等级医院评审细则医疗医技.docx
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等级医院评审细则医疗医技
四川省二级妇幼保健院等级评审细则（医疗管理）
项目
标准
分值
评审要点
评审方法
扣分方法
评审情况
实得分
一、医疗管理
医疗管理
39
（一）医疗质量管理
23
1.建立医疗质量管理体系，健全医疗质量管理组织。
4
1.有完善的医疗质量体系，建立院科二级管理组织；1名具有高级职称的副院长领导医疗质量管理工作；医疗质量管理职能部门指导、考核、评价和监督。
2.科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
3.各种质量管理组织健全并有明确议事规则。
4.建立医疗护理质量管理、药事管理、院内感染控制、输血管理、病案管理5个委员会。
1.查看医疗质量管理体系和组织、院长分工。
2.查看医疗质量管理职能部门指导、考核、评价和监督质量的资料。
3.检查科主任在本科室医疗质量管理中的职责。
4.查阅各种质量管理组织的活动资料。
5.查看5个委员会的组成及工作记录。
1.医疗管理体系和组织不健全扣2分；无院领导分管医疗质量工作扣1分。
2.相关职能部门未履行指导、考核、评价和监督职责扣1分；无记录扣1分。
3.科主任未全面负责本科室医疗质量管理工作扣1分。
4.质量管理组织缺1个扣0.5分；无活动记录扣1分。
5.缺1个委员会扣0.5分；无活动记录扣1分。
2.严格执行规范、技术操作常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理。
3
1.有执行规范、技术操作常规、标准的实施细则或办法。
2有保证医疗质量和医疗安全的核心制度（13个）。
3.有全院质量和安全教育计划及实施方案和记录。
1.查看实施细则或办法；现场抽查执行规范、技术操作常规、标准的情况。
2.查阅核心制度并现场抽查制度了解和执行情况。
3.查阅计划、实施方案和记录。
1.缺实施细则或办法扣2分；1人未严格执行规范等扣0.2分。
2.缺1项核心制度扣0.5分；1人不熟悉或按制度执行扣0.2分。
3.无质量和安全教育计划、实施方案和记录各扣0.5分。
四川省二级妇幼保健院等级评审细则
项目
标准
分值
评审要点
评审方法
扣分方法
评审情况
实得分
3.医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。
开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定。
3
1.开展的医疗技术服务项目与功能、任务和业务水平相适应并符合执业要求。
2具有医疗技术准入、应用、监督评价制度。
1.查阅所开展的医疗技术服务项目。
2.有新开展的医疗技术档案。
3.有新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用的管理和评价。
不得应用未经批准或无安全性评价的技术。
1.开展医疗技术不符合执业诊疗科目不得分；不能适应服务要求扣1分。
2.无新开展的医疗技术档案，缺1份扣0.3分。
3.无新开展的医疗技术准入、应用、监督、评价制度扣1分。
4.应用未经批准或无安全性评价的技术不得分。
5.未建立医疗技术损害处置预案扣1分；
6.无医疗技术风险预警机制扣1分。
4.进行医疗新技术临床试验必须经过有关部门审批并符合医学伦理规范。
3
1.有完整的医疗新技术临床试验档案。
2.医疗新技术临床试验必须经过有关部门审批并经医学伦理委员会批准方能实施。
1.查阅医疗新技术临床实验档案。
2.查阅临床试验批准文件。
3.查阅医学伦理委员会批准文件。
4.查阅知情同意书
要点1项做不到不得分。
四川省二级妇幼保健院等级评审细则
项目
标准
分值
评审要点
评审方法
扣分方法
评审情况
实得分
一、医疗管理
5.有健全的医疗工作制度，切实可行的诊疗技术、医疗操作常规和医疗质量标准。
5
1.医疗工作制度健全，有诊疗技术、操作常规及医疗护理质量标准，编印成册。
2.必备制度：
三级查房制度：
首诊负责制、手术审批制度、会诊制度、病历书写制度、差错事故登记制度、危重病人医疗意外和突发事件逐级报告制度、病例讨论制度、病案管理制、分级护理制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度。
3.有疑难病例、危重病例和孕产妇死亡病例讨论制度及围产儿死亡评审制度。
4.能做到24小时连续服务。
1.查阅医疗工作制度、诊疗技术、操作常规、医疗护理质量标准及执行情况。
2.现场询问有关人员对制度了解及执行情况。
3.查阅评审前半年疑难病例、危重病例、死亡病例的讨论记录和围产儿死亡评审记录，记录是否规范。
4.查看值班表是否合理，能否胜任各种抢救。
5.暗访24小时服务状况。
1.医疗工作制度、诊疗技术、操作常规、医疗护理质量标准每缺1项扣1分，不执行扣1分。
2.现场询问回答问题不正确扣2分。
3.无讨论和评审扣2分；无记录扣1分，记录不规范扣1分。
4.排班不合理扣0.5分，暗访发现问题每项扣0.5分。
6.产科、儿科、计划生育科各基础登记、报卡符合要求。
2
实地查看是否使用全省统一表、卡、册，无漏项，实时填写
1.未使用统一表、卡、册扣1分；
2.填报不规范扣1分。
7.接受下级妇幼保健机构的转诊与会诊。
3
1.认真接受转诊，有接诊记录。
2.有会诊制度及记录。
1.查看转诊与会诊制度。
2.查看接诊记录。
3.查看会诊记录。
1.无转诊与会诊制度扣1分。
2.无转诊与会诊制度记录扣1分。
3.接诊、会诊处理不当各扣1分。
（二）“三基”、“三严”
10
四川省二级妇幼保健院等级评审细则
项目
标准
分值
评审要点
评审方法
扣分方法
评审情况
实得分
一、医疗管理
坚持对医务人员基本理论、基本知识、基本技能训练、严谨态度、严密组织、严格要求的培训。
“三基”“三严”培训，必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。
10
1.有院科两级“三基”、“三严”培训计划。
2.有计划落实措施，考核记录和总结。
3.初级职称技术人员“三基”理论考试和技能考核人人达标，中级及以下职称技术人员“三基”考核合格。
1.查阅评审前1年“三基、三严”培训计划和计划落实措施（看原始资料）。
2.查培训记录，考核记录和总结。
3.抽查5—10%的<45岁中级及以下
各类专业技术人员三基考试考核的成绩。
1.无计划扣1分。
2.无落实措施扣1分。
3.未考核扣5分。
4.考核达标率每少1%扣0.3分；考核合格率每少1%扣0.2分。
（三）病案质量管理
6
1.贯彻《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》。
2.建立健全病历全程质量监控评价、反馈制度，提高甲级病历率，为医疗、教学和科研提供相关服务。
3.按规定复印或复制病历资料；按规定保护患者隐私。
4.按规定达到病历归挡及时率。
6
1.建立病案管理、病历质量监控和反馈制度并组织实施。
2.医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
3.甲级病历率≥90%。
4.建立病历复印或复制相关制度。
5.出院病历3天归档率100%；死亡病历7天归档。
6.各种索引卡健全（姓名、诊断、手术、死亡、病例索引卡）健全。
1.查阅病案管理的相关制度
2.检查医疗文书书写情况。
3.检查甲级病历率。
4.查看病历复印相关制度及执行情况。
5.抽1月前出院病历号20份，查看病历是否归档。
6.查看各种索引卡。
1.未建立病案管理的相关制度，缺1项扣0.5分。
2.1份医疗文件书写不规范扣0.2分。
3.甲级病历率<90%每少1%扣0.1分。
4.未建立病历复印或复制相关制度扣0.5分；执行不好扣1分。
5.出院病历按期归档率<100%扣3分。
6.缺1种索引卡扣0.2分。
二、教学科研管理
教学科研管理
15
1.有健全教学、科研管理组织，有1名院领导分管。
3
1.教学、科研管理组织健全，职责明确。
2.有1名分管院长。
1.查看教学、科研管理组织及职责。
2.查看分管院长职责。
1.无教学、科研管理组织扣1分；职责不明确扣0.5分。
2.无院长分管扣1分。
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项目
标准
分值
评审要点
评审方法
扣分方法
评审情况
实得分
二、教学科研管理
2.有切实可行的教学科研规划及工作计划，并组织实施。
3
1.教学、科研规划和工作制度完善。
2.有组织实施方案。
1.查阅评审前1年教学科研工作规划。
2.有完善的科研管理制度。
3.查阅计划，组织实施情况记录、科研申请书。
1.无规划或、工作计划扣1分，无制度扣0.5分。
2.无组织实施记录扣0.5分。
3.有科技档案、科研成果档案管理。
2
1.建立科技档案。
2.有档案管理制度并严格落实。
1.查阅科技档案。
2.查阅管理制度和执行记录。
1.无档案扣0.5分。
2.无档案管理制度扣0.5分。
3.制度执行不严格扣0.5分。
4.在省级以上（含省级）发表学术论文。
5
评审前1年内省级以上（含省级）论文刊物发表≥2篇。
查阅评审前1年发表的论文（刊物原件）。
不达标不得分。
5.完成科研课题后申请成果鉴定并获得科技进步奖。
2
1.完成课题应进行科技成果鉴定。
2.按评审前3年统计省级科技进步（成果）奖≥1项或地（市）科技进步（成果）奖≥2项。
查阅科技档案、成果鉴定证书和获奖证书。
1.完成课题未进行科技成果鉴定扣1分。
2.获奖成果未达到要点要求扣1分。
三、技术水平
三.技术水平
88
（一）产科医疗部分
29
1.危重妊娠监测及处理
7
1.开展高危妊娠监测及处理。
2.有高危妊娠管理方案，设MICU。
1.查看工作记录、管理方案及病区设置，查看产科抢救小组设置。
2、查看高危妊娠病历5份。
1.要点1缺1项扣1分。
2.要点2做不到扣1分。
3.根据病历情况酌情扣分。
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项目
标准
分值
评审要点
评审方法
扣分方法
评审情况
实得分
三、技术水平
2.产前诊断及产前筛查
5
1.取得产前诊断许可资格并开展产前诊断技术。
2.熟悉《产前诊断技术管理办法》。
3.产前对胚胎或胎儿可能异常具有一定识别能力。
4.有产前筛查相关工作制度。
1.查看产前诊断的资质及评审前1年产前技术开展情况。
2.抽查有关人员对《产前诊断技术管理办法》熟悉情况。
3.考核有关人员产前识别胚胎或胎儿可能异常的能力
4、检查制度的执行情况。
1.未取得资质开展产前诊断不得分。
2.有资质而未开展产前诊断扣2分。
3.有关人员对《产前诊断技术管理办法》不熟悉扣1分。
4.有关人员产前识别胚胎或胎儿可能异常的能力差扣1分。
3.胎儿生长发育及成熟度监测
5
开展用妊娠图、B超、胎儿脐血流监护（方法自选）
1.查评审前半年开展的有关监测方法。
2.抽查检查病历5份。
检查诊断正确率。
1.不开展此项工作扣1分。
2.缺1种检查方法扣1分。
4.宫内缺氧的监测
5
开展胎动监测、胎心监护、超声技术、胎儿脐血流监测
1.查评审前半年开展的有关监测方法。
2.抽5份胎儿宫内窘迫病历，查诊断手段的符合率。
1.不开展此项工作扣1分。
2.缺1种检查扣1分。
5.产程处理
7
1.分娩操作技术合格
2.有防范急产、滞产措施。
3.按规范正确使用催产素。
1.查看产程图使用是否按产程图正确处理产程。
1.不用产程图扣1分，使用不当扣1分。
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项目
标准
分值
评审要点
评审方法
扣分方法
评审情况
实得分
三、技术水平
4.有切实可行的产后出血防治措施。
5.正确掌握剖宫产指征及合理选择手术方式。
2.查催产素使用指征及有无观察记录。
3.查产后出血防治措施。
抽查5份产后出血病历看产后出血防治措施恰当否。
4.观看1例接生操作。
5.查5份剖宫产病历。
2.催产素产前使用无指征扣1分，无记录扣1分。
3.无产后出血防治措施扣1分，不恰当扣1分。
4.接生操作不符合要求酌情扣分。
5.1份掌握不当扣1分。
（二）妇科医疗部分
6
1.妇科手术
2
能开展复杂全子宫切除术（经腹或阴道）。
抽查评审前1年出院病例2份。
根据病历情况酌情扣分。
2.子宫内膜异位症诊断及处理
2
能正确诊断和处理子宫内膜异位症。
抽查评审前1—2年住院病例2份。
根据病历情况酌情扣分。
3.异位妊娠的处理。
2
能正确诊断和处理异位妊娠。
抽查评审前1年异位妊娠出院病历3—5份。
根据病历情况酌情扣分。
（三）计划生育医疗部分
6
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项目
标准
分值
评审要点
评审方法
扣分方法
评审情况
实得分
三
、
技术水平
1.计划生育并发症处理
2
1.有复杂并发症处理常规。
2.能及时正确诊断及处理。
1.查处理常规。
2.查评审前1年有关病历2份，了解处理水平。
根据病历情况酌情扣分。
2.终止妊娠术
2
能开展早孕、中期孕引产术，有记录。
查看评审前1年各种手术登记记录，实地查看各种业务开展情况。
每少开展1项业务扣1分。
3.输卵管复通术
2
1.有手术常规。
2.能完成手术。
1.查看手术常规。
2.查评审2年内该手术病历3份，了解手术情况及效果。
1.无常规扣1分。
2.手术处理不当扣1分。
（四）输血管理
5
执行《临床输血技术规范》。
5
1.执行《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等规定。
2.建立质量监测、考核和信息反馈制度。
3.严格执行输血技术操作规范。
4.开展成份输血。
1.查阅临床输血适应症。
2.查阅临床输血申请登记制度、报批手续、输血前检验和核对制度、输血反应和输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。
3.查看输血技术操作常规。
4.查看临床成份输血是否符合国家规定。
1.无《输血法》等相关法律法规扣2分。
2.无相关制度扣2分。
3.评审要点3、4达不到，每项扣1分。
四川省二级妇幼保健院等级评审细则
项目
标准
分值
评审要点
评审方法
扣分方法
评审情况
实得分
三、技术水平
（五）儿科医疗部分
20
1.新生儿窒息的复苏及合并症的抢救。
5
1.有正确复苏程序。
2.能及时采取复苏措施，正确诊断和
治疗合并症。
1.查看复苏程序。
2.抽查评审前1年新生儿窒息出院病历5份。
3.现场考核NRP操作2人。
1.无复苏程序扣1分。
2.病历查阅具体情况，酌情扣分。
3.操作不合格扣2分。
2.新生儿病理性黄疸、寒冷损伤的防治技术。
2
能开展新生儿溶血症、病理性黄疸，寒冷操作的防治技术。
抽查评审前3年有关病历资料各2份。
视病历情况酌情扣分。
3.设置新生儿病房。
3
设新生儿病房。
查看病区设置。
未设置不得分。
4.儿童常见病感染性疾病的诊疗技术。
4
能开展各种感染性疾病的诊治业务。
1.抽查评审前1年4份感染性疾病出院病历。
2.现场抽查4份门诊感染性疾病病历。
视病历情况酌情扣分。
5.早产、低出生体重儿的处理。
3
对早产儿、低出生体重儿能正确处理及转诊。
抽查评审前1年相关病历4份。
病历查看视具体情况酌情扣分。
6.儿童心衰、呼衰、脑病、休克、意外等危急重证的诊断与抢救技术。
3
能开展标准中的诊断和抢救技术。
1.查看抢救记录。
2.抽查评审前1年有关病历各2份。
1.无抢救记录扣1分。
2.病历查阅视具体情况酌情扣分。
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项目
标准
分值
评审要点
评审方法
扣分方法
评审情况
实得分
三、技术水平
（六）麻醉科（组）
10
1.危重疑难病人麻醉处理。
2.麻醉意外处理。
3、心、肺、脑复苏。
10
1.有麻醉技术常规，配备麻醉机。
2.有心、肺、脑复苏程序。
3.有抢救设备和急救用品，包括静脉切开包，气管插管用具，呼吸机等抢救药品≥20种。
4.有监护设备性能良好，使用正常。
5.有病人抢救处理登记记录。
1.查阅常规和复苏程序。
2.查看各种设备，急救用品、药
品是否完备。
3.现场查看设备性能及人员操作。
4.查看抢救处理登记记录。
1.要点1做不到扣2分。
2.要点2不合理扣2分。
3.操作不恰当扣2分。
4.监护设备不能正常使用
扣2分。
5.抢救处理不恰当扣2分；无抢救记录扣1分。
（七）门急诊工作
12
1.有门急诊管理工作组织；有门急诊工作制度和常规。
1
1.有1名副院长主管门急诊工作。
2.有门急诊工作常规。
1.询问主管院长。
2.查阅工作制度与危重病人抢救常规。
1.主管院长不熟悉门诊工作扣0.5分。
2.无工作制度扣0.5分。
缺1项抢救常规扣0.5分。
2.门诊主治医师及以上人员≥25%，副主任医师以上人员每周出门诊不少于一次。
2
符合人员配备要求。
实地考察门诊工作人员及查阅排班表。
1.主治医师不足25%扣1分。
2.有关人员出门诊少于1次扣1分。
3.门诊处方符合规范要求，每月检查1次，发现问题有改进意见。
1
1.门诊病历、处方符合规范。
2.定期对门诊病历、处方进行检查并提出改进意见。
1.查阅门诊病历20份，处方50份。
2.查阅检查记录本和改进意见。
1.根据门诊病历、处方合格率标准在统计指标项目内扣分。
2.无检查记录本和改进意见不得分。
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项目
标准
分值
评审要点
评审方法
扣分方法
评审情况
实得分
三、技术水平
4.产科门诊病历保留。
1
产科门诊病历医院保存。
抽10份产科门诊病历。
不保留不得分。
5.急诊专业设置合理，人员相对固定。
1
专业设置合理、值班医师能胜任急诊抢救工作。
现场检查专业设置和询问急诊值班医师。
专业设置不合理或急诊医师不能胜任急诊抢救工作不得分。
6.建立急诊入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。
2
1.设立“绿色通道”服务。
2.急诊留观病人有病历记录。
3.急诊留观时间不超过72小时。
1.查“绿色通道”服务，急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院等环节。
2.查留观病历，包括一般诊疗项目、治疗方案、病检记录和留观时间。
1.“绿色通道”1个环节障碍扣0.5分。
2.无病历扣0.5分；病历记录不完整和规范扣0.5分。
3.急诊留观时间超过72小时扣1分。
7.急诊室有必备的急救设施和急救药品。
2
急救设施至少包括呼吸机、监护仪、氧气瓶、吸引器、产包、气管插管和静脉切开包。
常用急救药品≥20种。
1.查看急救设施完好药品齐全。
2.查看急诊室设备。
1.急诊室设备不完善扣0.5分。
2.急救设施不能用扣0.5分。
3.每少1种药品扣0.2分。
8.急诊值班人员坚守工作岗位；院内急会诊到位时间≤10分钟；二线值班人员、救护车听到呼叫5分钟内出车。
2
1.院内急会诊和院外出诊时间符合规定。
2.急诊值班医生必须在岗。
3.救护车状况良好，保证随时可以出车。
1.查阅记录和实地演习。
2.现场检查急诊值班医生工作情况。
3.现场检查救护车及车内设备、急救药品情况。
1.会诊或出诊时间不符合要求扣1分。
2.急诊医生脱岗不得分。
3.救护车状况差不能出车不得分；车内设备和急救药品不符合要求扣1分。
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项目
标准
分值
评审要点
评审方法
扣分方法
评审情况
实得分
四、设备
设备
14
1.产房设备：
冷暖气设备、产床、器械台、鹅颈灯、婴儿秤、胎儿监护仪、红外线、辐射婴儿抢救台、新生儿喉镜、氧气瓶或中心供氧、吸引器或中心吸引担架车、开放式暖箱、抢救车及必备药品。
8
1.产房布局合理（三区功能任务安排合理）。
2.设备齐全，登记完整。
1.查阅设备登记。
2.实地查看。
1.产房布局不合理扣3分。
2.缺1种设备扣0.5。
3.登记不全扣1分。
2.新生儿病房设备：
电动吸引器、新生儿保暖箱、开放式暖箱、红外线辐射抢救台、婴儿血压计、新生儿体重测量仪、兰光箱、新生儿监护或心电监护仪、新生儿氧罩、冷暖设备、新生儿沐浴设备、输液泵。
6
设备齐全，登记完整。
1.查阅设备登记。
2.实地查看。
1.缺1种设备扣0.5分。
2.登记不全扣1分。
四川省二级妇幼保健院等级评审细则
项目
标准
分值
评审要点
评审方法
扣分方法
评审情况
实得分
五、统计指标
院内统计指标
64
院内统计指标
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
3
3
3
2
1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%。
2.手术前后诊断符合率≥95%。
3.临床诊断与病理诊断符合率≥90%。
4.危重病人抢救成功率≥84%。
5.无菌手术切口甲级合格率≥97%。
6.住院孕产妇死亡数、住院孕产妇可避免死亡率为0。
7.新生儿死亡率、围产儿死亡率低于同期本地区平均水平。
8.处方合格率≥95%。
9.门诊病历书写合格率≥90%。
10.甲级病案率≥90%。
11.院内感染率≤8%。
12.感染漏报率≤10%。
13.法定传染病报告率100%。
14.无菌手术切口感染率≤0.5%。
15.医疗事故发生率为零。
16.医疗事故、严重差错定性处理正
确率100%。
17.年意外事故发生为零（含火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）
1.1、2、3、4、5、14项各抽5张出院卡片与相应病历进行计算。
2.6、7项查看四薄四卡。
3.8项抽查评审前1年门诊处方50张，以妇幼保健医疗文书规范为标准计算合格率。
4.9项抽查门诊病历10份，标准同8计算合格率。
5.10项抽查前1年内妇产、新生
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