最新版地质灾害资质申请书评估新设.docx
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最新版地质灾害资质申请书评估新设
收到申请日期受理申请日期
地质灾害资质
申请书
（评估新设）
申请单位
资质
类别
资质
等级
原资质
1
证书编号
填表日期年月日
2
填写说明
1.申请书：
一式一份并附电子文档，必须如实填写，不得涂改和弄虚作假，一律
打印，不收复印件。
2.申请单位：
应填写全称并加盖印章，与单位名称一致。
3.单位名称：
应填写全称。
企业法人名称应与《企业法人营业执照》一致；事业
法人名称应与《事业法人登记证书》一致。
4.地址：
应填写全称。
企业法人地址应与《企业法人营业执照》一致；事业法人
地址应与《事业法人登记证书》一致。
5.法定代表人：
企业法定代表人应与《企业法人营业执照》一致；事业法定代表
人应与《事业法人登记证书》一致。
6.职称：
应按有效的专业技术职称/职务资格证书或批准文件填写。
7.电话、传真：
应按长途区号—电话号码、长途区号—传真号码的方式填写。
8.单位性质：
事业法人应按事业填写、企业法人按企业填写。
9.统一社会信用代码或组织机构代码：
填写事业单位组织机构代码证或企业法人
营业执照编号。
10.单位简介：
应填写成立时间、业务范围、主要地质灾害工作经历与业绩、职业信誉、遵纪守法等情况。
获奖的，应附具获奖证明。
如空间不够，可另附页。
11.技术人员：
应按《高、中级技术人员名单》（申请书附表1）中所列各类专业高、中级技术人员小计、合计数填写。
12.设备仪器：
应按《设备仪器清单》（申请书附表2）中所列各类设备仪器的
3
合计数填写。
13.业绩证明材料：
按照有关要求填写。
其中项目规模中，评估资质分为一、二、三级评估。
14.质量管理体系、安全生产管理体系：
按照表单要求填写。
15.其他情况：
按照有关表单要求填写。
16.原资质证书编号：
应按单位本级申请、有效资质证书编号填写。
4
新设申请必须附具的材料
1.法人资格证明文件（复印件并附彩色扫描电子文档）：
企业法人应出具我国工
商行政管理机关颁发的《企业法人营业执照》，事业法人应出具我国事业单位登记管理机关颁发的《事业法人登记证书》。
2.法定代表人证明文件（复印件并附彩色扫描电子文档）：
应出具法定代表人证
明文件。
3.技术负责人任职文件（复印件并附彩色扫描电子文档）：
有主管部门的，应出具上级主管部门的任职文件；无主管部门的，应出具企业章程、董事会推选纪要等
证明文件。
4.高、中级技术人员身份证明（复印件并附彩色扫描电子文档）：
应出具我国公安机关颁发的身份证。
5.高、中级技术人员专业技术职称/职务资格证明（复印件并附彩色扫描电子文
档）：
应按省部级人事部门颁发或认可（省部级人事部门批准的厅局级人事部门颁发）
的专业技术职称/职务资格证书或批准文件填写。
6.设备仪器清单（原件并附电子文档）：
应按申请书附表2文本格式填写。
7.业绩证明材料（复印件并附彩色扫描电子文档）：
应按管理办法中的要求出具相应证明材料，应包含以下内容扫描件或复印件：
合同或委托书、中标文件，地质
灾害危险性评估项目备案表或专家验收意见，评估报告封面。
如有工程支付款项发票请提供。
8.原资质证书取得情况、安全生产情况、施工（监理）资质单位无监理（施工）资质证情况（原件并附电子文档）：
按格式填写。
9.原资质证书（复印件并附彩色扫描电子文档）：
持有单位本级申请、且目前有
效的资质证书的，应出具该资质证书。
注：
申请材料应装订成册，并加封面和目录。
主件：
内容包括申请书、法人资
格证明文件、法定代表人任职文件、技术负责人任职文件、单位获奖证明文件等。
附件1：
内容包括高、中级技术人员名单，高、中级技术人员身份证明，高、中级技
术人员专业技术职称/职务资格证明、社保缴纳证明等。
附件2：
内容包括设备仪器清
单，购置发票或调拨单、租赁合同等证明文件。
附件3：
业绩证明材料等有关证明文件。
附件4：
内容包括质量管理体系和安全生产管理体系情况，认证证书、获奖成果、
已取得资质正副本等证明文件。
5
基本
情况
单位
简介
单位
名称
职务
技术
职务
法定
负责人
职称
职称
代表人
地址
邮编
电话
传真
E-mail
单位
所属
组织机构代
码（统一信
属性
行政区
用代码）
联系人
电话
手机
6
专业类别
高级（人）
中级（人）
初级（人）
合计（人）
工程地质
水文地质
环境地质
专
业
岩土工程
技
结构设计
术
人
工程测量
员
工程预算
其他相关
总计（人）
从事地质灾害防治工作
5年以上人员（仅评估资质）
类别
单位
数量
类别
单位
数量
野外调查设备
台/套
质量检查设备
台/套
监测测试仪器
台/套
混凝土搅拌设
台/套
设
备
备
计算机及制图
台/套
钢筋制作设备
台/套
仪
器
测量定位设备
台/套
吊装设备
台/套
物探钻探设备
台/套
设计软件
台/套
工作车船
台/辆
其他
台/套
7
序号
项目名称
业主单位
完成时间
等级
（年月）
8
质量
管理
体系
安全生
产管理
制度
地质
灾害
资质
单位
其他
情况
发证机关管理制度质量管理体系认证情况其他
管理制度
原资质
证书编号
资质证书
取得情况
安全生产
情况
9
施工（监理）单
位无监理（施工）
证明情况
10
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