二院-改善医疗服务行动自评报告.doc

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二院-改善医疗服务行动自评报告

为贯彻“进一步改善医疗服务行动计划”工作安排，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，重点解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，现将2021年我院落实情况自评报告如下：

一、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。

1、增加服务窗口，挂号收费一体化服务，缩短病人等候时间。

对服务流程进行优化，简化环节，并且对门诊抽血室的布局进行了调整，布局更加合理，方便患者就医。

2、统一制作了科室标识，及时更新楼层科室分布图，使其规范、清楚、醒目。

3、医院为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导诊服务，设有咨询台、方便门诊，为患者免费提供饮水设施、轮椅等服务。

4、采取流程改造等方式缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。

5、创造条件开展了网上预约、电话预约挂号服务，方便广大患者就医。

6、实现分时检查，针对门诊和住院患者的不同情况，上午8：

00-10：

00优先安排门诊、急诊患者检查，住院患者错开检查高峰期，特殊情况提前与医技科室联系，避免等候时间过长。

二、合理调配诊疗资源，提高服务效率。

加强急诊科建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。

急诊科医师部分人员相对固定，护理人员全部固定，值班医师胜任急诊抢救工作。

实现急诊会诊迅速到位，急诊科、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

三、发挥信息技术优势，改善患者就医体验。

1、运行医院的网站、黄桥在线等信息化手段患者提供医院的介绍，为患者提供专家信息、科室介绍、费用情况等服务。

2、医院门诊、住院部安置两台自助查询系统，门诊患者提示自助打印服务。

3、优化转科、转诊流程，重新修订转科、转诊制度，患者转科有专人护送。

4、开展患者随访工作，患者出院后一周内先由各科室医护人员自行回访，10天后医院回访办再次回访，每季度医院行风办在组织进行满意度调查，做好记录，及时反馈整改。

四、提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通

1、医护人员自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。

2、对全院职工进行礼仪培训，随时检查服务用语使用，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

3、临床科室建立了医患沟通制度，主动与病人交流，耐心向病人交待或解释病情，要求使用通俗易懂的语言。

4、建立、完善病人投诉处理机制，公布投诉电话号码，有专门机构及时受理、处理病人投诉。

5、通过出院患者电话回访，问卷调查，聘请社会监督员等方式定期收集病人及社会等方面对医院服务中的意见，并及时改进提高。

五、规范诊疗行为，保障医疗安全。

1、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血制度、转诊制度等。

2、落实患者安全措施，落实手术患者安全核查制度，手术前将手术标记完成，术前、术中、术后麻醉医师、护士、手术医师三方认真核查，确保患者安全。

3、临床路径开展情况。

今年我院共开展15个专业22个病种数。

全年累计完成病例数1146例，入住率55.3%，变异率18.5%。

各科室按照医教科选定的临床路径病种进行，填写临床路径医师表单并对实施过程中的变异情况及时记录；科室定期召开临床路径实施小组专题讨论会，对实施过程中的变异情况进行相关讨论，分析导致变异的原因、解决修正变异的方法；对讨论内容做好会议记录。

科内定期组织临床路径相关知识培训，做好培训内容记录。

科室次月10日前上报医教科临床路径病例，统计当月各病种完成临床路径病例数，正确计算病种入路径率、变异率。

以及对实施过程中的变异情况进行讨论、分析，提出处理措施。

每一个病种要求进入临床路径的病例数达到该病种总病例数的50%，经医教科检查出现应进入临床路径而未进入，退出临床路径的病例未按规定上报又没有充分理由说明的扣罚主管医生等措施保障临床路径的正常实施。

4、抗菌素专项整治。

今年进行了抗菌知识培训考试，根据考试结果及医师职称进行抗菌药物分级管理，门诊抗菌素使用比例25.3%，住院病人抗菌素使用比例62.3%，急诊抗菌素使用比例28.9%。

无菌手术预防使用抗菌药物使用比例62.3%，抗菌药物使用强度52.4ddd，药物不良反应报告累计报告158例。

1-12月微生物送检率达43.4%。

落实处方点评制度，每月公布排名前十的抗菌药物和医生，对连续3次排名前3的药品提出警告、停用、再次议价等整改措施。

加强抗菌药物临床合理的专项督查工作，对存在问题的责任人和科室进行处罚。

5、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线。

禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

6、向社会公开收费项目和标准。

完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。

设立自动查询台，向患者提供费用查询服务，及时处理患者对违规收费的投诉。

六、加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风。

1、在医务人员中开展创先评优、道德讲堂学习活动。

使广大职工牢固树立

2全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神。

2、我院以多种形式开展医德医风教育和制度教育，让医务人员树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。

七、完善医患纠纷处理机制，做好医疗安全。

1、强化医疗安全意识。

从落实14项核心制度着手，通过院周会、业务学习、医生专题会议反复强调医疗安全的重要性。

各病区每月进行一次医疗安全讨论，排查安全隐患并及时妥善解决，避免了重大医疗事故的发生。

2、协调处理医疗纠纷。

成立医患沟通办公室，能按规定做好登记、接待工作，并有专人负责调查处理，对于一些比较重大的投诉，及时报告相关领导，镇司法科作为医患纠纷的第三方调解机构适时介入，不少争议得到有效化解。

3、建立医疗风险分担机制。

我院对在职在编的医护人员进行了医疗责任保险投保，解决了医护人员的思想负担，对发生的医疗争议及时理赔，切实解决了医疗纠纷争议的实际情况。

八、存在的主要问题及整改措施。

1、挂号、缴费窗口布局待进一步优化，增加每层挂号缴费窗口。

2、日间手术尚未开展，目前正组织落实日间手术的管理细则，拟定6-8个日间手术实施。

3、急诊科固定的急诊医师占在岗医师的比例过低，逐步提高急诊医师固定。

4、无配备药房自动化设备，待新院建设中完善。

5、临床护理岗位护士占全院护士的比例、普通病房实际护床比偏低，近年来不断招聘护士充实临床护理工作。

6、抗菌药物管理工作待加强，下一步将通过抗菌药物专项诊治、分级管理、合理用药等方面有效管理提示合理使用抗菌药物。

在改善医疗服务质量一系列活动，我院在很大程度上促进了医疗服务质量的提高，保证了医疗安全，改进和优化了医疗服务流程，切实维护广大人民群众的健康权益。

同时也总结和树立一批管理好、服务好、社会反映好、经济效益好的先进典型科室。

为今后继续加强医疗质量的可持续提高奠定基础。

泰兴市第二人民医院2021年1月14日

第二篇：

xxx医院进一步改善医疗服务行动计划自评报告进一步改善医疗服务行动计划自评报告

为贯彻“进一步改善医疗服务行动计划”工作安排，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，根据上级部门的文件要求，我院专门召开会议，制订了活动方案，逐条明确分工，责任到科室和分管领导，现对一年来工作开展情况，按照“进一步改善医疗服务行动计划”考核指标进行自评，自评结果如下：

一、优化诊区设施布局，营造温馨就医环境

1、我院对服务流程进行了优化，简化环节，各科室布局合理，患者就医方便。

2、统一制作了科室标识，使其规范、清楚、醒目，有禁烟标识。

3、医院为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导医、导诊服务，有咨询台、有便民门诊，有候诊椅，有饮水设施、有轮椅、有电话等设施。

4、采取流程改造等方式缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。

5、放射科候诊及就诊区均设置放射源安全警示。

二、推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者2021年将逐步完善推进双向转诊和预约诊疗服务，建立网络（及微信）电话预约平台，对预约患者和预约转诊患者优先安排就诊。

三、合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道

1、门诊医生出诊人数和平均接诊病人符合标准，急诊临检项目报告出具时间≦30分钟，急诊生化免疫项目报告出具时间≦2小时。

2、医院建立院前急救与院内急救，有效衔接工作制度，转运过程中应事先将病情电话告知门、急诊科值班医生，院前院内紧密联系与交接，协同抢救，形成紧密的链式链接。

3、门、急诊科急诊医师和护士岗位固定，基本做到了专业设备人员配备合理，抢救设备设施齐备完好，实现急诊会诊迅速到位，急诊科入院、手术“绿色通道”畅通，有效提高了危重症孕产妇抢救成功率。

四、发挥信息技术优势，改善患者就医体验

因医院目前新院在建设中，旧院空间狭小，目前经济条件有限，正准备申报项目争取资金完善信息化建设平台，为患者提供更便捷就医环境。

五、改善住院服务流程实现住院全程服务

1、完善制定了出、入、转院服务工作制度和流程，对出入院患者进行引导，实行了门诊告知和床边告知，并能够及时办理出、入院手续及结算时间预约安排，能够给转院、转科患者及时传递相关信息，提供连续医疗服务，逐步实现医疗服务无缝衔接。

2、制定了探视和陪护制度，为住院患者创造了安静、整洁、安全的住院环境，能够给行动不便的住院患者提供陪检服务；逐步建立完善营养餐厅的设施设备，改善患者膳食质量，提供营养配餐，满足患者需要。

3、建立了随访中心，开展患者随访，对出院患者利用电话进行随访，开展患者满意度调查，及时改进住院服务。

六、持续改进护理服务，落实优质护理要求

1、我院严格执行《护士条例》和“十二五”护理事业发展规划纲要，注重护士队伍建设，扩增临床一线护士队伍数量，我院护理人数73人，临床护理岗位68人，占93.2%，普通病房实际床护比为0.29。

2、优质护理服务全院知晓率100%，开展优质护理服务覆盖率达100%，全院病房实施责任制整体护理，责任护士全面落实护理职责，能够做到在正确评估患者的前提下，为患者提供专业照顾、病情观察、治疗措施、心理支持、健康教育、沟通配合等护理服务，注重对患者的人文关怀和沟通交流，病人满意度不断提高，满意率保持在95%以上，开展优质护理服务以来无护理投诉和护理争议的发生。

七、规范诊疗行为，保障医疗安全

1、建立完善了手术部位识别标识制度与工作流程，经治医师手术室工作人员和麻醉医生在术前严格核对病人形体标识，并查对术前切口标识，做到万无一失。

住院患者在治疗护理中至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认身份。

有完善的手卫生制度，医护人员熟练掌握，严格按流程操作。

建立了患者跌倒、坠床意外事件报告制度、处理预案和工作流程，有预防患者跌倒的设施，并提供服务。

2、我院已开展了临床路径管理，对个别病种实行了路径管理，目前入径率较低，2021年我院加大推广临床路径管理力度。

3、合理检查合理用药，因病施治。

重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，建立了药品用量动态监测及超常预警机制，对住院医护人员进行了抗菌药物合理应用的培训、考核、授权，我院目前抗菌药物品种不超过35种，但使用强度较高，有待进一步加强管理。

4、向社会公开服务项目和标准，完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度，及时处理患者对违规收费的投诉，主动接受社会和病人对医疗费用的监督，减少医疗收费投诉。

5、在治疗过程中主动对患者进行心理疏导，缓解病人压力，使病

八、注重医学人文关怀促进社会志愿服务

1、每位员工佩戴胸卡，着装整齐，微笑服务，体现了良好的医务人员风貌，人身心得到良好治疗。

2、在保护患者隐私方面建立完善了相关工作制度和遮挡设施，在治疗过程中对患者隐私进行保护，维护患者隐私权。

九、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系

我院设置了医患关系办公室，有专门人员负责患者投诉处理和反馈，对患者反应的问题建立了台账，及时处理并反馈，对患者集中反应的问题及时督促整改，对医疗纠纷解决途径和流程进行了公开，积极引导患者依法维权，通过调解、诉讼等途径妥善解决医疗纠纷。

下一步，我院将紧紧围绕医疗质量与安全这个中心，对照市卫计委《方案》要求，结合我院实际，对照方案查找不足，力争完善，全面落实各项规章制度，完善服务体系，改善服务流程，改善患者就医体验。

加强内部培训与考核，使医院整体服务功能再上一个新的台阶。

xxx医院2021年1月12日

第三篇：

进一步改善医疗服务行动计划自评报告进一步改善医疗服务行动计划自评报告

为贯彻葫芦岛市卫计委关于“进一步改善医疗服务行动计划”工作安排，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，根据上级部门的文件要求，我院专门召开会议，制订了活动方案，逐条明确分工，责任到科室和分管领导，现对一年来工作开展情况，按照“进一步改善医疗服务行动计划”考核指标进行自评，自评结果如下：

一、优化诊区设施布局，营造温馨就医环境

1、我院对服务流程进行了优化，简化环节，各科室布局合理，患者就医方便。

2、统一制作了科室标识，使其规范、清楚、醒目，有禁烟标识，各楼层设置卫生间，专人管理，保持清洁。

3、医院为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导医、导诊服务，有咨询台，有候诊椅，有饮水设施、有轮椅、平车、电话等设施。

4、采取流程改造等方式缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。

5、放射科候诊及就诊区均设置放射源安全警示。

二、推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者

1、开展各项宣传工作推进预约诊疗服务，开设网站和电话咨询及预约平台（固定电话：

5111246）工作，对预约患者和预约转诊患者优先安排就诊。

2、建立双向转诊制度及对口支援单位的双向转诊协议，执行预约优先。

3、住院患者检查的预约管理由主管医师及科室护士长负责，预先联系确定诊查时间后，由医务人员亲自护送至检查科室直至检查结束送归病房；危急、重症患者协调相关诊查科室后立即送往检查，不能耽误病人急救。

三、合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道

1、门诊医生出诊人数和平均接诊病人符合标准，急诊临检项目报告出具时间≦30分钟，急诊生化免疫项目报告出具时间≦2小时。

2021年度门诊医师日平均接诊人次。

2、医院建立院前急救与院内急救，有效衔接工作制度，转运过程中应事先将病情电话告知门、急诊科值班医生，院前院内紧密联系与交接，协同抢救，形成紧密的链式链接。

3、门、急诊科急诊医师和护士岗位固定，基本做到了专业设备人员配备合理，抢救设备设施齐备完好，实现急诊会诊迅速到位，急诊科入院、手术“绿色通道”畅通，有效提高了危重症患者抢救成功率。

四、发挥信息技术优势，改善患者就医体验

1、利用医院网站、临床医师微信群体、公众号等新信息技术大力宣传医院及医疗服务，并提供预约诊疗服务。

2、全院施行电子病历（his、lis）系统管理，能做到每名门诊医师均能用电脑系统为来院患者进行简便快捷的诊疗服务。

五、改善住院服务流程实现住院全程服务

1、完善制定了出、入、转院服务工作制度和流程，对出入院患者进行引导，实行了门诊告知和床边告知，并能够及时办理出、入院手续及结算时间预约安排，能够给转院、转科患者及时传递相关信息，提供连续医疗服务，逐步实现医疗服务无缝衔接。

2、制定了探视和陪护制度，为住院患者创造了安静、整洁、安全的住院环境，能够给行动不便的住院患者提供陪检服务；逐步建立完善营养餐厅的设施设备，改善患者膳食质量，提供营养配餐，满足患者需要。

3、各科室建立了随访机制，由主管医师开展患者随访，对出院患者利用电话进行随访并做好登记，开展患者满意度调查，及时改进住院服务，并由医院纪检监察及外协作办专门负责监督管理。

六、持续改进护理服务，落实优质护理要求

1、我院严格执行《护士条例》和“十二五”护理事业发展规划纲要，注重护士队伍建设，扩增临床一线护士队伍数量，我院护理人数73人，临床护理岗位68人，占93.2%，普通病房实际床护比为0.29。

2、优质护理服务全院知晓率100%，开展优质护理服务覆盖率达100%，全院病房实施责任制整体护理，责任护士全面落实护理职责，能够做到在正确评估患者的前提下，为患者提供专业照顾、病情观察、治疗措施、心理支持、健康教育、沟通配合等护理服务，注重对患者的人文关怀和沟通交流，病人满意度不断提高，满意率保持在95%以上，开展优质护理服务以来无护理投诉和护理争议的发生。

七、规范诊疗行为，保障医疗安全

1、建立完善了手术部位识别标识制度与工作流程，经治医师手术室工作人员和麻醉医生在术前严格核对病人形体标识，并查对术前切口标识，做到万无一失。

住院患者在治疗护理中实行腕带标识、床头牌识别和双向核对法确认身份。

有完善的手卫生制度，医护人员熟练掌握，严格按流程操作。

建立了患者跌倒、坠床意外事件报告制度、处理预案和工作流程，有预防患者跌倒的设施，并提供服务。

2、我院已开展了临床路径管理，对个别病种实行了路径管理，目前入径率较低，2021年我院加大推广临床路径管理力度。

3、合理检查合理用药，因病施治。

重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，建立了药品用量动态监测及超常预警机制，对住院医护人员进行了抗菌药物合理应用的培训、考核、授权，我院目前抗菌药物品种不超过35种，使用强度低于40ddds，有待进一步加强管理。

4、向社会公开服务项目和标准，完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度，主动接受社会和病人对医疗费用的监督，减少医疗收费投诉。

5、单病种支付严格执行兴城市新农合政策，支付范围较去年有所增加。

八、注重医学人文关怀促进社会志愿服务

1、每位员工佩戴胸卡，着装整齐，微笑服务，体现了良好的医务人员风貌，人身心得到良好治疗。

2、在保护患者隐私方面建立完善了相关工作制度和遮挡设施，在治疗过程中对患者隐私进行保护，维护患者隐私权。

3、在治疗过程中，医务人员能主动对患者进行交流沟通，做好心理疏导，缓解病人压力。

4、由我院工会、团委负责青年志愿者服务工作，得到社会好评。

九、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系

我院设置了患者投诉接待办公室，实行首诉负责制，由纪委监察部门负责。

并汇总相关部门展开调查，对患者反应的问题做好登记记录，及时处理并反馈，对患者集中反应的问题及时督促整改。

同时，医院已经实施葫芦岛市医疗责任险制度，和葫芦岛市医调委实施有效衔接，积极做好了三调解一保险的机制，对医疗纠纷解决途径和流程进行了公开，积极引导患者依法维权，通过调解、诉讼等途径妥善解决医疗纠纷。

下一步，我院将紧紧围绕医疗质量与安全这个中心，对照市卫计委《方案》要求，结合我院实际，对照方案查找不足，力争完善，全面落实各项规章制度，完善服务体系，改善服务流程，改善患者就医体验。

加强内部培训与考核，使医院整体服务功能再上一个新的台阶。

医院

2021年9月20日

第四篇：

改善医疗服务行动总结改善医疗服务质量活动总结

为贯彻“进一步改善医疗服务行动计划”工作安排，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强“平安医院”建设，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，重点解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，我院具体做了以下工作：

一、提高医疗质量，保障医疗安全

1、严格贯彻执行医疗卫生管理的各项规章制度和法律法规，做到依法执业。

集中利用三天下午的时间，对全院职工进行了法律法规专项培训工作，知晓率达到了100%。

培训完成后进行了考试。

行为规范。

2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血制度、转诊制度等。

3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练并进行考核。

4、合理检查、合理用药、因病施治。

重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，建立了药品用量动态监测及超常预警机制。

5、加强科室能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设

1备设施齐备、完好。

急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。

实现急诊会诊迅速到位，急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

6、针对临床用血，我们重新进行了培训，力求科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。

7、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

8、医院领导定期召开医疗质量和医疗安全工作会议，积极整改落实各级质量检查发现的问题，做好提高医疗质量和保证医疗安全工作。

二、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。

1、我院采取增加服务窗口，缩短病人等候时间。

对服务流程进行优化，简化环节，并且对门诊抽血室的布局进行了调整，布局更加合理，方便患者就医。

2、统一制作了科室标识，使其规范、清楚、醒目。

3、医院为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导诊服务，有咨询台、有便民门诊，有候诊椅，有饮水设施、有轮椅、有电话等。

4、采取流程改造等方式缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。

创造条件，开展了预约挂号和诊间预约服务，方便广大患者就医。

5、提供私密性良好的诊疗环境。

三、提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通

1、医护人员自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。

2、对全院职工进行礼仪培训，随时检查服务用语使用，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

3、临床科室建立了医患沟通制度，主动与病人交流，耐心向病人交待或解释病情，要求使用通俗易懂的语言。

4、建立、完善病人投诉处理机制，公布投诉电话号码，有专门机构及时受理、处理病人投诉。

5、通过出院患者电话回访，问卷调查，聘请社会监督员等方式定期收集病人及社会等方面对医院服务中的意见，并及时改进提高。

四、严格医药费用管理，杜绝不合理收费

1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严