肿瘤内科急危重症患者规范化流程管理规定.docx

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肿瘤内科急危重症患者规范化流程管理规定

肿瘤内科急危重症患者规范化流程管理规定

一、危重患者安全护理制度

1.危重患者的特点是病情重而复杂，变化快，随时都有发生生命危险的可能，因此，对危重患者必须给予严密、全面的观察，及时分析、评估病情变化和治疗护理的效果，提供有效护理。

2.危重患者初诊或病情变化时，如医生未到场，接诊护士应做初步抢救处理，如吸氧、开辟静脉通道等，待医师赶到后密切配合抢救。

执行口头医嘱必须复述无误后方可执行，并保留所有安瓿，经两人核对后方可丢弃，并及时、据实补记。

3.危重患者护理记录应真实、准确、及时，时间记录至分钟。

4.认真做好基础护理，防止并发症的发生。

5.做好各种导管护理，各导管标识醒目，衔接正确、牢固，避免误用，保持通畅。

6.及时正确采集各种血、尿、便、痰、引流液等标本，及时送检。

7.严密观察和记录患者病情及生命体征的变化，掌握患者主要治疗、护理及潜在并发症的风险，做好预防性护理。

8.对意识丧失、谵妄、躁动的患者要注意保护其安全，酌情使用保护具，防止意外发生。

9.严格执行核心制度和护理操作规程，注意安全措施的落实，严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、撞伤、坠床等情况发生。

10.加强与患者家属的沟通交流，增强了解、支持，对创伤性检查和护理操作必须取得患者或家人知情同意，尊重患者人格，维护患者隐私和自主权。

11.护理中遇到疑难问题，本病区护士长应及时组织讨论，酌情申请护理会诊，解决护理难题。

12.因病情需要转院、转科、手术时，严格按照“患者转入、转出流程”执行。

二、危重患者风险评估制度

为使危重患者得到客观科学的评估，协助医生做出详细科学的治疗计划，当患者病情变化的时候能够及时调整、修改治疗方案，保障危重患者生命安全，现结合我院实际情况，制定危重患者风险评估制度。

（一）评估范围

1.新入院的危急重症患者、发“病情通知书”或“病危通知书”的患者。

2.住院期间突发病情变化、有意外发生的患者。

（二）评估形式

根据患者病情变化及时评估、再评估。

（三）评估程序

1.主管护士对危重患者进行护理风险评估，及时填写《危重患者护理风险评估表》，危重患者发生病情变化时，需填写“病情变化时评估”。

2.危重患者发生特殊情况，主管护士难以评估及处理，应及时向护士长请示，必要时可申请护理会诊，集体评估。

3.所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。

4.对症状危急、有生命危险的病人延时评估，实行先抢救后评估，评估时以保证病人安全为原则。

5.护理部定期实施检查、考核、评价和监管危重患者护理风险评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。

三、危重患者护理常规

危重患者病情重而复杂、变化快，随时可能发生生命危险，护士应全面、仔细、缜密地观察病情，判断疾病转归;危重病人身体极度衰弱，抵抗力低，治疗措施多，易引起合并症，护士应加强各方面的护理，预防并发症的发生，减轻病人的痛苦，促进早日康复;必要时设专人护理，并于护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。

（一）危重病人常见的护理诊断

1.有误吸的危险与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。

2.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。

3.营养失调与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。

4.自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。

5.有受伤的危险与意识障碍有关。

6.尿潴留与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。

7.完全性尿失禁与意识障碍有关。

8.便秘与摄入量减少、不活动等有关。

9.大便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损有关。

10.焦虑与面临疾病威胁有关。

（二）护理措施

1.根据病人病情执行分级护理制度，安置病人适宜卧位。

2.严密观察病情变化，做好抢救准备：

密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其他情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。

3.保持呼吸道通畅：

清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出;昏迷病人应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并通过咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。

4.加强临床护理，落实生活护理，做到“三短九洁、三到床头”（三短：

头发、胡须、指甲短;九洁：

头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;三到床头：

饭、药、水到患者床头）。

（1）眼睛护理：

对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。

（2）口腔护理：

保持口腔卫生，增进食欲。

对不能经口腔进食者，应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。

（3）皮肤护理：

做到“六勤一注意”，即：

勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。

5.肢体被动锻炼：

病情平稳时，协助患者进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等被动肢体运动，并同时做按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩，关节僵直，静脉血栓形成和足下垂的发生。

6.补充营养和水分：

协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。

对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。

7.维持排泄功能：

协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下进行导尿术，留置尿管者执行尿管护理常规。

8.保持各类导管通畅：

应注意妥善固定、安全放置各种引流管，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅。

同时应注意严格无菌技术，防止逆行感染。

9.确保病人安全：

对谱妄、躁动和意识障碍的病人要注意安全，合理使用防护用具，防止意外发生;牙关紧闭、抽搐的病人，可使用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐;准确执行医嘱，确保病人的医疗安全。

10.心理护理：

危重病人常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急性起病的病人常常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等;慢性病加重的病人，常常表现为消极、多疑、绝望等，因此，在抢救病人生命的同时，应做好心理护理。

11.危重患者病情及治疗观察要点应及时、准确记录。

四、急危重症患者处理应急预案

1.通过本预案，为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提高危急重患者的抢救成功率。

为此，对危重患者的处理，制定规范的应急措施。

2.及时协助医生进行各项检查，做到快速有效，协调有序。

3.确保各种医疗设备状态良好，随时投入使用。

4.各项检查及时落实结果，妥善保存，认真分析。

5.及时上报护士长，并认真做好记录。

6.注意用药原则、药物禁忌、不良反应。

7.注意与患者及家属沟通，建立协调配合的良好关系，以利于患者抢救治疗。

8.快速完成生命体征的测量和记录。

病情紧急可先下口头医嘱由护士复述后执行，抢救结束后立即据实补记。

9.严重大出血、休克或心肺功能不全等，应在立即进行紧急抢救的同时，迅速报告本科上级医师到达现场参加抢救。

如上级医师处理仍有困难，要迅速向科主任报告，科主任要立即调动本科人员，并与相关科室联系参与抢救。

紧急情况下可口头或电话会诊，但应据实补记会诊记录。

10.在发生医疗纠纷或可能发生医疗纠纷前兆时，值班护士要迅速报告值班医生和护士长到场处理，做好病历记录等文书工作，听取患者及家属的意见和要求。

然后组织本科有关人员进行讨论，写出书面意见向护理部汇报。

六、危重患者护理技术规范

（一）心电监测技术

1.工作目标遵医嘱正确监测患者心率、心律变化，动态评价病情变化，为临床治疗提供依据。

2.工作规范要点

（1）评估患者病情、意识状态、皮肤状况。

（2）对清醒患者，告知监测目的，取得患者合作。

（3）正确选择导联，设置报警界限，不能关闭报警声音。

（4）嘱患者不要自行移动或者摘除电极片，避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。

（5）密切观察心电图波形，及时处理异常情况。

（6）嘱患者电极片处皮肤出现瘙痒、疼痛等情况时，及时告诉医护人员。

（7）定时更换电极片和电极片位置。

（8）停用时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。

3.结果标准

（1）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

（2）护士操作规范。

（二）输液泵/微量注射泵的使用技术

1.工作目标遵医嘱正确使用输液泵/微量注射泵。

2.工作规范要点

（1）遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。

（2）告知患者，做好准备。

评估患者生命体征、年龄、病情、心功能等情况，以及药物的作用和注意事项、患者的合作程度、输注通路的通畅情况及有无药物配伍禁忌。

（3）告知患者输注药物名称及注意事项。

（4）告知患者使用输液泵/微量注射泵的目的、注意事项及使用过程中不可自行调节。

（5）妥善固定输液泵/微量注射泵，按需设定参数。

（6）随时查看指示灯状态。

（7）观察患者输液部位状况，观察用药效果和不良反应，发生异常情况及时与医师沟通并处理。

3.结果标准

（1）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

（2）护士操作规范。

（三）雾化吸入疗法

1.工作目标遵医嘱为患者提供剂量准确、安全、雾量适宜的雾化吸入。

2.工作规范要点

（1）遵循查对制度，符合标准预防、安全给药的原则。

（2）遵医嘱准备药物和雾化装置，并检查装置性能。

（3）了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。

（4）告知患者治疗目的、药物名称，指导患者配合。

协助患者取合适体位。

（5）调节适宜的雾量，给患者戴上面罩或口含嘴，指导患者吸入。

气管切开的患者，可直接将面罩置于气管切开造口处。

（6）观察患者吸人药物后的反应及效果。

（7）雾化吸入的面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。

3.结果标准

（1）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

（2）操作过程规范、安全，达到预期目的。

（四）血糖监测

1.工作目标遵医嘱准确测量患者血糖，为诊断和治疗提供依据。

2.工作规范要点

（1）遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。

（2）告知患者监测血糖的目的，做好准备。

评估患者穿刺部位皮肤状况。

（3）确认血糖仪的型号与试纸型号一致，正确安装采血针，确认监测血糖的时间（如空腹、餐后2小时等）。

（4）确认患者手指消毒剂干透后实施采血，采血量充足，应使试纸试区完全变成红色。

（5）指导患者穿刺后按压1～2分钟。

（6）将结果告知患者/家属，做好记录并通知医师。

（7）对需要长期监测血糖的患者，穿刺部位应轮换，并指导患者血糖监测的方法。

3.结果标准

（1）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

（2）操作过程规范，结果准确。

（五）经鼻/口腔吸痰法

1.工作目标充分吸出痰液，保持患者呼吸道通畅，确保患者安全。

2.工作规范要点

（1）遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则。

（2）告知患者做好准备，如有义齿应取出。

（3）评估患者生命体征，病情，意识状态，合作程度，氧疗情况，SpO2，咳嗽能力，痰液的颜色、量和黏稠度，按需吸痰。

（4）选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。

吸痰管应一用一换。

（5）吸痰前后给予高流量氧气吸人2分钟。

（6）调节合适的吸痰压力。

（7）插入吸痰管时不要带负压。

吸痰时应旋转上提，自深部向上吸净痰液，避免反复上提。

每次吸痰时间小于15秒。

（8）吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO2，当出现心率下降或SpO2低于90%时，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢复后再吸，判断吸痰效果。

（9）吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。

3.结果标准

（1）清醒的患者能够知晓护士告知的事项，并配合操作。

（2）护士操作过程规范、安全、有效。

（六）氧气吸入技术

1.工作目标遵医嘱给予患者氧气治疗，改善患者缺氧状态，确保用氧安全。

2.工作规范要点

（1）评估患者病情、呼吸状态、缺氧程度、鼻腔情况。

（2）告知患者安全用氧目的及注意事项，强调不能自行调节氧流量，做好四防，即防震、防火、防热、防油。

（3）遵医嘱选择合适的氧疗方法。

（4）遵医嘱根据病情调节合适的氧流量。

（5）使用氧气时，应先调节氧流量后应用。

停用氧气时，应先拔出导管或面罩，再关闭氧气开关。

（6）密切观察患者氧气治疗的效果，发现异常及时报告医师处理。

（7）严格遵守操作规程，注意用氧安全。

3.结果标准

（1）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

（2）确保吸氧过程安全。

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