肿瘤内科一区护理高质量控制与持续改进记录簿本2.docx
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肿瘤内科一区护理高质量控制与持续改进记录簿本2
护理质量控制
与持续改进记录本
科室：
肿瘤内科一区
年度：
2013年
海南省人民医院护理部
填写说明：
1.持续质量改进（continuousqualityimprovement），简称CQI。
是在全面质量管理基础上发展起来的注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。
2．现状问题：
指护理部、片区、夜巡护理质量检查与病区自查的护理质量过程管理存在的安全隐患或存在问题，要求尽可能具体。
3．分析原因：
分析发生的直接原因，发生频率及危险程度。
4．制定目标：
尽可能量化的率值，并注明完成的期限，为效果评价提供依据。
5．制定对策：
解决直接原因的对策及措施，要求针对性、可操作性强。
6．实施对策：
护士长或护理质控员每天重点检查计划实施的进程管理，至预期完成的时间。
7．效果评价：
目标达成勾选“完成”，目标未达成勾选“未完成”。
8．复检考核与建议：
护理部质控组负责护理部质量检查及夜巡护理质量检查问题的复检考核，科护士长负责片区及科室自查护理质量问题的复检考核。
复检考核评价为“未完成”的请说明原因。
9．总结经验：
成果分享及是否需要改进制度、流程和指引。
10．遗留问题：
具体说明不能解决的主要原因。
11.检查者：
填质量检查人员的姓名。
12.复检督查者：
填复检考核人员的姓名。
13．CQI表由受检科室使用电子表格填写
（1）电子版CQI表每月5号前填写（除“复检考核与建议”及“复检督查者”两项外）完存档，同时打印1份纸质版保存于护理质量与安全监控记录本（2号文件夹）内，以便复检考核时使用。
（2）复检考核时由复检督导人员在纸质版的CQI表上填写“复检考核与建议”并在“复检督查者”栏签名及复检日期。
纸质版的CQI表原件仍由受检科室保存于护理质量与安全监控记录本（2号文件夹）内。
（3）复检考核完毕，由受检科室将“复检考核与建议”及“复检督查者”两项内容填入电子版的CQI表，并发送至护理部或片区科护士长邮箱存档。
护理质量持续改进（CQI）表
受检科室：
肿內一区检查日期：
2013年11月06日
检查部门：
□护理部□夜巡□片区■自查
P
现状问题
11月6日护士长查房时发现33床病人曾喜焕PICC管脱出。
分析原因
1.贴膜内纱布过大；
2.撕贴膜方法不当；
3.纱布固定不当；
4.消毒剂未充分待干。
发生频率：
5例次/月严重度：
7分
制定目标
PICC脱管率将至10%，2013.11.30前完成。
制定对策
1.科内安排导管维护相关知识培训并示教到位；
2.培训后技能考核；
3.强化技能培训，规范正确的操作；
4.监测长度：
换药操作前，操作中，操作后都必须监测导管的外露长度，发现问题及时处理；
5.强调护士应加强责任心；
6.以0度或180度由下往上撕开贴膜；必要时用无菌棉签固定住导管前端；贴膜固定过紧难以揭除时可用生理盐水棉棒加以润滑。
7.75%酒精脱碘后应充分待干；
8.贴膜内纱布以不超过2cm×2cm为宜，覆盖导管前端应在1cm以内，贴膜妥善固定好外露部分导管；
9.敷料应充分塑形，从中心向四周按压，驱除滞留在敷料内的空气，使导管固定更加牢固；
10.观察纱布敷料的固定情况，及时换药；
11.制定纱布换药流程：
常规消毒皮肤→开口纱布口朝上置于穿刺点→导管体外部分置于纱布上，妥善固定→另一块纱布与之对齐覆盖导管，妥善固定→弹力绷带或剪成桶状的袜套固定；
12.加强监督力度，将导管维护是否合格列入量化考核的内容；
D
实施对策
1.安排导管维护相关知识培训并示教到位；
2.强化技能培训，规范正确的操作；
3.护士长及质控员负责督导改进措施的落实，并对护士执行情况予以量化考核。
C
效果评价
■完成□未完成
复检考核
与建议
■完成
□未完成：
A
总结经验
遗留问题
■无
□有：
实施日期：
2013年11月07日
完成日期：
2013年11月30日
检查者：
黄丹丹2013年11月30日
复检督查者：
曾德燕2013年12月01日
护理质量持续改进（CQI）表
受检科室：
肿內一区检查日期：
2013年11月13日
检查部门：
□护理部□夜巡□片区■自查
P
现状问题
11月13日护士长查房时发现责任护士对3床刘国秀住院宣教不到位。
分析原因
1.责任护士分管病人多；
2.责任护士忙于治疗，与病人缺乏沟通；
3.低年资护士多，专科知识缺乏；
4.护士长检查监督力度不够。
发生频率：
7例次/月严重度：
5分
制定目标
病人住院宣教率达100%，于2013年11月23日前完成。
制定对策
1.增加责任组，减少责任护士分管病人数；
3.对低年资护士加强培训，提高其专科知识水平；
4.护士长加强检查及监督力度。
D
实施对策
1.对病人发放满意度调查表，了解责任护士对病人宣教情况；
2.利用晨会交班时间提问低年资护士，巩固并强化专科知识水平。
C
效果评价
■完成□未完成
复检考核
与建议
■完成
□未完成：
A
总结经验
遗留问题
■无
□有：
实施日期：
2013年11月14日
完成日期：
2013年11月23日
检查者：
黄丹丹2013年11月13日
复检督查者：
曾德燕2013年11月24日
护理质量持续改进（CQI）表
受检科室：
肿內一区检查日期：
2013年11月22日
检查部门：
□护理部□夜巡■片区□自查
P
现状问题
11月22日片区查房时发现白天治疗时间223病房内有躺椅打开。
分析原因
1.责任护士宣教不到位，陪人不了解科室相关制度；
2.责任护士管理不到位，在治疗时间未能督促陪人将躺椅集中放置管理；
3.护士长监督力度不够。
发生频率：
10例次/月严重度：
3分
制定目标
白天治疗时间病房内无躺椅打开，于2013年11月30日前完成。
制定对策
1.对新入院病人做好宣教，使其了解科室相关管理制度；
2.责任护士对躺椅加强管理力度，白天时间集中放置管理；
3.责任护士加强病房巡视，解决病人需要，减少陪人；
4.护士长加强监督管理力度，对责任护士执行情况予量化考核。
D
实施对策
1.护士长及质控员负责督导改进措施的落实，并对护士执行情况予以量化考核。
C
效果评价
■完成□未完成
复检考核
与建议
■完成
□未完成：
A
总结经验
遗留问题
■无
□有：
实施日期：
2013年11月23日
完成日期：
2013年11月30日
检查者：
黄小蝶2013年11月22日
复检督查者：
曾德燕2013年12月01日
护理质量持续改进（CQI）表
受检科室：
肿內一区检查日期：
2013年11月28日
检查部门：
■护理部□夜巡□片区□自查
P
现状问题
11月28日护理部查房时发现32床病人黄运信留置针未标日期及时间。
分析原因
1.新护士缺乏相关知识培训，对留置针的操作流程不熟练；
2.护士责任心不强，在给病人输液治疗前未检查及评估留置针；
3.交班时只重点交待病情，未检查管道情况，做好管道交接班。
发生频率：
3例次/月严重度：
6分
制定目标
所有留置针标明日期及时间，于2013年12月5日前完成。
制定对策
1.对新护士加强相关知识培训，使其熟练掌握留置针的操作流程；
2.强调护士应加强责任心，在给病人输液治疗前应检查及评估留置针；
3.床边交班时应做好管道交接班。
4.加强督导检查，促使护士严格落实执行静脉留置针操作规程
D
实施对策
1.每日晨会护士长检查护士对留置针相关知识的掌握情况，对新护士重点加强培训，使其熟练掌握相关知识与操作；
2.每日床边交班时检查管道情况。
3.护士长及质控员整改期间每日督导改进情况。
C
效果评价
■完成□未完成
复检考核
与建议
■完成
□未完成：
A
总结经验
遗留问题
■无
□有：
实施日期：
2013年11月29日
完成日期：
2013年12月05日
检查者：
丁丽丽2013年11月28日
复检督查者：
曾德燕2013年12月06日
护理质量持续改进（CQI）表
受检科室：
肿內一区检查日期：
2013年12月05日
检查部门：
□护理部□夜巡□片区■自查
P
现状问题
12月5日质控员检查架上病历时发现N班护士苏晓静体温单上未记录10床病人叶权24小时尿量（护理记录单已累计）。
分析原因
1.护士工作条理性差，时有遗漏；
2.护士责任心缺乏，交班前未检查本班工作是否已经全部完成；
3.护士个人能力欠缺。
4.发生频率：
6例次/月严重度：
7分
制定目标
体温单上24小时尿量无遗漏，于2013年12月13日前完成。
制定对策
1.护士长与之谈话，了解问题所在，帮助其提高工作条理性；
2.每日交班时责任班帮助提醒改组病人累计量是否完成；
3.向高年资护士不断学习，提高个人工作能力。
D
实施对策
1.护士长定期与之谈话，了解问题所在，帮助其梳理工作程序，逐步提高工作条理性；
2.每日交班时责任班帮助提醒本班工作是否完成，并检查其工作完成情况；
3.向高年资护士学习工作经验，提高个人工作能力。
C
效果评价
■完成□未完成
复检考核
与建议
■完成
□未完成：
A
总结经验
遗留问题
□无
■有：
护士个人能力仍然有待提高。
实施日期：
2013年12月06日
完成日期：
2013年12月12日
检查者：
黄丹丹2013年12月05日
复检督查者：
曾德燕2013年12月13日
护理质量持续改进（CQI）表
受检科室：
肿內一区检查日期：
2013年12月12日
检查部门：
□护理部□夜巡□片区■自查
P
现状问题
12月12日护士长发现各组治疗车用物摆放凌乱，治疗车下层20ml注射器备用过多，存在过期的风险。
分析原因
1.护士“五常法”培训不到位，用物取用后不按指定位置放置，多余的物品未及时处理；
2.带教老师对实习护生指导不到位，护生缺乏“五常法”管理意识；
3.每日治疗结束后未整理治疗车用物。
制定目标
各组治疗车用物合理摆放，无过多备用注射器，于2013年12月20日前完成。
制定对策
1.对护士加强“五常法”培训，强化管理意识，治疗车上用物摆放整齐，每日物品备用合理，标识清晰；
2.带教老师常对护生灌输“五常法”管理意识，共同保持治疗车整洁；
3.每日治疗结束后及时整理治疗车，处理多余物品。
D
实施对策
1.对护士加强“五常法”培训，强化管理意识；
2.对护生灌输“五常法”管理意识；
3.每日治疗结束后及时整理治疗车用物；
4.护士长及质控员整改期间每日督导改进情况，根据执行情况予量化考核。
C
效果评价
■完成□未完成
复检考核
与建议
■完成
□未完成：
A
总结经验
遗留问题
■无
□有：
实施日期：
2013年12月12日
完成日期：
2013年12月20日
检查者：
黄丹丹2013年12月12日
复检督查者：
曾德燕2013年12月20日
护理质量持续改进（CQI）表
受检科室：
肿內一区检查日期：
2013年12月19日
检查部门：
□护理部□夜巡□片区■自查
P
现状问题
12月19日护士长晨会交班查房时发现9床病人黄良顺留置针胶布固定不合理，容易导致松脱。
分析原因
1.护士缺乏留置针固定相关知识，导致操作不合理；
2.每日床边交班时未认真查看管道情况；
3.发生频率：
3例次/月严重度：
5分。
制定目标
留置针固定规范合理，于2013年12月27日前完成。
制定对策
1.对全体护士进行留置针操作培训并进行考核；
2.每日床边交班时重点查看管道情况，发现胶布固定不合理者予重新按操作流程规范固定。
D
实施对策
1.护士长对全体护士进行留置针操作培训，定期进行考核，对新护士重点加强培训，使其熟练掌握相关知识与操作；
2.每日床边交班时检查管道情况。
3.护士长及质控员整改期间每日督导改进情况。
C
效果评价
■完成□未完成
复检考核
与建议
■完成
□未完成：
A
总结经验
遗留问题
■无
□有：
实施日期：
2013年12月19日
完成日期：
年月日
检查者：
黄丹丹2013年12月19日
复检督查者：
年月日
护理质量持续改进（CQI）表
受检科室：
肿瘤内科一区检查日期：
2013年12月27日
检查部门：
□护理部□夜巡■片区□自查
P
现状问题
12月27日护长查房提问药疗班护士文永雅输血制度，未能正确回答。
分析原因
1.平时重视程度不够。
2.护士尤其低年资护士对静脉输血制度要点掌握不熟练，对静脉输血的重要性认识不足。
3.缺乏主动学习。
4.发生频率：
3例次/月严重度：
5分。
制定目标
科室所有护士熟练掌握静脉输血制度，并严格执行静脉输血操作规程。
于2014年1月10日前完成。
制定对策
1.对全科护士进行静脉输血制度要点的再培训、考核。
2.与执行力差的低年资护士加强沟通，了解其问题症结所在，并进行针对性强化指导。
3．加强督导检查，促使护士严格落实执行静脉输血的操作规程。
D
实施对策
1.每日晨会由护士长对护士进行输血制度操作规程及评估要点的培训并随机抽考，促使护士熟练掌握相关知识与操作。
2．护士长负责对低年资护士逐一进行谈话，并因人施教针对性指导。
3．护士长及质控员整改期间每日督导改进情况。
C
效果评价
□完成□未完成
复检考核
与建议
□完成
□未完成：
A
总结经验
遗留问题
□无
□有：
实施日期：
2013年12月27日
完成日期：
2014年1月10日
检查者：
吴智丹2013年12月27日
复检督查者：
年月日
护理质量持续改进（CQI）表
受检科室：
肿瘤内科一区检查日期：
2013年12月27日
检查部门：
□护理部□夜巡■片区□自查
P
现状问题
12月27日内科片区查房发现第五组责任组分管的47床患者吴留转的输液速度过快>90滴/分
分析原因
1．责任护士未注意患者输液速度，限速静滴宣教不到位，未告知限速的利害因素。
2.责班护士分管患者人数多，治疗集中，巡视病房间隔时间延长。
3.静脉输液管调节器容易走位。
4.输液时间长，患者舒适改变，家属擅自调快速度，以满足患者需求。
发生频率：
5例次/月严重度：
8分
制定目标
静脉输液速度控制在60滴/分以下，限速率达100%，20114年01月03日前完成。
制定对策
1.向患者及家属宣教所用药物的作用及副作用以及用药注意事项。
2．向患者及家属宣教限速的重要性。
3．加强督导检查，促使护士严格执行静脉输液安全有关规定。
4.静脉输液管调节器放于患者不易碰触的位置。
5.加强巡视病房，多与患者沟通，及时解决患者的各种需求。
D
实施对策
1．告知患者及家属所用药物的作用、副作用及注意事项。
2．责任护士负责患者及家属加强宣教，告知静滴限速的重要性，以取得患者及家属的主动配合。
3.责任护士加强巡视病房，发现患者所需并给与满足。
4.观察静脉输液调节器状态，并将其放置在于不易碰触的位置。
5．护士长及质控员负责督导改进措施的落实，并对护士执行情况予以量化考核。
C
效果评价
□完成□未完成
复检考核
与建议
□完成
□未完成：
A
总结经验
无
遗留问题
□无
□有：
实施日期：
2013年12月27日
完成日期：
2014年01月03日
检查者：
何宁宁2013年12月27日
复检督查者：
年月日
护理质量持续改进（CQI）表
受检科室：
肿瘤内科一区检查日期：
2014年01月28日
检查部门：
□护理部□夜巡□片区■自查
P
现状问题
1月28日责任护士苏晓静在给51床病人卢亚祥执行多西他赛化疗前未按常规给予西咪替丁进行预处理。
分析原因
1.护士专科知识缺乏，对化疗药给药顺序未能熟练掌握。
2.工作责任心缺乏。
3.缺乏主动学习意识。
4.发生频率：
1例次/月严重度：
6分。
制定目标
对低年资护士进行专科知识培训与考核，使其熟练掌握常见化疗药物的给药顺序。
于2014年2月28日前完成。
制定对策
1.对低年资护士进行专科知识培训并给予考核。
2.与执行力差的低年资护士加强沟通，了解其问题症结所在，并进行针对性强化指导。
3.加强护士工作责任心。
4.提高主动学习意识。
5．加强督导检查，责任组长负责指导低年资责任护士化疗药物执行情况。
D
实施对策
1.按层级培训计划对低年资护士进行专科知识培训并给予考核。
2．因人施教，对接受能力及执行力较差的护士进行针对性的指导。
3．护士长对低年资护士逐一进行谈话，强化其工作责任心。
4.提高主动学习意识，不断向高年资护士学习和取经，提高工作能力。
C
效果评价
□完成□未完成
复检考核
与建议
□完成
□未完成：
A
总结经验
遗留问题
□无
□有：
实施日期：
2014年01月28日
完成日期：
2014年02月28日
检查者：
黄丹丹2014年01月28日
复检督查者：
年月日
护理质量持续改进（CQI）表
受检科室：
肿瘤内科一区检查日期：
2014年02月25日
检查部门：
□护理部□夜巡□片区■自查
P
现状问题
2月24日P班护士何兰给17床病人王达纠冲洗PICC导管方法不正确，肝素帽内有脂肪乳残留。
分析原因
1.护士PICC管相关知识缺乏；
2.缺乏专业技能培训；
3.工作责任心不强；
4.发生频率：
1例次/月严重度：
4分。
制定目标
对低年资及新调入护士进行PICC相关知识培训与考核。
于2014年3月25日前完成。
制定对策
1.对低年资及新调入护士进行PICC相关知识培训并给予考核；
2.交接班时检查管道情况；
3.强化护士工作责任心。
D
实施对策
1.对低年资及新调入护士进行PICC理论及技能培训并进行考核；
2．交接班时检查管道情况，发现肝素帽内有液体残留时及时更换；
3．强化其工作责任心；
4.责任组长加强监督力度，指导并检查各组责任护士工作。
C
效果评价
■完成□未完成
复检考核
与建议
■完成
□未完成：
A
总结经验
遗留问题
■无
□有：
实施日期：
2014年02月24日
完成日期：
2014年03月24日
检查者：
黄丹丹2014年02月24日
复检督查者：
曾德燕2014年03月20日
护理质量持续改进（CQI）表
受检科室：
肿瘤内科一区检查日期：
2014年03月20日
检查部门：
□护理部□夜巡□片区■自查
P
现状问题
3月17日护士符惠琉给10床病人张子清固定PICC管方法不正确，导致穿刺点轻度红肿。
分析原因
1.护士PICC管相关知识缺乏；
2.缺乏专业技能培训；
3.工作责任心不强；
4.交接班不严格，未仔细检查管路情况；
5.发生频率：
1例次/月严重度：
5分。
制定目标
对低年资及新调入护士进行PICC相关知识培训与考核。
于2014年4月20日前完成。
制定对策
1.对低年资及新调入护士进行PICC相关知识培训并给予考核；
2.交接班时仔细检查管道情况；
3.强化护士工作责任心。
D
实施对策
1.对低年资及新调入护士进行PICC理论及技能培训并进行考核；
2．交接班时仔细检查管道情况，发现异常及时处理；
3．强化其工作责任心；
4.护士长及质控员负责督导改进措施的落实，并对护士执行情况予以量化考核。
C
效果评价
■完成□未完成
复检考核
与建议
□完成
□未完成：
A
总结经验
遗留问题
■无
□有：
实施日期：
2014年03月20日
完成日期：
2014年04月20日
检查者：
黄丹丹2014年03月20日
复检督查者：
曾德燕2014年04月16日
护理质量持续改进（CQI）表
受检科室：
肿瘤内科一区检查日期：
2014年04月15日
检查部门：
□护理部□夜巡□片区■自查
P
现状问题
护士长晨会提问护士对静脉输血流程不熟悉。
分析原因
1.重视程度不够。
2．护士尤其低年资护士对静脉输血流程要点掌握不熟练，对静脉输血的重要性认识不足。
3．缺乏主动学习。
4.发生频率：
3例次/月严重度：
5分。
制定目标
科室所有护士熟练掌握静脉输血制度，并严格执行静脉输血操作规程。
于2014年5月15日前完成。
制定对策
1.对全科护士进行静脉输血制度要点的再培训、考核。
2.与执行力差的低年资护士加强沟通，了解其问题症结所在，并进行针对性强化指导。
3．加强督导检查，促使护士严格执行静脉输血的操作规程。
D
实施对策
1.每日晨会由护士长对护士进行输血制度操作规程及评估要点的培训并随机抽考，促使护士熟练掌握相关知识与操作。
2．护士长负责对低年资护士逐一进行谈话，并因人施教针对性指导。
3．护士长及质控员整改期间每日督导改进情况。
C
效果评价
■完成□未完成
复检考核
与建议
□完成
□未完成：
A
总结经验
遗留问题
■无
□有：
实施日期：
2014年04月15日
完成日期：
2014年05月15日
检查者：
黄丹丹2014年04月15日
复检督查者：
曾德燕2014年05月10日
护理质量持续改进（CQI）表
受检科室：
肿瘤内科一区检查日期：
2014年05月18日
检查部门：
□护理部□夜巡□片区■自查
P
现状问题
质控员检查病历时发现体温单上未能显示发热病人最高体温及物理降温后体温。
分析原因
1.护士对体温绘制相关知识不熟悉；
2.护士未能区分物理降温和药物降温；
3．不知道物理降温后体温要在体温单上显示；
4．工作责任心不强；
5.责任护士未能及时检查。
6.护士长及质控员监督力度不够。
7.
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