博大医院医疗质量与安全管理体系.docx

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博大医院医疗质量与安全管理体系

医疗质量与安全管理体系

一、指导思想

落实医院承担的各项功能任务，持续改进医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、规范化、管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，增强医院的竞争力。

特制定此持续改进方案。

二、制定依据

㈠《三级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）

㈡上级文件要求。

㈢本院相关规定。

三、医疗质量管理体系

（一）院级管理组织架构图

（二）院级管理组织

设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导下成立：

医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。

医院质量安全管理委员会主任由院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在医务科。

医院质量与安全管理委员会职责：

1.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。

医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。

2.在委员会主任的领导下，负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》、工作计划、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。

3.督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。

4.听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。

5.定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。

（三）部门质量管理组织

在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和安全管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。

各部门质量管理组织职责：

1.在组长领导下，各部门质量管理组织依据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，组织制定本部门工作计划及改进方案。

2.组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和考核标准、考核办法、质量指标。

3.定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。

对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。

4.重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。

5.负责组织本部门员工工作质量与安全管理的教育与培训工作。

（四）科室质量与安全管理小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

各科室质量与安全管理小组由科主任或副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，分工明确，责任到人。

科室质量与安全管理小组职责：

1.贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责，按任务要求完成质量目标。

2.负责制定本科室质量与安全工作计划、本科室质量与安全管理和持续改进方案及考核方案和相关培训计划。

3.对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查，对检查结果进行评价、分析、反馈，提出改进措施并督导落实。

4.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对改进取得的成效进行自我评价，提出改进措施。

5.运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。

6.对本科室人员进行相关法律、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的教育和培训。

四、医院质量方针、总体目标、医疗质量总目标、各部门/科室质量目标

㈠医院质量方针：

救死扶伤，以人为本；技术领先，精益求精；

优质服务，安全诚信；团结协作，持续改进。

㈡总体目标：

以《三级综合医院评审标准实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。

第一章至第六章质量目标达标率：

基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；

核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。

第七章监测指标：

医院运行基本监测指标、住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（ICU）质量监测指标、合理用药监测指标、医院感染控制质量监测指标以上六项指标目标执行率100%，六项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。

㈢医疗质量总目标：

1.政府指令性任务完成率100%

2.医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

3.患者安全目标知晓率≥95%

4.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

5.院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%

6.病房抢救成功率≥84%

7.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%

8.符合“危重程度评分”的重症患者≥30%

9.平均住院日：

≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）

10.入出院诊断符合率≥95%

11.对符合进入临床路径标准的病例入组率达到≥80%，完成率≥70%

12.治愈好转率≥90%

13.甲级病历率≥90%，无丙级病历

14.死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%

15.申请单书写合格率≥90%

16.处方合格率≥99%处方药品通用名合格率≥95%

17.门诊病历书写合格率≥90%

18.急救类、生命支持类医学装备完好率100%

19.计量器具检测合格率并在有效期内100%

20.特殊药品标识和储存符合率≥95%

21.高危药品警示标识符合率≥95%

22.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：

⑴住院患者抗菌药物使用率不超过60%

⑵门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

⑶急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%

⑷抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下

24.限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50

25.特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

26.I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%

27.基本药物使用金额占总药品金额≥40%

28.急危重症抢救成功率≥80%

29.急诊医护人员设备操作与技能考核合格率≥95%

31.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%；

32.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

33.医学影像诊断与手术后符合率≥90%

34.医技人员“三基”培训率100%、考核合格率≥95%

35.择期手术患者术前平均住院日≤3天

36.手术前后诊断符合率≥95%

37.手术核查手术风险评估执行率≥95%

38.双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%

39.手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%

40.手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%

41.麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%

42.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%

43.麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%

44.输血前感染筛查检测率100%

45.输血治疗知情同意书签署率100％

46.肿瘤手术切除组织送检率100%

51.患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%

52.手卫生依从性≥60%

53.医务人员手卫生知识知晓率100%

54.手术室手卫生执行率100%

55.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%、其他部门≥95%

57.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%

58.医院感染率发生率≤7%

59.无菌手术切口感染率≤1.5%

60.医院感染漏报率≤20%

61.法定传染病报告率为100%

62.护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（标准85分）≥95%

63.护理技术操作合格率（合格分数90分）100%

64.基础护理合格率≥95%

65.危重患者护理合格率≥90%

66.优质护理服务满意度≥90%

67.护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%

68.高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%

69.康复治疗好转率≥90%

70.年褥疮发生次数0（特殊情况除外）

71.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%

72.急救物品完好率100%

73.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%

74.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%

75.科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%

76.全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%

77.病历书写规范培训率100%

78.患者满意度≥90%

科室质量目标分解

全院医护技科室共同质量目标

1.完成政府指令性任务100%

2.医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

3.患者安全目标知晓率≥95%

4.手卫生依从性≥60%

5.医务人员手卫生知识知晓率100%

6.医护技人员洗手正确率≥95%

7.医护技人员“三基”培训率100%，考核合格率≥95%

8.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%

9.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%

10.科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%

11.全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%

12.患者满意度≥90%

麻醉科、手术室

1.麻醉履行患者知情告之率100%

2.麻醉记录单完整率100%

3.手术安全核查与手术风险评估执行率≥95%

4.非危重病人麻醉死亡率≤0.02%

5.麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%

6.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%

7.麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%

8.急救类、生命支持类医学装备完好率100%

9.计量器具检测合格率并在有效期内100%

10.特殊药品标识和储存符合率≥95%

11.高危药品警示标识符合率≥95%

12.手术室手卫生执行率100%

13.手术室外科洗手操作正确率100%

14.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%

15.手卫生执行率100%

16.外科洗手操作正确率100%

17.手术设备、器械保养合格率100%

18.仪器设备完好率100%

门诊部

1.门诊病历书写合格率≥90%

2.处方合格率≥95%

3.申请单书写合格率≥90%

4.法定传染病报告率100%

5.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

6.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

7.计量器具检测合格率并在有效期内100%

8.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

9.特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

急诊科

1.门诊病历书写合格率≥90%

2.处方合格率≥95%

3.申请单书写合格率≥90%

4.急危重症抢救成功率≥80%

5.急诊留观时间≤72小时

6.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%

7.法定传染病报告率100%

8.急救设备完好率100%

9.重大疫情、大批伤员抢救上报率100%

10.急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%

11.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

12.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

13.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

药剂科

1.调剂室年出门差错率≤0.01%

2.麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100%

3.药品库房帐、卡、物符合率100%

4.采购抗菌药物品种≤35种

5.药品入库验收率100%

6.患者窗口取药等候时间≤10分钟

7.特殊药品标识和储存符合率≥95%

8.高危药品警示标识符合率≥95%

9.基本药物使用金额占总药品金额≥40%

10.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：

⑴住院患者抗菌药物使用率不超过60%

⑵门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

⑶急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%

⑷抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下

11.限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

12.特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

13.I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%

心电图室、内镜室

1.医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

2.心电图自检查开始到出具结果时间≤30分钟

超声科、放射科、CT室

1.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%；

2.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

3.大型设备检查项目开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时（特殊情况除外）

4.超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟

5.优片率≥70%

6.废片率≤2%

7.影像诊疗设备完好率≥95%

检验科

1.临检、生化、免疫、微生物室间质评合格，PT值>80

2.急诊检验报告时间：

临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时报告

3.常规临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日出报告

4.特殊检查项目不超过1周时间

5.检验报告合格率≥95%

病理科

1.常规石蜡切片的优良率（甲乙级切片率）>95%，优级率（甲级率）>35%

2.常规石蜡切片病理报告书写合格率>95%，诊断准确率>99%，3-5个工作日发报告>95%

3.术中冰冻切片病理报告诊断准确率>95%，30分钟以内发报告

4.细胞学诊断准确率80%-95%，1-2个工作日发报告

全院职能科室共同质量目标

1.完成政府指令性任务100%

2.手卫生依从性≥60%

3.医务人员手卫生知识知晓率100%

4.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%

5.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%

6.科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%

7.全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%

8.满意度≥95%

医务科

1.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%

2.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%

3.新技术准入论证、审批、监管率100%

4.甲级病历率≥90%，无丙级病历，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%

5.实施临床路径管理的病例数占全部出院病例数≥10%，对实施临床路径管理的科室考核覆盖率100%

6.医疗质量安全事件报告率≥90%

7.医疗医技在岗人员三基训练覆盖率≥95%，考核合格率≥95%

8.完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%

9.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

10.院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%

11.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%

12.符合“危重程度评分”的重症患者≥30%

13.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70%

14.甲级病历率≥90%，无丙级病历

15.申请单书写合格率≥90%

16.门诊病历书写合格率≥90%

17.限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

18.特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

19.急危重症抢救成功率≥80%

20.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

21.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

22.医学影像诊断与手术后符合率≥90%

23.手术核查手术风险评估执行率≥95%

24.双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%

25.手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%

26.手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%

27.输血前感染筛查检测率100%

28.输血治疗知情同意书签署率100％

29.肿瘤手术切除组织送检率100%

30.康复治疗好转率≥90%

31.病历书写规范培训率100%

32.医疗投诉登记率100%

33.患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上

34.医疗纠纷投诉，向南昌市医疗纠纷调解委员会报案及时率100%

病案室

1.病房抢救成功率≥84%

2.平均住院日：

≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）

3.入出院诊断符合率≥95%

4.治愈好转率≥90%

5.手术前后诊断符合率≥95%

6.患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%

7.医学影像诊断与手术后符合率≥90%

8.每月监督检查完成率100%

9.职能科室人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率≥80%

护理部

1.护理人员技术操作考核率（90分）100%

2.健康教育覆盖率100%

3.开展优质护理病房数≥50%

4.患者对健康教育内容知晓率≥80%

5.纯母乳喂养率≥80%

6.护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（85分）≥95%

7.护理技术操作合格率（合格分数90分）100%

8.基础护理合格率≥95%

9.危重患者护理合格率≥90%

10.优质护理服务满意度≥90%

11.护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%

12.高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%

13.年褥疮发生次数0（特殊情况除外）

14.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%

15.急救物品完好率100%

16.病历书写规范培训率100%

住院收费处

1.办理就诊卡等候时间≤8分钟

2.收费准确率100%

导医组

1.分诊准确率≥80%

2.取药、送化验检查执行率100%

3.患者满意度≥95%

财务科

1.账、表、证符合率100%

2.奖金核算准确率100%

3.职工福利发放按规定期限≤2天

4.财务预算执行率10%左右

院办室

1.外来文件、院内受控文件建档率100%

2.文件审批发放及时、准确率100%

3.各类文件、通知发放下送执行率100%

4.院长办公会决议督导及时率100%

5.定期下科室收取考勤坚持率100%

6.院聘职工档案组建率100%

7.“工资”、“五险一金”调整准确率100%

8.岗前培训率100%，合格率≥95%

总务科

1.水、电、气等定期下科室巡视，坚持率100%

2.帐、卡、物符合率100%

3.采购合格率≥98%

4.帐、卡、物符合率100%

5.临床科室计划物品下送执行率100%

6.一般物资入库验收率100%

7.生活垃圾日产日清，完成率100%

8.地面、墙壁、门窗卫生达标率≥90%

9.院内绿化成活率≥95%

10.污水处理执行率100%

11.医疗垃圾转运及时率100%

院感科

1.医院感染现患率调查实查率≥96%

2.手术室等重点部门外科洗手正确率100%、其他科室洗手正确率≥95%

3.医院感染发生率≤7%

4.无菌手术切口感染率≤1.5%

5.医院感染漏报率≤20%

6.法定传染病报告率为100%

7.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%

安保队

1.院内火灾事故发生率为0

2.特殊岗位工种建档率100%

3.医院职工消防知识培训率为100%

4.医院职工消防器材使用操作考核合格率100%

5.重大刑事案件正当处置率为100%

6.出警及时率100%

7.交接班及刑事案件登记率100%

科教科

1.全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%

2.参加规范化培训的住院医师占应培训人员比≥70%

3.实习、进修人员岗前培训率100%、合格率100%

消毒供应室

1.下收下送执行率100%

2.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%

术后病房

1.仪器保养合格率100%

2.报告书写合格率100%

3.监护及时准确率100%

设备维修科

1.急救类、生命支持类医学装备完好率100%

2.计量器具检测合格率并在有效期内100%

3.采购合格率≥98%

4.帐、卡、物符合率100%

5.临床科室计划物品下送执行率100%

6.一般卫生材料、试剂入库验收率100%

医保科

1.医保农合项目检查完成率100%

2.物价执行情况检查完成率100%

信息科

1.信息系统运行正常率100%

2.定期下科室巡视，坚持率100%

3.帐、卡、物符合率100%

4.采购合格率≥98%

五、持续改进措施

㈠明确组织，健全制度。

及时调整院、科两级医院质量与安全管理组织，保持组织成员组成，科学合理、适时高效。

健全、完善医院各项规章制度和各级各类人员岗位职责和各类标准、规范、流程及各种应急预案等。

㈡量化指标、狠抓落实。

各级质量管理部门和各科室严格对照《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》总体目标，结合本部门、本科室工作实际，目标分解，量化实施，狠抓落实。

㈢做好培训，留好记录。

各职能部门、各科室根据工作分工制定制订详实、可行的各种培训计划，并按计划要求组织培训、考试、考核，保留好记录资料。

㈣突出重点、加强考核。

各质量管理部门要重点抓好“医疗十四项核心制度”的落实情况，月有考核、总结，季有汇总、分析，年有整改和跟踪验证，并运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。

㈤加强沟通、健全协调机制。

各质量管理委员会就是各项工作落实的协调责任部门，定期组织相关部门、相关科室、相关人员，对工作中存在的问题进行沟通协调，加以解决。

㈥按需配置、加大投入，保证必要的人员、资金等支持到位。

㈦客观考评、落实奖惩。

各相关质管检查小组每月20日前，上报质管办上月检查考核结果，质管办及时经汇总统计分析。

附件一：

质量与安全管理检查小组成员名单

附件二：

科室质量管理小组成员名单

附件三：

附件十四：

各委员会成员名单

附件一：

质量与安全管理检查小组成员

医疗医技组：

组长：

组员：

护理组：

组长：

组员：

控感组：

组长：

组员：

医保农合组：

组长：

组员：

药事组：

组长：

组员：

设备组：

组长：

组员：

综合管理组：

组长：

副组长：

成员：

附件二：

各科室质量管理小组成员名单

科室名称:

成员

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附件三：

医院质量与安全管理委员会

职务姓名行政职务职称分工

主任院长主持质量与安全全面工作

副主任副院长协助主任开展工作

副院长协助主任开展工作

副院长协助主任开展工作

委员：

负责医院质量管理工作

负责医疗医技质量管理工作

负责护理质量管理工作

负责门诊质量管理工作

负责院内感染管理工作

负责药事管理工作

负责医德医风管理工作

负责医院环境管理工作

负责医保农合物价管理工作

负责人力资源管理工作

负责医疗设备管理工作

负责科研教学管理工作

负责消防与设备安全管理工作

负责信息技术与网络

负责后勤管理工作

办公室设在医务科：

主任：

组员：

医院质量与安全管理委员会工作制度

1.在委员会主任的领导下进行工作。

2.根据医院质量管理要求，结合本院医疗、护理、行政、后勤等工作实际情况，制定医院质量与安全管理制度、职责、标准和工作流程。

3.运用科学的方法定期对医院各种质量与安全管理情况进行分析，及时研究提高质量和安全保障的方法和控制措施。

4.对各质量管理委员会的工作情况进行督查、考核，定期听取各质量管理委员会开展工作情况的汇报。

5.定期召开医院质量与安全管理委员会会议，协调各质量管理委员会的工作，研究制定医院质量与安全目标及计划。

6.委员会会议每年至少召开两次