冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理Word格式.docx

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休息或含有硝酸甘油片，在1～2分钟内〔很少超过5分钟〕消失。

常在体力劳累、情绪冲动〔发怒、焦急、过度兴奋〕、受寒、饱食、吸烟时发生贫血、心动过速或休克亦可诱发。

2.体征心绞痛发作时可见面色苍白、皮肤发冷或出汗、血压升高、心率增快，有时闻及第四或第三心音奔马律。

【辅助检查】

〔一〕心电图检查

1.静息和发作时心电图

2.运动负荷试验

3.24小时动态心电图

〔二〕超声心动图检查

〔三〕放射性核素检查

〔四〕冠状动脉造影及左室造影

【治疗要点】

〔一〕药物治疗

1.发作时治疗发作时立即休息，一般病人在停顿活动后病症即可消除。

较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂。

这类药物除扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。

①硝酸甘油：

可用0.3～0.6mg片剂，置于舌下含化，使迅速为唾液所溶解而吸收，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。

对约92%的病人有效，其中76%在3分钟内见效。

延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或患严重的冠心病，也可能所含的药物已失效或未溶解，如属后者可嘱病人轻轻嚼碎之继续含化。

长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低，停用10天以上，可恢复有效。

近年还有喷雾剂和胶囊制剂可用。

不良作用有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降，因此第一次用药时，病人宜取平卧位，必要时吸氧。

②二硝酸异山梨醇〔消心痛〕可用5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。

③必要时适当给予镇静剂。

2.缓解期治疗

宜尽量防止各种确知足以诱致发作的因素。

调节饮食，特别是一次进食不应过饱；

禁绝烟酒。

调整日常生活与工作量；

减轻精神负担；

保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛病症为度；

一般不需卧床休息。

常用药物

①硝酸异山梨醇：

口服二硝酸异山利醇3次/d，每次5～10mg；

服后半小时起作用，持续3～5小时。

单硝酸异山梨醇20mg，2次/d。

②长效硝酸甘油制剂：

服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放，口服后半小时起作用，持续可达8～12小时，可每8小时服1次，每次2.5mg。

用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂〔含5～10mg〕涂或贴在胸前或上壁皮肤，作用可能维持12～24h。

③β受体阻滞剂：

美托洛而25～50mg，每日2次，缓释片100～200mg,每日一次。

主要通过减慢心率，减少心肌耗氧量，缓解心绞痛。

④钙通道阻滞剂：

本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用。

因此抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；

扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；

扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；

还降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。

常用制剂有:

A,维拉帕米80～120mg3次/d，缓释剂240～480mg1次/d不良作用有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、PR间期延长、血压下降等。

B,硝苯地平〔心痛定）10～20mg3次/d，亦可舌下含用；

控释剂如拜心同30mg,QD.

⑤其他如阿司匹林，氢氯比格雷片等减少血栓形成。

〔二〕介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术或支架置入术

〔三〕手术治疗冠脉搭桥术

【护理诊断】

1．疼痛：

胸痛与心肌缺血缺氧有关

2．知识缺乏：

缺乏控制心绞痛诱发因素及预防性用药知识

3．潜在并发症：

心律失常、急性心肌梗死

【护理措施】

（一）一般护理

1．休息和活动保持适当的体力劳动，以不引起心绞痛为度，一般不需卧床休息。

但发作时应立即卧床休息。

缓解期应根据病人的活动才能制定合理的活动方案，以进步病人的活动耐力，最大活动量以不发生心绞痛病症为度。

但应防止竞赛活动和屏气用力动作，并防止精神过度紧张和长时间工作。

2．饮食宜低盐、低脂、高维生素、易消化饮食。

防止过饱，少食甜食，晚餐宜少。

三餐规律，防止暴饮暴食，戒烟限酒。

多吃新颖蔬菜、水果以何止便秘。

3．保持大便通畅由于便秘时病人用力可增加心肌耗氧，诱发心绞痛。

因此，应指导病人养成按时排便的习惯，增加食物中纤维素的含量，多饮水，增加活动，以预防发生便

〔二〕病情观察

心绞痛发作时应观察胸痛的部位、性质、程度、持续时间，严密监测血压、心律、

率、脉搏、体温及心电图变化，观察有无心律失常，急性心肌梗死等并发症的发生。

〔三〕用药护理

注意药物的疗效及不良反响。

含服硝酸甘油片后约1～2分钟开始起作用，半小时后作用消失。

硝酸甘油可引起头痛、血压下降，偶伴晕厥。

使用时注意

1随身携带硝酸甘油片，注意有效期，定期更换，以防药效降低。

2对于规律发作的劳累性心绞痛，可进展预防用药，在外出、就餐、排便等活动前含服硝酸甘油。

3胸痛发作时每隔5分钟含服硝酸甘油0.5mg，直到疼痛缓解。

假设疼痛持续15～30分钟仍未缓解，应警觉急性心肌梗死的发生。

4胸痛发作含服硝酸甘油后最好平卧，必要时吸氧。

⑤静脉滴注硝酸甘油是应监测病人心率、血压的变化，预防低血压的发生。

⑥青关眼、低血压是忌用。

（二）心理护理发作时应专人守护，给予心理抚慰，增加病人的平安感，必要时可遵医嘱给予镇静剂。

（三）安康指导

1．生活指导合理安排休息与活动，保证充足的休息时间。

活动应循序渐进，以不引起病症为原那么。

防止重体力劳动、精神过度紧张的工作或过度劳累。

指导病人正确用药，学会观察药物的作用和副作用。

2．指导病人防止心绞痛再发作

①防止诱发因素：

保持情形稳定，防止过于兴奋、冲动及紧张；

生活规律，防止饱餐、剧烈运动、过度劳累、受寒冷、潮湿刺激。

②减少危险因素：

如戒烟，选择低盐、低脂、低胆固醇、高维生素饮食，维持理想的体重，控制血压，调节血脂，治疗糖尿病等。

二、心肌梗死病人的护理

心肌梗死，英文名：

〔myocardialinfarction，MI〕是指急性、持续性缺血、缺氧〔冠状动脉功能不全〕所引起的心肌坏死。

临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴白细胞增高、发热、血沉加快，血清心肌酶活性增高及进展性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭等合并症，常可危及生命。

属冠心病的严重类型。

男性多于女性，多发生于40岁以后。

心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变根底上血栓形成而引起的，较少见于冠状动脉痉挛，少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞，使心肌严重而持久缺血达1小时以上即可发生心肌坏死。

心肌梗死发生常有一些诱因，包括过劳、情绪冲动、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。

已有研究证明，绝大多数心肌梗死是由于不稳定粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，从而使管腔闭塞。

少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可时冠状动脉完全闭塞。

1．前兆病症大局部病人在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、心绞痛等前驱病症。

心绞痛以新发生或出现较以往更剧烈而频繁的疼痛为突出特征，疼痛持续时间较以往长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，发作时办恶心、呕吐、大汗、心动过速、急性心功能不全等。

2．疼痛为最早出现的病症。

疼痛部位和性质与心绞痛相似，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度更重，范围更广，常呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼感，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感。

疼痛持续时间较长，可达数小时或数日，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。

2．全身病症有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等

3．胃肠道病症早期伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气，重者可发生呃逆。

4．心律失常见于大局部心肌梗死病人。

多发生在起病1～2日，以24小时内最多见。

室性心律失常常见。

5．低血压和心源性休克休克见于约20%的病人，多在起病后数小时至1周内发生，主要为心肌广泛坏死、心排血量急剧下降所致。

6．心力衰竭主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现。

【并发症】

1.心脏破裂

2.室壁瘤

3.附壁血栓形成

4.急性心包炎

5.心律失常

6.心源性休克

〔一〕心电图特征性改变①宽而深的Q波〔病理性Q波〕②ST段抬高呈弓背向上型③T波倒置。

〔二〕实验室检查

1.起病24～48小时后白细胞、中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失；

红细胞沉降率增快；

C反响蛋白增高，均可持续1～3周。

2.肌红蛋白↑

3.肌钙蛋白↑

4.肌酸激酶同工酶↑

（二）放射性核素检查

（三）超声心动图检查

〔一〕一般治疗

包括休息、加强监护、建立静脉通道等，无禁忌者服阿司匹林150～300mg，然后QD，3日后改为75～150mg，QD，长期服用。

（二）对症处理

解除疼痛可选用以下药物：

①哌替啶50～100mg肌肉注射或吗啡5～10mg皮下注射，必要时1～2小时后在注射1次，以后每4～6小时可重复使用。

②较轻者可用可待因0.03～0.06mg肌肉注射或PO。

③试用硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯。

有呼吸困难和发绀者，应给予吸氧。

有恶心、呕吐者可IM甲氧氯普胺10mg等。

〔三〕溶栓治疗

在起病12小时内使用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内的血栓，可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或是坏死范围缩小。

常用药物有尿激酶、链激酶等。

〔四〕介入治疗

〔五〕消除心律失常

〔六〕控制休克

〔七〕治疗心力衰竭

1．疼痛与心肌缺血缺氧坏死有关

2．自理缺陷有疼痛不适、心律失常及需要卧床休息有关

3．活动无耐力与氧的供需失调有关

4．有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关

5．潜在并发症：

心律失常、心力衰竭、心源性休克

〔一〕一般护理休息与活动急性期卧床休息12小时，保持环境安静，减少探视，协助病人进食、洗漱及大小便。

如无并发症，24H床上肢体活动，第3日房内走动，第4～5日逐渐增加活动量，一不感到疲劳为限。

有并发症者可适当延长卧床时间。

〔二〕饮食指导第一日可进流质饮食，随后半流质，2～3日后改为软食，宜进低盐、低脂、高维生素、易消化饮食。

三餐规律，防止暴饮暴食，戒烟酒。

多吃新颖蔬菜、水果以防止便秘。

〔三〕保持大便通畅急性心肌梗死病人由于卧床休息、进食少、使用吗啡等药物易引起便秘，而排便用力易诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。

因此，对此病人必须加强排便护理，保持大便通畅。

〔四〕病情观察

1.疼痛护理吸氧，吗啡止痛等〔要扩张开〕

2.溶栓治疗的护理溶栓前询问病人有无活动性出血、消化性溃疡、外伤史等溶栓禁忌症，检查血小板、出凝血时间和血型，配血等。

〔五〕心理护理

〔六〕康复护理

1．住院期。

2．恢复期

4．维持期

（七）安康指导

1．运动指导

2．生活指导

3．防止危险因素

4．用药指导

5．心肌梗死发作时自救

预习目的检测题：

1.心绞痛胸痛特点不包括〔〕

2.心绞痛的错误护理是〔〕

A.发作时就地休息B.注意保暖，室温不宜过低

3心绞痛疼痛发作时典型心电图表现是〔〕

B.ST段压低,T波低平或倒置

4.典型心绞痛不发生于〔〕

5急性心肌梗死患者最早出现、最突出的病症是〔〕

D.心力衰竭

6急性心肌梗死病人吸氧的目的是〔〕

A.改善心肌缺氧，减轻疼痛

7.急性心肌梗死24小时内主要死亡原因为（）

C,心力衰竭

D,心源性休克

8.女性,62岁，退休工程师，因心前区压榨性疼痛3小时，伴冷汗，恐惧，考虑急性心肌梗死的可能性要的检查是〔〕

A心电图检查

BB型超声图

C血液常规检查

D肝功能检查

E尿常规检查