医院全科医生与社区居民签约服务协议书.docx

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医院全科医生与社区居民签约服务协议书

医院全科医生与社区居民签约服务协议书

甲方：

大山市A区社区卫生服务（中心/站）团队长：

联系电话：

乙方：

联系电话：

健康档案号：

家庭成员人数：

地址：

为进一步深化基层医疗卫生综合改革，不断完善合理分级诊疗模式，提升社区卫生工作能力，推进家庭医生制服务，满足居民最基本的医疗卫生需求，甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条款：

一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。

二、甲方根据乙方家庭成员服务需求提供个性化服务。

三、乙方有特需约定社区卫生服务项目，双方通过协商确定。

四、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务，将身体健康状况、变化情况及健康相关信息、资料及时准确告知甲方，保证相关信息、资料的真实性、合法性，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

五、为乙方提供服务过程中，因乙方隐瞒相关信息或不执行防治方案、指导意见而产生的后果由乙方自行承担。

本协议为试点版本，如与国家有关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

服务项目一、基本公共卫生服务（免费）

（一）居民健康档案管理为家庭成员建立居民健康档案，记录个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理和其他医疗卫生服务内容。

保证记录内容真实、准确、完整，及时更新并做好信息的保密工作。

居民有权随时查阅。

（二）健康教育宣传普及健康知识，为家庭成员提供健康咨询。

开展大课堂讲座，及时将健康教育讲座信息告知签约家庭并发放健教材料；及时将季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭。

（三）预防接种为家庭儿童建立预防接种证和预防接种卡等预防接种档案。

根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对儿童进行常规接种（一类疫苗免费）。

每半年对预防接种卡进行1次核查和整理。

（四）0-6岁儿童健康管理为0-6岁儿童登记造册建档，按期进行家庭访视和健康随访工作，为儿童进行相关血常规和听力检查，进行生长发育评估，对发现有影响健康情况给出指导建议。

（五）孕产妇健康管理为孕产妇进行登记造册建档，提供早、中、晚期健康管理服务、为孕产妇进行相关检查，为产妇做好产后访视和产后检查工作。

（六）65岁以上老年人健康管理每年对65岁以上老年人按照国家规范进行一次健康检查、开展生活方式和健康状况评估，及时告知健康体检结果并进行相应健康指导和干预。

（七）高血压患者健康管理对原发性高血压患者，每年提供4-7次随访服务，至少4次面对面的随访和1次较全面的健康检查。

及时反馈体检信息，进行生活方式和健康状况评估和健康指导，需要转诊的，做好转诊建议和协调工作。

（八）糖尿病患者健康管理对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4-7次随访服务，至少4次面对面的随访和1次较全面的健康检查。

每年免费提供4次测血糖。

及时反馈体检信息，进行生活方式和健康状况评估以及健康指导，需要转诊的，做好转诊建议和协调工作。

（九）重性精神疾病患者健康管理在专业机构指导下，对监护人与患者知情同意的在家居住的重性精神疾病患者进行健康管理，建立健康档案、每年至少随访8次，进行危险性评估、分类干预和康复指导。

在病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查和综合评价。

发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。

（十）传染病及突发公共卫生事件报告和处理居民发现传染病及时告知全科医生服务团队，配合全科医生服务团队做好隔离、消毒等工作。

（十一）卫生监督协管食品安全信息报告；职业卫生咨询指导；饮用水卫生安全巡查；学校卫生服务；非法行医和非法采供血信息报告。

（十二）婚前保健性卫生知识、生育知识、遗传病知识的卫生指导。

（十三）中医健康管理每年为65岁及以上老年人做1次中医体质辨识；告知居民中医体质辨识结果；根据不同体质进行个体化中医健康指导。

为0-36个月儿童进行中医健康管理，对儿童家长、保育员进行儿童中医调养指导。

（十四）结核病患者社区管理可疑者推介转诊、患者随访。

二、基本医疗服务为居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，开展门诊预约、首诊服务。

中心与市级医院成立医联体，有上级医院8个专业的专家定期坐诊。

签约居民可享受免费挂专家号、优先门诊、优先检查、优先住院，如遇疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，及时提供转诊服务。

有第三方检验支持，在一级医院就能享受到省级检验，即省级服务一级收费，让利于民。

三、个性化服务全科医生服务团队可以和居民自行约定个性化服务项目，全科医生服务团队对辖区签约居民有特需服务，可通过双方约定提供个性化服务，全科医生服务团队与居民约定有偿服务项目、时间、内容和服务收费，收费项目按照国家和省、市有关文件标准执行。

服务项目：

1、

2、

3、

协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日生效，有效期1年。

期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。

双方不提解约视为自动续约。

甲方（盖章）乙方签字

年月日年月日

解约时间：

解约原因：

甲方确认（盖章）乙方确认签字

全科医生签约服务协议书

甲方：

姓名：

性别出生年月联系电话：

住址：

镇（街道）村（社区）

签约服务对象类别：

□60周岁及以上老年人；□6周岁及以下儿童；□孕产妇；□高血压患者；□糖尿病患者；□重性精神病患者；□残疾人；□其他。

18岁以下未成年人、精神疾病患者和重度残疾人等对象，应由其监护人代为签约。

监护人：

与甲方关系：

联系电话：

乙方：

联系电话：

单位：

本着平等、尊重和自愿的原则，甲方愿请乙方为其签约医生。

经双方协商，签订此协议并接受以下条款的约定：

一、甲方职责：

1．主动配合乙方开展各项服务；

2．将自己的身体健康状况及时准确告知乙方，并保证信息资料的真实性和合法性；

3．出现健康问题及时联系告知乙方，在辖区内就诊首先选择乙方；病情紧急需要立即转至其他医院就诊时，请及时或事后（建议一周内）告知乙方；

4．转诊后经治疗病情稳定后回社区康复，根据医嘱主动到乙方处复诊。

二、乙方职责：

1．提供健康管理服务。

为甲方建立规范的电子健康档案，并实行动态管理;

2.提供基本医疗和双向转诊服务。

必要时，为甲方联系上级医院的预约门诊和转诊；

3．提供健康监测和健康评估服务。

为年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、健康监测及评估等服务；

4．提供健康教育与健康促进服务。

给予健康、预防、保健等方面指导和咨询服务；

5.提供个性化健康管理服务。

必要时提供上门居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务。

6.具体服务项目见附表。

三、本协议自签订之日起生效，有效期为1年（20年月日—20年月日）。

期满后再签订协议续约。

本协议一式两份，甲、乙方各执一份。

甲方（或监护人）签字：

乙方签字：

乙方所在医疗机构盖章二○一年月日附表：

具体服务项目乙方为甲方提供以下服务：

（在空格内选择）

（一）爱心服务包□1.提供常见病、多发病诊治和慢性病规范化治疗管理；□2.对因病情需要转诊的成员提供上级医疗机构预约、转诊服务；□3.为所有家庭成员建立居民健康档案，为家庭中60岁以上老人提供每年1次以上随访；□4.为高血压、糖尿病、重性精神病患者提供至少每季1次面对面随访；□5.协助卫生院（社区卫生服务中心）有关专业人员为0-6岁儿童提供健康管理；□6.协助卫生院（社区卫生服务中心）有关专业人员为孕产妇提供健康管理；□7、协助卫生院（社区卫生服务中心）提供健康体检服务，对家庭及成员进行健康状况评估；□8.提供健康教育、防病咨询和康复、健康生活方式指导，提供医疗保险等相关政策咨询，提供电话咨询服务。

（二）基础服务包在爱心服务包的基础上享受“5个优先、5项优惠、5个一”。

①5个优先：

在签约医生处就诊优先看病、优先预约、优先转诊、优先住院、优先随访；②5项优惠：

签约居民在签约医生处就诊门诊一般诊疗费全额报销、城乡参保居民门诊费用限额封顶线不低于1000元、经转诊住院医药费报销职工医保参保人员提高3个百分点、城乡居民参保人员提高5个百分点、慢性病开药享受连续处方等优惠。

③5个一：

每月举行一次健康知识讲座、开展一次健康关怀、开展一次自我健康管理活动、提供一次康复护理指导、为慢性病（高血压、糖尿病、重性精神病）患者配送一次免费药物。

同时享受以下服务:

□1.上门随访时询问生活方式，进行常规健康检查，提供健康咨询、指导，根据需要开展健康评估；

□2.对行动不便者，提供上门健康体检和家庭康复指导；□3.建立残疾人康复服务档案和服务卡；□4.根据需要，提供免费快速血糖检测；□5.对高血压、糖尿病、重性精神病患者根据病情分级，提供相应频次的随访和健康管理服务

□①高血压患者：

一级管理3个月1次，二级管理2个月1次，三级管理1个月1次；□②糖尿病患者：

常规管理3个月1次，强化管理1个月1次；□③重性精神病患者：

危险性0级3个月1次，危险性1-2级2周1次，稳定后3个月1次，危险性3-5级2周1次。

（三）个性化服务包为年老体弱、行动不便、残疾人和重点慢性病病人开展家庭出诊、家庭护理、家庭病床等特需服务。

根据单位实际提供有偿特需服务，服务费按照省、市规定另行收取。