二甲综合职责评审细则主要硬件评价要点（四）.doc

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二甲综合职责评审细则主要硬件评价要点

一、科室

1、职能科室：

办公室、人事科、总务科、医学装备部、医务科、科教科、质控科、投诉科、信息科、病案室、护理部、院感科、药剂科、财务科、门诊部、创评办（临时科室）

2、临床科室：

（1）病房：

内儿科（儿科或新生儿室、呼吸内科、心内科、内分泌科）

大外科（普外科、泌外科、五官科、皮肤科、口腔科、妇产科）

骨科

疼痛科（中医科和煎药室40m²）

康复科（500m²）

重症监护病房

（2）门诊：

急诊科（抢救、清创、流管、洗胃、注射、换药、配药、输液）门诊诊察室与病房对应设置专科门诊（3）临床重点专科：

2个

3、辅助科室

放射科（ct）、检验科（输血科、病理科）、医技科（b超、心电图、理疗）、药房（药库）、手术室（麻醉科）、供应室

4、后勤科室

食堂（营养科）、动力科（电工组、电梯组、空调组）、洗衣房、污水污物处理中心、保卫科

二、人员

1、数量：

1床：

1：

30人（其中：

卫技人员占88%、护士0.4人/床、icu2.5人/床）手术室护士与手术台2.5：

1、手术护士与手术间3：

1、麻醉2人/手术台、煎药2人/4机、康复中心0.25人/床、康复师0.5人/床、康复科护士0.3人/床、机动护士占总护士16.6%、会计师1名、营养护士1名、临床药师至少1名、新闻发言人1名、价格管理员1名、护士年离职率≤5%。

2、学历

护士大专学历>30%

3、职称

临床科主任副高以上职称>50%，其他临床科主任主治医师职称医技科主任主治医师以上职称

急诊科主任副主任医师职称

临床诊疗组长副主任医师职称

新生儿科科主任副主任医师职称新生儿科护士长主管护师职称

麻醉科主任副主任医师职称全身麻醉医师副主任职称

麻醉医师中级职称

中医科主任副主任医师职称

中医科护士长主治医师职称疼痛科主任副主任医师职称

药剂科主任主管药师职称检验科主任副主任检验师职称

放射科主任副主任职称

病案科主任副主任医师以上职称

手术室护士长副主任护师职称

4、年

三、科教

（1）应急预案、流程知晓率≥95%，培训演练100%

（2）住院医师规范化培训100%（3）评审前三年培训

（4）承担正规院校医学生临床教学和实习（有可追溯记录）（5）承担本县市全科医师培训（有可追溯记录）

（6）继续医学教育完成率90%以上，评审前三年每年承担本县继续医学教育项目10个以上（均有可追溯记录）

（7）评审前三年本市推广：

“调查研究成果”3项（8）对口帮扶基层医院

四、档案

（1）上级文件档案

（2）本级文件档案（3）科研档案

（4）教学（培训）档案（5）工作人员档案（6）新技术档案

（7）技术人员档案与技术考评档案

（8）手术医师能力评价与手术再授权档案（9）医学装备档案

（10）工作人员健康档案（放射科防护档案、健康档案）（11）建设项目档案（12）普通财产管理档案（13）医德考评档案（14）文化建设档案

五、信息

1、信息科建设基本要求

（1）信息机构和文职人员

（2）医院管理信息系统（hmis）、医院资源管理信息系统（hip）、相关子系统（办公、患者咨询、自助服务）、决策支持系统、自动生成统计表

（3）临床信息系统（cis）、建立基于电子病历（emr）的医院信息平台支持临床文档架构（coa）有预约挂号、临床路径符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》

（4）电子数据上报、医院见临床数据共享（5）信息系统安全保护等级不低于第二级（6）信息系统维护

2、基本功能

（1）就诊缓解：

挂号、取药、缴费电子屏、自助挂号机联网候诊提示

（2）投诉室、录音、录像（3）条形码

（4）危急值信息系统自助识别

（5）院内网络医疗安全（不良）文件直报系统（6）质控、安全管理教学化信息度（7）抗菌药物信息系统管理

（8）住院病历质量监控与评价信息化（9）药品质量网络监测（10）药品

（11）用药监控系统

（12）药品不良事件信息平台

（13）实验室信息系统与院联网、自助取报告学系统、条形码试验数据3年查询

（14）paos系统医生工作站3年在线查询

（15）信息系统感染危险因素监测分析、核查。

（16）信息系统支持感染管理科、微生物实验室、药剂科、临床对急诊耐药菌管理

（17）消毒物流全程信息化管理（18）病案管理计算机系统

（19）医生工作站有厨房、检验检查报告查询功能（20）病案追踪系统

（21）出院病案信息查询系统、提供5年完整病案首页系统（22）电子病历系统（含电子病历的临床信息系统cis）（23）信息系统对卫生技术人员职业资料动态管理（24）价格信息管理系统

（25）安全网络信息库、防盗监控系统、视频监控室、数字硬盘录刻机（26）设备信息化管理

（27）医院网站、电子触摸屏、电子屏（28）电子图书

（29）信息系统数据追溯（30）检查服务

3、日常统计学评价（详见二级综合医院评审标准实施细则第七章）医院管理者务必了解并会利用改进管理

六、技术

详见：

附件1二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准

附件2二级综合医院医技科室基本技术项目附件1附件2医院管理者务必心中有数

七、其他

1、编制基药目录一品两规

2、污染物处理设置

3、与供应商签订应急物资供应协议

4、轮椅使用通道等便民措施

5、防滑扶手

6、手卫生设施及手卫生教程

7、设营养科患者就餐率≥70%

8、麻醉苏醒室配置呼吸机

9、委托服务协议齐全

10、仪器试剂三证齐全、开展分子诊断、生物安全分区合理

11、易燃易爆品和其他危险品有专门的储存

12、标本存储冰箱

13、尿液分析仪、生物安全柜、电解质仪、细菌检测仪

14、放射科量计

15、可移动式病历架

16、师资培训设备、设备和场地

17、无对外出租、承让科室、无院中院

18、医疗机构执业许可证年度校验、医务人员执业准入资料齐全

19、完整的管理规章制度、岗位职责、诊疗规范、组织架构、医疗护理管理制度、流程、应急预案等资料。

知晓率90%20、医院宗旨、愿景、目标

21、职工代表大会大会制度

22、人力资源规划

23、绩效工资管理文件

24、特种设备作业证、年检合格证、三级安全教育卡

25、医院环境工作或绿化工作或无烟医院符号或表彰

26、大型设备配置许可证

27、特殊装备（变压高器、放射装置等）许可证

28、计量计器法条、监测记录、合格标志

29、社会满意度测评和第三方评价体系30、图书室

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