内分泌内科临床路径.docx

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内分泌内科临床路径

Graves病临床路径

（2009年版）

一、Graves病临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症）（ICD-10：

E05.0）

（二）诊断依据。

根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年）

1.临床表现：

有甲状腺毒症。

2.体征：

心率加快，甲状腺肿大（可伴血管杂音），手震颤，甲状腺相关眼病表现，胫前粘液性水肿或类杵状指等。

3.实验室检查：

血清游离甲状腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲状腺素（sTSH）水平降低，血清促甲状腺素受体抗体（TS-Ab）阳性，和/或摄131I率升高。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年）

1.抗甲状腺药物治疗：

适用于病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人。

妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者均宜采用药物治疗。

2.甲状腺手术：

手术治疗一定要在患者的甲亢病情被控制的情况下进行。

3.同位素131I治疗：

妊娠和哺乳期妇女禁忌。

（四）临床路径标准住院日为≤20天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

E05.0Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉；

（3）血清TT4、TT3、FT4、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb；

（4）131I摄取率；

（5）胸片、心电图、甲状腺B超。

2.酌情行并发症的相关检查。

（七）选择用药。

1.抗甲状腺药物：

甲巯咪唑、甲基硫丙基硫氧嘧啶、氧嘧啶。

2.放射性碘治疗。

3.酌情使用护肝药及升白细胞药。

（八）出院标准。

1.症状好转，病情改善。

2.甲功（主要是FT4、FT3）好转。

3.治疗方法选择明确。

（九）变异及原因分析。

1.病情复杂、临床表现不典型，造成诊断和治疗困难，导致住院时间延长、住院费用增加。

2.出现甲亢危象者，导致住院时间延长、住院费用增加。

3.出现影响本病治疗效果的甲亢并发症，治疗效果不佳，导致住院时间延长、住院费用增加。

4.伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，导致住院时间延长、住院费用增加。

5.服用抗甲状腺药物后出现不良反应，导致住院时间延长、住院费用增加。

二、Graves病临床路径表单

适用对象：

第一诊断为Graves病（ICD-10：

E05.0）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤20天

时间

住院第1天

住院第2-10天

住院第11-20天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□入院记录

□首次病程记录

□完善检查

□住院病人评估表

□初步确定治疗方案

□上级医师查房

□明确诊断

□完成必要的相关科室会诊

□复查相关异常检查

□注意病情变化

□调整治疗

□上级医师查房，明确是否出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□向患者交代出院后的注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□二级护理

□忌碘饮食

□丙硫氧嘧啶片50mg*100片50mgX2片口服Tid

□甲巯咪唑片5mg*100片5mgX2片口服Tid（备选）

□盐酸普萘洛尔片10mg*100片50mgX1片口服Tid（备选）

□0.9%氯化钠注射液（塑料瓶）2.25g:

250ml*1瓶250mlx1瓶+注射用还原性谷胱甘肽1.21.2x1支每天一次静滴，接上（40-60gtt/min）（备选）

□葡醛内酯片10mg*100片0.1gX2片口服Tid（备选）

□无酯片0.31X45片0.31X3片口服Tid（备选）

□鲨肝醇片20mg*100片20mgX2片口服Tid（备选）

□维生素B4片10mg*100片10mgX2片口服Tid（备选）

□利可君片20mg*48片20mggX1片口服Tid（备选）

临时医嘱：

□静脉采血1次

□静脉采血1次

□血细胞分析（五分类）

□ABO红细胞定型

□Rh血型鉴定

□粪便检验

□尿液检验

□肝功能检验

□生化检验

□核医学-甲功（7项）

□核医学-甲功（全套）

□核医学-甲状腺摄碘率试验

□葡萄糖测定（干化学法）

□血清葡萄糖

□血清葡萄糖

□红细胞沉降率

□心肌标志物（备选）

□性激素六项（备选）

□血脂检验（备选）

□血液流变学检验（备选）

□凝血六项（备选）

□正、侧位照片

□常规心电图检查（十八导联）

□浅表器官彩色多普勒超声检查（甲状腺及颈部淋巴结）

□超声计算机图文报告

□彩色多普勒超声常规检查（腹部）----备选

□彩色多普勒超声常规检查（妇科）---备选

□彩色多普勒超声常规检查（泌尿系）----备选

□重组人粒细胞刺激因子注射液0.9ml：

0.15mg0.15mgx1支皮下注射（备选）

长期医嘱：

临时医嘱：

□根据病情补充相关检测

□根据病情补充相关治疗

□放射性碘治疗（备选）

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随访

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□病情观察

□观察治疗反应

□指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

2型糖尿病临床路径

（2009年版）

一、2型糖尿病临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为2型糖尿病（ICD-10︰E11.2-E11.9）进行高血糖控制及血管并发症筛查。

（二）诊断依据。

根据《WHO1999年糖尿病诊断标准》，《2007年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2007年）

1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:

（1）任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；

（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）；

（3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《2007年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2007年）等

1.一般治疗：

（1）糖尿病知识教育；

（2）饮食治疗；

（3）运动疗法。

2.药物治疗：

（1）口服降糖药治疗；

（2）胰岛素治疗。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合2型糖尿病ICD-10︰E11.2-E11.9疾病编码。

2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高。

3.达到住院标准：

符合糖尿病诊断标准，并经临床医师判断需要住院治疗。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.入院后所必需进行的检查项目：

（1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；

（2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等），动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）；

（3）肝肾功能、血脂、电解质、血粘度；

（4）糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；

（5）口服糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验；

（6）胸片、心电图、腹部B超。

2.并发症相关检查：

尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等。

3.根据患者病情需要可增加以下检查项目：

（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗体测定，血乳酸；

（2）24h动态血压监测，运动平板试验、心肌核素检查、冠脉CTA或冠状动脉造影；

（3）震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱比检查；

（4）肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查。

（七）选择用药。

1.降血糖药物：

口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物。

2.针对伴发疾病治疗的药物：

降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等。

3.对症治疗药物：

根据患者情况选择。

（八）出院标准。

1.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。

2.降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定，无低血糖事件发生。

3.完成相关并发症的检查并开始对症治疗。

4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（九）变异及原因分析。

1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。

2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。

3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。

4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。

二、2型糖尿病临床路径表单

适用对象：

第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：

E11.2-E11.9）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤14天

时间

住院第1-2天

住院第3-7天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史与体格检查、完成病历书写

□血糖监测

□完善项目检查

□糖尿病健康教育

□营养治疗和运动治疗

□药物治疗

□上级医师查房，确定进一步诊疗方案

□向患者家属初步交代病情

□上级医师查房，确定进一步的检查和治疗

□完成上级医师查房记录

□调整降糖治疗方案

□根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案

□并发症相关检查与治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科疾病护理常规/糖尿病护理常规

□一/二级护理

□糖尿病饮食

□糖尿病健康宣教

□毛细血糖测定×7/天

有急性并发症者

□记24小时出入量

□每1-2个小时测血糖

□建立静脉通道

□吸氧、重症监护（必要时）

临床医嘱：

□血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规

□血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、HbA1c、尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验；

□心电图、胸片、腹部B超

□并发症相关检查

□根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目

□静脉补液（必要时）

□对症处理

□必要时请相关科室会诊

长期医嘱：

□糖尿病护理常规

□根据情况调整护理级别

□糖尿病饮食

□口服降糖药或胰岛素的调整

□降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整

□并发症相关检查与治疗

临床医嘱：

□根据病情复查相应检查

主要

护理

工作

□协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教

□执行医嘱

□观察病情并及时向医师汇报

□危重病人的特殊处理

□糖尿病护理常规

□执行医嘱

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第8-10天

住院第10-14天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房：

并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整

□完成上级医师查房记录

□请相关科室协助治疗

□确定出院日期

□通知出院处

□通知患者及其家属出院

□向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期

□将“出院总结”交给患者

□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□糖尿病护理常规

□二～三级护理

□运动及饮食治疗

□降糖药物的调整

□其他药物的应用及调整

□并发症治疗方案及药物的调整

长期医嘱：

□根据病情下达

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要护理工作

□糖尿病护理常规

□执行医嘱

□Ⅱ级预防教育

□进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法

□正确的血糖测定方法及记录方法

□告知患者低血糖的可能原因及处理原则

□协助患者办理出院手续

□出院指导：

Ⅱ级预防教育，复诊时间及注意事项

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名