（2对检索机构和“他引总次数”的检索数据库不作限定，可根据实际情况自）行选择，须提供网络搜索引擎结果页面3．完成人合作关系说明及情况汇总表（模板见附表1）
17
1
附表完成人合作关系说明
本人作为项目第一完成人，对本项目完成人合作关系及上述内容的真实承诺：
性负责，特此声明。
第一完成人签名：
18
完成人合作关系情况汇总表
序号合作方式合作者合作时间合作成果证明材料备注
19
国家技术发明奖提名书
（2019年度）
一、项目基本情况
授权发明专利（项）授权的其他知识产权（项）
起始：
年月日项目起止时间完成：
年月日
20
二、第一完成单位意见
通讯地址联系电子邮箱推荐意见：
人
邮政编码联系电话传
真
提名该项目为国家技术发明奖
等奖。
学术委员会主任声明：
本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作
/副主任签字：
纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议，保证积极调查处理。
和《科
法人代表签名：
单位（盖章）
年月日年月日
21
二、推荐专家名单（适用于提名一等奖项目）
推荐专家
1姓名
身份证号码
工作单位
学
部
学科专业
电子邮箱
联系电话（手机）
推荐专家
2姓名身份证号码
工作单位
学电子邮箱
部学科专业联系电话（手机）
身份证号码推荐专家3姓名工作单位
学科专业学部
联系电话（手机）电子邮箱
身份证号码4推荐专家姓名工作单位学部学科专业
电子邮箱联系电话（手机）5推荐专家姓名工作单位部学电子邮箱联系电话（手机）
身份证号码学科专业
22
三、项目简介
（限1页）
23
四、主要技术发明
1.主要技术发明（限5页）24
2.技术局限性（限1页）
25
五、客观评价
（限2页。
围绕技术发明点的创造性、先进性、应用效果做出客观、真实、准确评价。
填写的评价意见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，国家相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。
非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。
）
26
六、主要知识产权证明目录（不超过10件）
知识产权
单位（盖章）本人签名：
年月年日月日
知识产权
国家
授权发明专利发明人证书编号权利人民族出生地
出生年月
授权号
类别
具体名称
（地区）
日期
有效状态
归国时间归国人员
最高学位
所学专业移动电话
邮政编码行政职务
党派
所在地单位性质：
本单位确认该完：
本单位对该完成
身份证号
技术职称毕业学校电子邮箱通讯地址工作单位二级单位完成单位参加本项目的起止时间对本项目技术创造性贡献：
曾获国家科技奖励情况：
奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
该项目是本人本年度被提名的唯一项目。
如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
声明
：
本人同意完成人排名，遵守《国家科学技术
最高学历毕业时间办公电话
至成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
人被提名无异议。
完成单位声明工作单位声明
承诺：
上述知识产权用于提名国家技术发明奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。
第一完成人签名：
27
七、主要完成人情况表
姓名性别排名国籍
28
八、附件
1．应用证明（模板见附表1，一份加盖应用单位法人公章的即可，能证明本项目整体技术已正式应用三年以上（即2016年1月1日以前应用）的证明材料（应用证明）
2．国家法律法规要求审批的批准文件（需要行政审批的项目应在获得行政审批后应用三年以上）
3.完成人合作关系说明及情况汇总表（模板见附表2）
29
1附表应用证明
项目名称应用单位
单位注册地址
应用起止时间年自然
经济效益（万元）新增利润新增销售额
201620172018
年
年
年
计累
所列经济效益的有关说明及计算依据：
具体应用情况：
应用单位法定代表人签名：
应用单位盖章日年月年月日
注：
专用项目如无经济效益，可不填经济效益相关栏目。
30
附表2
完成人合作关系说明
承诺：
本人作为项目第一完成人，对本项目完成人合作关系及上述内容的真实性负责，特此声明。
第一完成人签名：
31
完成人合作关系情况汇总表
序号合作方式
合作者合作时间合作成果
证明材料
备
32
国家科学技术进步奖提名书
（2019年度）
一、项目基本情况
项目名称项目真传电子邮箱工作单位电子邮箱联系电话（手机）归国时间归国人员身份证号
单位（盖章）本人签名：
年月年日月日
名称公布名推荐意见：
学部技术职称
最高学历
学科专业最高学位
电子邮箱毕业学校电子邮箱
联系电话（手机）所学专业毕业时间
移动电话办公电话
主要完成人
推荐专家2姓名通讯地址
身份证号码邮政编码
工作单位工作单位
行政职务
主要完成单位
学部二级单位
学科专业党所在
派地
电子邮箱完成单位
联系电话（手机）单位性质
1学科分类2
推荐专家3姓名参加本项目的起止时间对本项目技术创造性贡献：
代码代码身份证号码至
名称3
工作单位
代码
具体计划、基金的名称和编号：
学部
学科专业
电子邮箱
联系电话（手机）
4推荐专家姓名
曾获国家科技奖励情况：
身份证号码
提名该项目为国家科学技术进步奖学术委员会主任工作单位
等奖。
/副主任签字：
学部
学科专业
声明：
本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，电子邮箱声明：
本人同意完成人排名，遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工
且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》联系电话（手机）完成单位声明：
本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在
学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议，保证积极调查处理。
5推荐专家姓名作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技
身份证号码任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等
法人代表签名：
工作单位术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
该项目是本人本年度被提名的唯一项目。
如有材料
单位（盖章）相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如产生争议，愿意积极配合
授权发明专利（项）项目起止时间
年部学虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
起始：
年月月日
授权的其他知识产权（项）日完成：
年年学科专业调查处理工作。
工作单位声明
月月：
本单位对该完成
人被提名无异议。
33
二、第一完成单位意见
邮政编码通讯地址
联系电话联系人《
34
二、推荐专家名单（适用于提名一等奖项目）
身份证号码1姓名推荐专
35
三、项目简介
页）1（限36
四、主要科技创新
1.主要科技创新（限5页）
37
2.科技局限性（限1页）
38
五、客观评价
（限2页。
围绕科技创新点的创新性、先进性、应用效果和对行业科技进步的作用，做出客观、真实、准确评价。
填写的评价意见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，国家相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。
非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。
）
39
六、主要知识产权证明目录（不超过10件）
知识产权知识产权国家授权发明专利发明人证书编号权利人授权号有效状态类别具体名称日期（地区
承诺：
上述知识产权用于提名国家科学技术进步奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。
第一完成人签名：
40
七、主要完成人情况表
姓名性别排名国籍
民族出生出生年月地
41
八、第一完成单位情况表
单位名称名排
所在
地
单位性质通讯地址
法定代表人传
真
邮政编码
系联人电子邮箱
单位电话
移动电话
对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：
：
本单位同意完成单位排名，遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，声明承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵
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