中医师带徒跟师笔记doc.docx

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中医师带徒跟师笔记doc

跟师笔记

时间

2016-1-8

指导老师

钱林珍，女，63岁，纳呆，右胁不适，全身乏力，下肢发软，夜寐不安，大便1-2日一行，质正常，舌暗红，苔薄白，脉细弱。

血常规示：

WBC:

2.9*109/L，HB：

105g/L，PLT:

41*109/L。

绵茵陈15g炙甘草5g蒲公英30g炙升麻10g

连翘10g炒当归10g乌贼骨30g茯神20g

炒白芍15g川芎10g炒苍术10g生山药30g

仙鹤草50g生鸡金12g炒枳壳10g延胡索10g

体会：

老师选用清化治中汤加减，舒利肝胆，调和肝胃，清化湿热。

本方以茵陈、连翘、蒲公英疏肝利胆，清化湿热；枳壳理气消胀。

泄湿和胃；芍药、甘草酸甘化阴。

一则柔肝止痛．一则可防温燥药伤阴耗津之弊。

全方共奏疏利肝胆、调和肝胃、清化湿热之功，达到治理中焦病证的目的。

患者三系减少，炒当归，川芎，炒苍术，升麻可养血健脾，仙鹤草有提升血小板的功效。

此方阴虚火旺、血虚津亏者慎用。

加减法：

泛酸呕苦痛甚舍以左金丸、金铃子散、失笑散。

恶心呕吐加半夏l0g、陈皮l0g或代赭石（先下）30g~60g、姜竹茹l0g．发热便秘、苔黄脉实合大柴胡汤、承气汤类。

久病气虚加人参（一般用党参l0g～15g）、黄芪l0g~15g、白术l0g，减去茵陈、郁金，营血不足加当归l0g、杞子10g，去苏梗、厚朴。

跟师学员：

跟师笔记

时间

2016-1-22

指导老师

马妹妹，女，57岁，双足踝肿胀，右下肢红疹，否认三高病史，形体肥胖，腰背酸痛，有腰椎间盘突出病史，食纳可，大便日一次，质正常，舌胖大，暗红，苔薄白腻，脉细弦。

黄芪30g桂枝6g桑白皮10g冬瓜皮30g

防己10g生白术20g大腹皮10g丹参30g

茯苓20g泽泻30g陈皮10g蒲公英30g

杜仲10g猪苓10g

体会：

本方为五苓散合防己黄芪汤合五皮饮加减。

云苓、桂枝、泽泻、白术、猪苓五味中药合成五苓散，温阳化气，利便解表。

而“防己黄芪汤”益气祛风，健脾利水。

蒲公英清化湿热，杜仲补肝肾强筋骨。

运用：

1．本方治疗风水、风湿属于表虚证的常用方剂。

以汗出恶风，小便不利，苔白脉浮为证治要点。

2．若兼腹痛者，为肝脾不和，宜加白芍以柔肝理脾；喘者，为肺气不宣，宜加麻黄少许以宣肺散邪；水湿偏盛，腰膝肿者，宜加茯苓、泽泻以利水消肿；冲气上逆者，宜加桂枝以温中降冲。

3．适用于慢性肾小球肾炎、心脏性水肿、风湿性关节炎等属表虚湿盛者。

跟师学员：

跟师笔记

时间

2016-2-5

指导老师

吴锦球，女，46岁，脐周腹痛，大便一日数行或数日不行，腹痛与大便无明显关系，月经年后间隔三月方至，量少，年前周期正常，舌苔薄白，舌质淡红，脉濡。

柴胡6g炙甘草3g僵蚕10g生枳实10g

白芍30g厚朴10g失笑散10g广木香6g

当归10g半夏10g炒陈皮10g川芎10g

体会：

此次又选用了柴胡疏肝散加减。

本方症病变在胃，病机在肝、脾、胃。

脾胃居于中焦，中焦受阻，土虚木克，气机郁滞则克脾犯胃，脾为后天之本，脾胃之气为一身之气的枢机，中气虚弱则枢转气机被郁，导致中焦脾胃之气升降失调，气血运行受阻出现肝胃不和的一系列症候。

因此治疗必须求本，本标结合，故疏肝理气，畅通气机，调理脾胃使之脾胃功能恢复。

方中白芍养肝敛阴，和胃止痛，与柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共为主药；配枳实泻脾气之壅滞，调中焦之运动与柴胡同用一升一降，加强疏肝理气之功，以达郁邪；白芍、甘草配伍缓急止痛，疏理肝气以和脾胃，且具有保护胃粘膜屏障和修复粘膜之作用；川芎行气开郁，活血止痛；厚朴、半夏以宽胸畅通宣泄郁气；木香、陈皮理气和胃止痛，且有助于消除上腹痛不适等症。

诸药合用辛以散结，苦以降通，气滞郁结方可解除。

现代药理研究表明，白芍对中枢神经系统有抑制作用，有镇静作用，并对平滑肌有松弛作用。

柴胡主含皂甙及挥发油，有镇静和镇痛作用，并有抗炎、利胆作用。

香附含挥发油和糖类，可提高小鼠的痛阈，有镇痛作用及健胃，驱除消化道积气的作用。

甘草可缓解胃及肠管痉挛，有抗炎、抗变态反应作用。

易激动，失眠，健忘加夜交藤15g，酸枣仁20g，珍珠母25g；便秘加大麻仁15g，腹泻加附子、诃子、苍术各10g；恶心呕吐加姜汁、竹茹各20g，旋覆花（包）、藿香各10g；纳差加焦三仙各10g；腹痛甚加延胡索、郁金各10g；脾胃虚弱加党参、山药、白术各12g；脾湿困中加白扁豆、薏苡仁各20g。

跟师学员：

跟师笔记

时间

2016-2-19

指导老师

孙凤英，女，53岁，中脘胀滞一月，伴发热感，B超示：

脂肪肝，肝囊肿，胃镜示：

糜烂性胃炎，HP+，因“多发子宫肌瘤”行“子宫全切术”十八年，口干口苦，乏力，泛酸，中脘胀滞不适，嗳气頻作，纳呆，大便正常，夜寐可，颈肩酸痛，手指酸痛，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。

柴胡10g生甘草5g蒲公英30g白芨10g

炒黄芩10g厚朴10g乌贼骨30g徐长卿10g

制半夏10g生赤芍10g炒苍术30g砂仁5g

干姜6g生鸡金12g党参10g

体会：

老师以小柴胡汤加味治之。

小柴胡汤为治少阳病之主方。

凡邪气侵犯少阳，使少阳经腑同病，可致肝胆疏泄不利，气机不舒，气血津液不行，内外上下不通，诸病生焉。

方中药物可分三组：

一为柴胡、黄芩清解少阳经腑之邪热，又能疏利肝胆气机，为和解少阳、表里之主药；二为半夏、干姜和胃降逆止呕，并通过其辛散作用，兼助柴胡透达经中之邪；三是人参、甘草、益气调中，既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，又能补脾胃以杜绝少阳之邪内传之路。

诸药共伍，少阳经腑同治，又旁顾脾胃，使气郁得达，火郁得发，枢机自利。

使用小柴胡汤还须注意以下三点：

一是本方主要作用在于柴胡，必须重用。

《时方妙用》说：

“方中柴胡一味，少用四钱，多用八钱。

”其剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜。

二是应用要抓住柴胡汤证的主证、主脉，“但见一证便是，不必悉具”。

三是本方证或然证较多，当在辨明主证、主脉的基础上，随证灵活加减。

跟师学员：

跟师笔记

时间

2016-3-4

指导老师

沈常燕，女，38岁，腰酸，B超示：

左肾积水，左肾结石，有尿路感染病史，近日尿频，尿急明显，带下色黄质粘，纳可，大便日一次，质粘臭秽，舌胖偏红，苔腻，脉细弱。

萹蓄草15g六一散15g薏苡仁30g川牛膝20g

瞿麦30g炒苍术20g浙贝母10g蛇舌草30g

小石苇30g蒲公英30g杏桃仁10g金钱草30g

生鸡金12g白茅根30g

体会：

泌尿系结石的传统治则有“留者攻之,坚者削之,积者行之,结者散之”和“诸淋家不可发汗”的原则。

随着人们治疗泌尿系结石的研究不断深入和发展,治疗方面也增加了不少新的内容,主要有清热利湿排法、壮腰健肾法、温肾利水法、益气法、养阴法、理气行滞法、活血化瘀法、缓急止痛法和针灸疗法等。

清热利湿法以清热祛湿通淋排石为主，采用八正散加减（金钱草、海金砂、鸡内金、白茅根、石韦、冬葵子、扁蓄、瞿麦、滑石、木通等）治疗本病，总有效率91.7%。

跟师学员：

跟师笔记

时间

2016-3-18

指导老师

张禹门，男，83岁。

有慢性气管炎病史30+年，平时咳嗽反复发作，咳嗽阵作，喉间有痰，痰吐不畅，痰色白粘，近来咳嗽较剧，爬楼梯时气喘，查胸片示：

右上肺条索状高密度影，心影增大。

口干口腻，舌胖大，苔腻，脉濡数。

听诊：

两肺底可闻及明显湿罗音，右肺明显，老师拟方如下：

麻黄6g生甘草5g地龙10g紫苏子10g

杏桃仁10g瓜蒌皮10g鱼腥草30g莱菔子30g

桑白皮10g浙贝母10g茯苓20g白芥子10g

山萸肉10g

体会：

此患者为老年男性，病久中虚，运化失常，每致停食生湿，湿聚成痰，痰涌气滞，肺失肃降，故见咳嗽喘逆，痰多胸闷，食少脘痞等症。

老师此次所拟方剂，既有三子养亲汤、又有三拗汤。

三子养亲汤可降气快膈，化痰消食。

三拗汤宣肺解表，止咳平喘。

浙贝母，瓜蒌皮，鱼腥草化痰止咳，山萸肉补肾纳气平喘。

跟师学员：

跟师笔记

时间

2016-4-15

指导老师

瞿锦芳，女，44岁，乏力，遇事后心悸心慌，心有晃动感，颈间酸痛，眉棱疼痛，有多发性子宫肌瘤史，夜寐不安，面部褐班，舌胖，质暗红，苔薄白，脉细弱。

生黄芪20g炙甘草5g酸枣仁20g丹参30g

党参10g炒当归10g柏子仁10g浙贝母15g

白芍30g茯神20g柴胡10g山慈菇20g

合欢皮30g生牡蛎30g生姜3片大枣4颗

体会：

归脾汤方中四君子汤补气健脾，使脾胃强健、则气血自出、气能统血为主药；当归补血汤补气生血、使气固血充，为辅药；酸枣仁，茯神养心安神，生姜、大枣调和营卫，为使药。

诸药合用，共凑益气健脾、补血养心之效。

归脾汤现代临床常用于血小板减少性紫癜、神经衰弱、脑外伤综合征、子宫功能性出血等属于心脾血虚者。

 1．用于心脾两虚的心悸、失眠；对于脾虚血少的血证，可加入阿胶、首乌、鹿角霜等补血、止血药同用。

 2．月经后期，色淡量少，或停经再生，淋沥不断，以及月经过多，伴有头晕、心悸、体倦等心脾两虚见症，可用本方治疗。

3．可用于久病体虚遗精、盗汗、自汗、脏躁等证。

浙贝母，山慈菇，牡蛎可消肿散结，可治疗乳腺小叶增生，子宫肌瘤，甲状腺结节

跟师学员：

跟师笔记

时间

2016-4-29

指导老师

邵月明，女，63岁。

有高血压病史十余年，胸闷气短数日，伴失眠，双下肢水肿、乏力。

舌淡。

边有齿痕，苔白腻而粗糙，脉濡数。

茯苓20g猪苓10g芍药20g夜交藤30g

白术10g桂枝10g黄芪30g香附10g

泽泻20g丹参20g防己10g柴胡10g

川芎10g炒枳壳10g

体会：

此患者水肿，选用了五苓散加味。

五苓散一方源自《伤寒论》，由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝5味药组成。

五苓散的作用可归纳为内通三焦水道，外达皮肤腠理，通阳化气，行水散湿。

适用于外感风寒、内停水饮所致的发热头痛，烦渴饮水，小便不利等；或水湿停聚所致的水肿，身重，小便不畅及心悸、吐涎沫而头眩等症。

可用于现代医学的各种疾病如急慢性肾炎、肾病综合征、尿潴留、高血压性肾病、糖尿病性肾病、泌尿系结石、结核性胸水、肝硬化腹水、心包积液、脑积水、脑水肿、迷路水肿、呕吐、急慢性肠炎、肝胆疾病及酒精中毒性肝损伤、头痛、三叉神经痛及偏头痛等，心力衰竭、高脂血症、高血压、糖尿病等亦可辨证用之。

因此，无论何种水液代谢失常的疾病，只要符合五苓散证病机者，都可以考虑用五苓散治疗。

跟师学员：

跟师笔记

时间

2016-5-13

指导老师

宁瑾瑜，女，34岁，盆腔炎，白带量多色黄绸，月经正常，左侧少腹部疼痛，病情反复5~6年，眠佳，纳可，苔薄，脉细。

柴胡10g枳实10g赤白芍10g黄柏10g

苍白术10g薏苡仁15g川怀牛膝15g椿根皮30g

香附10g炙甘草5g生山药30g茯苓15g

泽泻10g

体会：

脉证合参，此患者当辩证为祖国医学“腹痛”之范畴。

证属下焦湿热。

此次选用了四妙丸加味。

四妙丸由苍术，牛膝，黄柏（盐炒），薏苡仁，以上四味，粉碎成细粉，过筛，混匀，用水泛丸，约得750g,干燥，即得，黄柏对许多革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌均有效，并能抑制真菌。

黄柏有效成分黄柏碱对原发性新月体性抗肾小球基底膜（GBM）肾炎有效。

薏苡仁有效成分薏苡素有较好的解热作用，怀牛膝有明显的抗炎消肿作用。

薏苡仁、怀牛膝有镇痛作用，苍术、薏苡仁有镇静作用。

本品主要有抑菌，解热，抗炎，镇痛，镇静等作用。

又加用了一些滋补肾阴之品。

跟师学员：

跟师笔记

时间

2016-5-27

指导老师

范志刚，男，44岁。

反复头晕一周，伴恶心未呕吐。

舌苔白腻，脉弦滑。

血脂偏高，血压155/100mmHg。

天麻10g茯苓20g川芎10g杜仲10g

半夏10g钩藤10g白蒺藜10g桑葚10g

白术10g当归10g丹参30g决明子30g

山楂10g鸡内金12g

老师讲解：

此患者应辩证为祖国医学“眩晕”之范畴。

治宜燥湿化痰，平肝息风。

以“半夏白术天麻汤”加减。

“半夏白术天麻汤”的药理作用：

主要有镇静，抗惊厥，抗癫痫，镇痛，降压，保护心肌等作用。

1．镇静：

天麻、茯苓、白术均有镇静作用．尤其天麻的作用更为明显。

2.抗惊厥，抗癫痫：

天麻有显著的抗惊厥、抗癫痫作用；甘草亦有抗惊厥作用。

3．镇痛：

天麻具有明显且较持久的镇痛作用；甘草亦有三定的镇痛作用。

4．降压、保护心肌等：

白术可扩张血管，天麻及半夏具有降压作用，天麻尤可降低冠脉及脑血管阻力，增加冠脉及脑血流量，对缺血心肌在保护作用。

半夏及茯苓亦有一定的强心和改善心功能的作用。

5．其他：

白术具有抗凝血作用；半夏具有镇吐作用。

跟师学员：

跟师笔记

时间

2016-6-10

指导老师

王玉香，女，63岁。

纳差、乏力，大便溏泻，身体消瘦，脘腹胀满，精神疲倦。

平日怕冷，手足凉，饮冷则便稀。

炒党参10g高良姜10g山药20g广藿香10g

茯苓20g香附10g炒麦芽30g补骨脂10g

炒白术10g炒薏仁20g焦山楂10g砂仁6g

老师此次选用了参苓白术散加减。

参苓白术散兼有渗湿行气作用，并有保肺之效，是治疗脾虚湿盛证及体现“培土生金”治法的常用方剂。

中医认为，脾胃为后天之本，气血生化之源。

脾胃的主要功能是消化吸收营养物质，如果脾胃气虚就会导致饮食运化失常，水湿内生，从而出现胃脘痞闷，肠鸣腹泻等症状。

参苓白术散中参、苓、术、草（炙），补脾肺之气；山药、莲米补脾固肠；扁豆、苡仁本是理脾渗湿的药物，炒黄入药就增加了健脾的功能；陈皮、砂仁可理气温胃；桔梗不仅能引诸药上行，它与山药合用还能防止辛温香燥的药损伤肺阴；大枣既可调和诸药，又有补养脾气的功能。

现代研究表明，参苓白术散能增强肠道对水的吸收，缓解腹泻；调节胃肠运动，促进营养物质的吸收与代谢；此外，还有提高使用者的免疫功能、抗疲劳和改善血液动力学的指标的作用。

因此，现代除用于慢性结肠炎、过敏性结肠炎、肠道易激综合征等胃肠道疾病的治疗之外，其他慢性病临床表现属中医脾虚夹湿证者，也可用参苓白术散加减治疗

跟师学员：

跟师笔记

时间

2016-6-17

指导老师

曹梦菊，女，25岁。

受凉后出现咽干，咽痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

金银花10g牛蒡子10g甘草5g桔梗6g

连翘10g地黄10g薄荷6g淡豆豉10g

荆芥10g竹叶10g芦根30g

体会：

老师此次再次选用了银翘散，方中金银花、连翘辛凉轻宣，透泄散邪，清热解毒为君；薄荷、牛蒡子辛凉散风清热，荆芥穗、淡豆豉辛散透表，解肌散风为臣；桔梗、甘草以清热解毒而利咽喉为佐；竹叶、芦根清热除烦，生津止渴为使。

诸药相合，共成辛凉解肌，宣散风热，除烦利咽之功。

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跟师学员：