内科学.docx
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内科学
内科学冲刺讲义
前 言
一、冲刺学习任务和要领
二、针对题型有的放矢
三、率与分考与学
四、总结概括浓缩精华
一、冲刺学习任务和要领
常考——熟
重点——牢
易错——避
难点——易
常考点-----记熟
铁锈色痰-----肺炎链球菌感染
大量黄脓痰-----肺脓肿或支扩
胶冻样痰-----克雷白杆菌感染
粉红色泡沫痰-----肺水肿
咖啡样痰-----肺阿米巴病
果酱痰----肺吸虫病
重点----记牢
心功能分级
Ⅰ级：
活动不受限制，
一般活动不引起症状
Ⅱ级：
体力活动轻度受限，
一般活动可出现症状
Ⅲ级：
体力活动明显受限，
小于一般活动引起症状
Ⅳ级：
患者休息状态出现症状
难点变易
FEV1/FVC＜70%；
RV/TLC＞40%；
慢支----出的少
肺肿----剩的多
二、针对题型有的放矢
理解—记忆—综合
题型A1:
记忆
题型A2:
综合应用
题型B:
比较、鉴别
三、弄清“率”与“分”
考试技巧
培养悟性找考点
权衡利弊敢舍得
把握分寸明主次
掌握
熟悉
了解
冲刺合理安排
书本结合归类总结
回归重点强化记忆
应试模拟冲刺提升
四、总结概括浓缩精华
学习内容
西医内科共9个单元
1.常见病多发病4个单元---心肺腹肾
2.疑难杂症3个单元---血内结
3.专科2个单元---神急
第一单元 呼吸系统疾病
占内科疾病的1/4
临床特点：
感、季、慢
常见疾病：
气道3，肺实质2
气道---肺气肿
肺实质---实变
COPD
要点
1.气流受限、不完全可逆为特征
2.吸烟：
最主要的病因
3.肺气肿体征
4.肺功能：
FEV1出现减少，且FEV1/FVC＜70%
5.控制感染（重点）：
选用敏感抗生素
肺心病
要点
1.病因-慢性支气管-肺疾病：
最常见
2.肺、心功能代偿期--肺动脉高压和右心室肥大
3.肺、心功能失代偿期--呼吸衰竭和心力衰竭
4.肺性脑病：
首要死亡原因
5.X线：
右下肺动脉干扩张，横径≥15mm；肺动脉段明显突出≥3mm；右心室肥大：
心界向左扩大。
6.血气：
PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg--呼吸衰竭。
7.控制感染（关键）：
联合应用敏感抗生素用药。
8.改善呼吸功能，纠正呼吸衰竭，控制心力衰竭。
支哮
要点
气道慢性炎症，可逆性气流阻塞。
反复发作的喘息、呼气性呼吸困难。
两肺可闻及弥漫性哮鸣音。
鉴别心源性哮喘。
β2受体激动剂：
控制发作首选药物。
糖皮质激素：
是最有效的控制气道炎症的药物，吸入型首选。
危重哮喘的处理：
氧疗与辅助通气：
保持PaO2＞60mmHg。
解痉平喘：
联合应用解痉平喘药。
纠正水、电解质及酸碱失衡：
补液；纠正酸中毒；纠正电解质紊乱。
控制感染：
静脉应用广谱抗生素。
应用糖皮质激素。
处理并发症。
肺炎
要点
多数起病急骤，受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因。
寒战、高热、咳嗽、铁锈色痰伴胸痛等典型症状，出现急性病容、肺实变体征等典型体征，胸部X线检查，可作出初步诊断。
确诊有赖于病原菌检查。
肺炎球菌肺炎：
首选青霉素G，对青霉素过敏者，可用红霉素，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。
支原体肺炎：
大环内酯类抗菌药为首选。
肺癌
要点
中央型肺癌：
占3/4，以鳞癌常见；周围型肺癌：
占1/4，腺癌常见。
咳嗽，呈持续性高音调金属音咳嗽。
持续痰中带血，局限性喘鸣。
锁骨上淋巴结是肺癌常见的转移部位。
痰脱落细胞：
早期诊断方法。
纤维支气管镜：
确诊肺癌的重要检查方法。
对40岁以上长期大量吸烟者，应进行排查肺癌的检查：
刺激性咳嗽持续2～3周；咳嗽性质改变者；
持续痰中带血而无其他原因可解释者；
反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎
原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）。
手术：
为非小细胞肺癌的主要治疗方法。
小细胞肺癌主张先化疗、后手术。
化疗：
小细胞肺癌对化疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。
放疗：
放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌。
第二单元 循环系统疾病
临床特点急、重、危
常见疾病衰、律
高、冠、瓣
心力衰竭
要点
美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级：
心功能分4级。
慢性心竭的诱发因素中，最常见的是感染。
高血压引起左室压力负荷过重；肺动脉高压右室压力负荷过重。
左心衰竭最早出现的症状是劳力性呼吸困难。
左心衰的临床表现主要是由于肺淤血、肺水肿所致。
左心衰竭时肺部啰音的特点是：
湿啰音常见于两肺底。
右心衰竭时较早、可靠体征是颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）。
急性左心衰竭，烦躁不安时立即给予吗啡。
诊断急性肺水肿最具有特征意义的依据是严重呼吸困难伴咯粉红色泡沫样痰。
洋地黄的适应证：
心力衰竭伴快速室率者。
毒性反应：
各类心律失常，最常见室早二联律。
洋地黄中毒时应立即停药，补钾。
心律失常
要点
室早。
房颤。
房室传导阻滞。
室早
出现的QRS波群前无相关P波；
提前出现的QRS波群宽大畸形，时限＞0.12秒，T波方向与QRS波群主波方向相反；
代偿间歇完全。
室性过早搏动多选用Ⅰ类，如利多卡因；
心电图诊断
P波消失，代之以大小不等、形状不同、节律完全不规则的房颤波（f波），频率为350～600次/分；
心室率绝对不规则；
QRS波群形态正常，伴室内差异性传导时则增宽变形。
心电图诊断
一度房室传导阻滞：
PR间期延长＞0.2秒，每个P波后均有QRS波。
二度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏阻滞或莫氏Ⅰ型）:
PR间期进行性延长，直至一个P波后脱漏QRS波；
相邻RR间期进行性缩短，直至P波不能下传心室，发生心室脱漏；
心电图诊断
二度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型）：
PR间期恒定不变，可正常或延长，部分P波后无QRS波群。
常见2:
1、3:
2、4:
3房室传导阻滞。
如每3个及以上P波下传1个QRS波群，称为高度房室传导阻滞。
如每隔1个、2个或3个P波后有一次QRS波群脱漏，分别称为2∶1、3∶2、4∶3房室传导阻滞。
心电图诊断
三度房室传导阻滞：
PP与RR间隔各有其固定的规律，呈完全性房室分离；心房率＞心室率；
瓣膜病
要点
病因：
最常见病因为风湿热。
二尖瓣狭窄：
心尖区局限性舒张中晚期隆隆样杂音。
二尖瓣关闭不全：
心尖区响亮全收缩期吹风样杂音。
主动脉瓣狭窄：
胸骨右缘第2肋间响亮粗糙的喷射性收缩期杂音。
主动脉瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区有舒张期递减型叹气样杂音。
超声心动图检查有助于确诊。
高血压
要点
诊断收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，
血压水平的定义和分级（2010中国高血压防治指南）
级别
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
正常血压
＜120
和＜80
正常高值
120～139
和/或80～89
高血压（mmHg）
≥140
和/或≥90
1级高血压（轻度）
2级高血压（中度）
3级高血压（重度）
140～159
和/或90～99
160～179
和/或100～109
≥180
和/或≥110
单纯收缩期高血压
≥140
＜90
危险分层：
高血压（mmHg）
其他危险因素和病史
1级
2级
3级
无
低危
中危
高危
1～2个其他危险因素
中危
中危
很高危
≥3个其他危险因素或靶器官损害
高危
高危
很高危
临床并发症或合并糖尿病
很高危
很高危
很高危
治疗目标
1.一般病人血压控制：
140/90mmHg以下；
2.慢性肾脏疾病\糖尿病130/80mmHg以下
3.老年人的收缩压应控制在150mmHg以下
常用降压药物分类
利尿剂：
适用于轻中度高血压，尤其是老年高血压、肥胖及并发心力衰竭者。
β受体阻滞剂：
用于轻、中度高血压，尤其是心率较快或合并心绞痛及心肌梗死后患者。
钙通道阻滞剂（CCB）：
可用于各种程度高血压，尤其老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：
特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量异常或糖尿病肾病的高血压患者。
冠心病
危险因素年龄性别＋三高＋吸烟
心绞痛要点
典型心绞痛发作6个特点。
心电图：
ST段水平型下移和（或）T波倒置；
变异型心绞痛发作ST段呈弓背向上抬高。
冠状动脉造影：
对冠心病具有确诊的价值。
治疗。
心肌梗死要点
临床表现：
疼痛：
最早出现和最突出的症状。
心律失常：
常见死因，以室性心律失常最多。
心电图：
特征性改变：
ST段抬高、病理性Q波、T波倒置。
定位诊断：
血心肌坏死标记物：
肌红蛋白出现最早，敏感性强，特异性差；
肌钙蛋白I或T随后出现，特异性强，持续时间长；
CK－MB敏感性弱于肌钙蛋白，对早期诊断有重要价值。
4.诊断：
典型的临床表现+ECG改变+血清肌钙蛋白和心肌酶，可确定诊断。
5.治疗
第三单元 消化系统
特点
常见疾病胃（炎、溃疡、癌）
肝（硬化、癌）
肠（炎）
慢性胃炎
要点
幽门螺杆菌（Hp）感染：
最主要的病因。
胃镜检查：
是诊断最可靠的方法。
诊断：
确诊依赖于胃镜和黏膜活检，Hp检测及血清学检查有助于病因学分析及诊断。
分以下两种：
A型胃炎（胃体胃炎）
B型胃炎（胃窦胃炎）
发生部位
胃体或胃底
胃窦部
主要原因
由自身免疫反应引起
Hp感染
其他原因
化学损伤如：
十二指肠液反流、非甾体抗炎药、吸烟
消化性溃疡
要点
主要病因幽门螺杆菌（Hp）感染。
病理GU多发于胃小弯，DU多发于球部，直径多＜1cm。
临床表现慢性、周期性、节律性。
并发症。
胃镜检查和黏膜活检：
是诊断消化性溃疡最有价值的检查方法。
治疗：
DU在于根除Hp与抑制胃酸，GU侧重于保护胃黏膜。
根除Hp的方案：
三联疗法：
一种质子泵抑制剂（PPI）或一种胶体铋剂联合克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（或替硝唑）3种抗菌药物中的2种；
四联疗法：
以铋剂为主的三联疗法加一种PPI组成。
疗程为7～14天。
三联疗法根治失败后，停用甲硝唑，改用呋喃唑酮或改用PPI、铋剂联合二种抗生素的四联疗法。
胃癌
要点
最常见于胃窦，淋巴转移（最早且最常见）左锁骨上淋巴结。
诊断：
主要依赖于X线、内镜加活组织检查。
凡年龄在40岁以上，出现不明原因的上腹不适、食欲不振、体重明显减轻者，尤其是原有上腹痛而近期疼痛性质及节律发生改变者，或经积极治疗而病情继续发展者，宜及早进行排查。
溃疡性结肠炎
要点
1.免疫因素：
肠道黏膜的免疫反应的激活是导致本病的直接原因
2.病变部位：
直肠和乙状结肠
3.病理变化：
以溃疡糜烂为主，具有弥散性、浅表性、连续性的特点。
4.疼痛→便意→排便→缓解
5.黏液血便是本病活动期的重要表现。
6.多次粪检无病原体发现；
7.药物治疗氨基水杨酸制剂：
常用柳氮磺吡啶（SASP）
肝癌
要点
转移途径：
血行转移发生最早、最常见。
症状：
肝区疼痛：
最常见，呈持续性胀痛或隐痛。
甲胎蛋白（AFP）：
是诊断肝细胞癌最特异的标志物。
肝动脉造影：
是目前诊断小肝癌的最佳方法。
诊断：
凡有肝病史的中年人，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，应做AFP、B超、CT等有关检查，进而明确诊断。
手术切除：
早期肝癌尽量手术切除，肝切除术是治疗肝癌最有效的方法。
肝动脉栓塞化疗术：
是非手术治疗肝癌患者的首选方法。
第四单元 泌尿系统
常见疾病：
慢性肾炎
尿路感染
慢性肾衰
泌尿系统疾病
慢性肾炎
要点
血尿：
多为镜下血尿。
蛋白尿：
尿蛋白多在1～3g/d。
水肿：
以眼睑及脚踝部晨起水肿为特点。
高血压：
可为首发表现。
控制高血压：
尿蛋白＜1g/d时，血压应控制在＜130/80mmHg。
尿蛋白≥1g/d者，血压应控制在＜125/75mmHg。
首选ACEI或ARB，
尿路感染
要点
病因：
最常见致病菌为革兰阴性杆菌，大肠杆菌约占90%。
感染途径：
最主要途径是上行感染；血行感染，直接感染，淋巴感染。
急性膀胱炎：
为膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，尿液常混浊。
急性肾盂肾炎：
膀胱刺激征，腰痛，肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩击痛；全身感染症状：
寒战、发热。
尿沉渣镜检：
白细胞＞5个/HP，诊断意义较大。
白细胞管型多提示为肾盂肾炎。
尿细菌学检查：
取清洁中段尿进行培养，细菌定量培养菌落计数≥105/ml，可确诊。
治疗：
常用抗生素有喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢类。
肾衰
要点
病因：
原发性肾小球肾炎多见
心血管系统：
最常见死亡原因
消化系统：
食欲不振、恶心、呕吐常为首发症状
控制高血压：
未透析阶段的患者的血压应＜130/80mmHg，
透析患者的目标血压140/90mmHg。
纠正贫血：
促红细胞生成素（EPO）使Hb达110g/L。
治疗目的：
延缓病情进展
第五单元 血液系统
常见疾病：
贫血（缺铁、再障）
急性白血病
ITP
缺铁性贫血
要点
病因：
慢性失血是成年人引起缺铁性贫血的最常见原因
血象：
小细胞低色素性贫血
血清铁浓度常＜8.9μmol/L，
总铁结合力＞64.4μmol/L，
转铁蛋白饱和度常降至15%以下；
治疗：
口服铁剂是首选方法
再障
要点
病因：
药物及化学物质：
首位病因。
重型再障：
常以出血、感染和发热为主要首发表现。
血象：
全血细胞减少，为正细胞正色素性贫血。
诊断标准：
全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；一般无脾肿大；骨髓至少有一个部位增生减低或重度减低；除外引起全血细胞减少的其他疾病；一般抗贫血药物治疗无效。
治疗：
雄激素：
为治疗非重型再障的首选药物。
白血病
要点
临床表现：
症状：
有发热、感染、出血、贫血等
体检：
有淋巴结、肝脾肿大及胸骨压痛
血象：
白细胞计数多数增高，血片中有原始和早期幼稚细胞。
骨髓象：
确诊依据。
骨髓增生明显活跃或极度活跃，原始细胞≧全部骨髓有核细胞的30%。
正常造血细胞严重受抑制，正常幼红细胞及巨核细胞减少。
原始细胞形态有异常改变。
白细胞减少症
要点
概念：
周围血白细胞持续低于4×109/L，称为白细胞减少症。
治疗：
控制感染。
ITP
要点
病因：
免疫因素。
糖皮质激素：
首选药物。
急性型：
儿童为多见，有发热、畏寒，皮肤黏膜出血或血肿。
内脏出血多见。
颅内出血是本病致死的主要原因，自限性。
慢性型：
青年女性，起病缓慢，出血症状亦轻。
多数患者有皮肤瘀点和瘀斑，女性患者多以月经过多为主要表现。
第六单元 内分泌与代谢
常见疾病：
甲亢
糖尿病
甲亢
要点弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）为最常见。
Graves病（GD）为器官特异性自身免疫病
甲状腺肿大特点：
弥漫性、对称性肿大，可触及震颤，闻及血管杂音，为甲亢的特异性体征。
甲状腺危象：
诱因：
有感染、手术、创伤、精神刺激及放射性碘治疗等。
临床表现：
高热（＞39℃）、心率快＞140次/分、烦躁不安、大汗淋漓，甚至昏迷。
TT3、TT4；FT3和FT4：
是诊断甲亢的首选指标。
甲亢的诊断：
高代谢症状和体征；甲状腺肿大；血清TT3、FT3、TT4、FT4增高，TSH减低。
具备以上3项诊断即可成立。
抗甲状腺药物（ATD）：
适应症：
3轻。
硫脲类（如丙硫氧嘧啶）、咪唑类（如甲巯咪唑）
糖尿病
要点
分类：
1型，2型，其他特殊类型，妊娠期糖尿病（GDM）4类。
典型症状：
为“三多一少”。
即多尿、多饮、多食和体重减轻
诊断：
血糖异常升高为依据，单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的诊断，应检测餐后血糖，必要时进行OGTT。
口服降糖药物：
双胍类，磺脲类，α-葡萄糖苷酶抑制剂，噻唑烷二酮。
胰岛素治疗：
适应证。
糖尿病酮症酸中毒：
食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量增多、呼吸深快、呼气有烂苹果味。
第七单元 结缔组织病及第八单元 神经系统合并讲解
第七单元 结缔组织病
常见疾病：
RA
SLE
RA
要点
对称性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病
晨僵：
最常见。
疼痛：
最早的表现。
最常出现的部位：
为腕、掌指关节，近端指间关节，其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。
多呈对称性、持续性。
关节畸形：
常见的有手指关节的尺侧偏斜、鹅颈样畸形、纽扣花畸形
SLE
要点
皮肤与黏膜：
特征性的改变呈蝶形红斑
抗双链DNA（dsDNA）抗体：
对确诊SLE和判断其活动性有较大参考价值。
抗体滴度高，常提示有肾损害。
治疗：
轻型SLE：
可使用非甾体抗炎药、小剂量激素如泼尼松。
重型SLE：
分诱导缓解和巩固治疗。
糖皮质激素：
治疗SLE的基础药物。
第八单元 神经系统
常见疾病：
癫痫、脑梗死、脑出血、
蛛网膜下腔出血
癫痫要点
癫痫是由于大脑神经元异常放电引起的一组反复发作的短暂的大脑功能失调的慢性疾病。
分为三型，即部分性发作、全面性发作、不能分类的痫样发作。
全面性大发作：
意识丧失和全身抽搐为特征，分为强直期、阵挛期和惊厥后期；治疗：
丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠。
失神小发作：
发作和终止突然，一般不会跌到；治疗：
丙戊酸钠、乙琥胺。
癫痫持续状态是指癫痫发作持续30分钟以上，或连续多次发作，发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平。
治疗迅速控制发作,安定类药物为首选药。
脑电图：
最重要的辅助诊断依据。
脑血管病要点
病因
临床表现
诊断
常见脑卒中鉴别表
鉴别要点
动脉血栓性脑梗死
脑栓塞
脑出血
蛛网膜下腔出血
发病年龄
60岁以上多见
青壮年多见
50-60岁多见
不定
常见病因
动脉粥样硬化
心脏病、房颤
高血压及动脉粥样硬化
动脉瘤、血管畸形
起病状态
多于安静时、血压下降时
不定
活动、情绪激动、血压升高时
活动、激动时
降时
升高时
续表
鉴别要点
动脉血栓性脑梗死
脑栓塞
脑出血
蛛网膜下腔出血
起病速度
较缓（小时、天）
最急（秒、分）
急（分、小时）
急（分）
意识障碍
较少
少、短暂
常有、进行性加重
少、轻、谵妄
头痛、呕吐
少有
少有
常有
剧烈
偏瘫等
有
有
多有
多无
脑膜刺激征
无
无
偶有
明显
续表
鉴别要点
动脉血栓性脑梗死
脑栓塞
脑出血
蛛网膜下腔出血
头颅CT
脑内低密度灶
脑内低密度灶
脑内高密度灶
蛛网膜下腔高密度影
脑脊液
多正常
多正常
血性，压力高
均匀血性
DSA
可见阻塞的血管
可见阻塞的血管
可见破裂的血管
可见动静脉畸形或动脉瘤
第九单元 危急重症
心脏骤停
休克
上消化道出血
急性中毒
中暑
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