吉林省产前诊断筛查技术服务申请书模板.docx

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吉林省产前诊断筛查技术服务申请书模板

吉林省产前诊断（筛查）技术服务

申请书

申请单位:

主管部门：

法人代表：

申请日期：

年月日

吉林省卫生和计生委

申请单位

名称

医院

性质

综合性医院（）专科医院（）妇幼保健院（）

其它：

单位地址

邮编

联系人及联系电话

传真

法人代表

所有制形式

机构评审

等级

总床位数

申请建立产前诊断（筛查）技术服务

机构名称

申请开展的项目

（请在申请开展项目的前面划勾）

1、遗传咨询2、医学影像3、生化免疫

4、细胞遗传5、分子遗传

是否建立医学

伦理委员会

是（）否（）

产前诊断（筛查）机构负责人情况

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

所学

专业

从事专业

从事本专

业年限

从事产前诊（筛查）断技术服务的状况

专职（）兼职（）

执业医师资格证

有（）无（）

母婴保健技术

考核合格证书

有（）无（）

专业培训时间和地点

医疗机构伦理委员会意见：

负责人：

年月日

医疗机构意见

负责人：

公章

年月日

市（州）卫生、计生行政部门意见：

 负责人：

公章

年月日

专家组审查报告

专家组意见

 专家签名：

审查时间：

年月日

应该提交的附件材料：

1、开展产前诊断（筛查）技术服务机构的申请文件

2、《医疗机构执业许可证》副本

3、可行性报告

4、医疗保健机构基本情况

5、开展产前诊断（筛查）技术服务的机构设置组成

6、开展产前诊断（筛查）技术服务的机构人员配备

7、开展产前诊断（筛查）技术服务的机构的设备配置

8、开展产前诊断（筛查）技术服务的机构的技术条件

9、开展产前诊断（筛查）技术的规章制度、操作手册及管理手册

10、建立医学伦理委员会的文件、人员组成以及对开展产前诊断技术的审批文件

11、医疗机构开展相关产前诊断技术的情况

12、有关医（技）师执业证书和《母婴保健技术考核合格证》及复印

件

13、省级以上卫生行政部门规定提交的其他材料。

附表1

产前诊断（筛查）技术服务人员配备情况

姓名

性别

年龄

学历

所学专业

职称

从事专业

从事本专

业年限

从事产前诊断（筛查）技术服务的状况（专职或兼职）

是否有执业医师资格证

是否获得母婴保健技术考核合格证书

专业培训时间和地点

注：

栏目不够请另附页

附表2

产前诊断（筛查）技术服务设备配备情况

部门

设备名称

数量

购置日期

设备状况

备注

注：

栏目不够请另附页

附表3

产前诊断（筛查）技术服务房屋情况

部门

房屋用途

间数

面积m

专用、兼用

备注

注：

栏目不够请另附页