脑血栓形成入院记录.docx
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脑血栓形成入院记录
呼和浩特健安医院
入院记录
姓名:
单位：
性别：
职务或职业：
年龄：
入院日期：
婚否：
病史采取日期：
民族：
病历记录日期：
籍贯：
病情陈述者：
患者本人
主诉：
左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。
现病史：
一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏，无耳鸣及视物旋转，无恶心呕吐。
就诊于当地门诊，测血压180/100mmHg,建议其就诊上级医院，明确诊断。
患者于次日就诊于呼和浩特市人民医院，头颅CT示：
1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
住院给予口服药物+输液治疗，治疗的第三日，症状明显缓解。
昨日出院，今就诊我院，希望继续巩固治疗。
门诊以“1.右侧基底节区陈旧性腔梗；2.高血压病3级极高危组”收入院，病程中无发热，无腹痛、腹泻，饮食好、睡眠可。
大、小便均正常。
既往史：
于2012年6月发现高血压病，最高血压200/120mmHg，口服药物控制血压，平素血压控制在160/90-100mmHg。
否认急慢性传染病史，否认外伤手术史。
个人史：
出生并生长于原籍，否认到过流行病疫源地及疫水接触史，否认长期放射线、毒物接触史。
无烟酒嗜好。
婚育史：
23岁与一健康女子结婚，G3P2，配偶患有糖尿病，子女体健。
家族史：
否认有家族遗传性疾病史及类似病史。
体格检查
一般状况：
T36.4℃，P74次/分R18次/分BP160/100mmHg
神志清晰，语言稍感不利，查体合作。
皮肤粘膜：
未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：
形态正常，无压痛；头发白，分布稀疏。
右侧抬头纹消失。
眼：
眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明
瞳孔双侧等大等圆约2.5cm，对光反射及调节反射灵敏。
耳：
听力正常，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：
通畅，鼻唇沟向左偏斜。
口腔：
唇红，口角稍向左歪斜，部分牙脱落，舌红，伸舌右偏，咽无充血。
颈部：
软，气管位置居中，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。
胸廓：
双侧对称无畸形；呼吸：
频率18次/分，节律齐，乳房无触痛及肿块，右侧浮肋前端压痛阳性。
肺：
望诊：
呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。
触诊：
语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：
肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。
听诊：
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心脏：
望诊：
心前区无隆起。
触诊：
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内1.0cm处，无震颤，无摩擦感。
叩诊：
心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm,第四肋间3.5cm第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋间4cm,第四肋间6cm第五肋间8cm（左锁骨中线至前正中线距离9cm）。
听诊：
心率74次/分，律齐，A2＞P2。
未闻及心包摩擦。
桡动脉有力，脉搏频率74次/分，节律齐。
腹部：
望诊：
平坦，未见肠蠕动波。
触诊：
腹软，无压痛及反跳痛。
肝脏--未及。
胆囊：
未及。
脾脏：
未及。
肾脏：
未及。
叩诊：
鼓音，无移动性浊音。
听诊：
肠鸣音3——5次/分钟。
无振水音及血管杂音。
肛门及外生殖器：
未查。
脊柱及四肢：
脊柱生理弯曲存在无扣压痛，四肢活动自如，右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常。
神经反射：
膝腱反射：
左侧相对减弱跟腱反射：
左侧相对减弱
腹壁反射：
左侧相对减弱提睾反射：
左侧相对减弱
病理反射：
BabinskisSign（阴性）OppeuheimsSign（阴性）
KernigsSign（阴性）BrudzinskisSign（阴性）
辅助检查：
2014-7-1呼和浩特市人们医院头颅CT示：
1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
专科情况：
血压：
160/100mmHg。
患者精神好，言语不利，走路左偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。
伸舌右偏，生理反射左侧减弱，病理反射未引出。
诊断依据：
1.左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。
2.高血压病史明确，血压160/100mmHg,患者精神好，言语不利，走路左偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。
伸舌右偏，生理反射左侧减弱，病理反射未引出。
3.呼和浩特市人们医院头颅CT示：
1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
初步诊断：
1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；
2.高血压病Ⅲ级。
鉴别诊断：
脑出血：
起病突然，有头痛、呕吐、视物不清等症，CT可以鉴别。
处理意见：
收住院治疗
最后诊断：
1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；
2.高血压病Ⅲ级。
XXXX年XX月XX日首次病程记录
患者XXX，X性，XX岁，主因：
“左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周”入院。
患者一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便、头昏，无耳鸣、视物旋转，无恶心呕吐。
就诊于当地门诊，测血压180/100mmHg，建议其就诊上级医院，明确诊断。
患者于次日就诊于呼和浩特市人民医院，头颅CT示：
1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
住院给予口服药物+输液治疗三日，症状明显缓解。
昨日出院，今就诊我院，希望继续巩固治疗。
门诊以“1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；2.高血压病Ⅲ级”收入院，病程中无发热，无腹痛、腹泻，饮食好、睡眠可。
大、小便均正常。
体格检查：
T36.4℃，P74次/分，R18次/分，BP160/100mmHg。
神志清晰，语言稍感不利，查体合作。
右侧抬头纹消失.眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明。
瞳孔双侧等大等圆约2.5cm，对光反射及调节反射灵敏。
听力正常，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻通畅，鼻唇沟向左偏斜。
唇红，口角稍向左歪斜，部分牙脱落，舌红，伸舌右偏，咽无充血。
颈软，气管位置居中，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。
胸廓双侧对称无畸形；呼吸：
频率18次/分，节律齐，乳房无触痛及肿块，右侧浮肋前端压痛阳性。
肺：
望诊：
呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。
触诊：
语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：
肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。
听诊：
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心脏：
望诊：
心前区无隆起。
触诊：
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内1.0cm处，无震颤，无摩擦感。
叩诊：
心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm,第四肋间3.5cm第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋间4cm,第四肋间6cm第五肋间8cm（左锁骨中线至前正中线距离9cm）。
听诊：
心率74次/分，律齐，A2＞P2。
未闻及心包摩擦。
桡动脉有力，脉搏频率74次/分，节律齐。
腹部望诊：
平坦，未见肠蠕动波。
触诊：
腹软，无压痛及反跳痛。
肝脏--未及。
胆囊：
未及。
脾脏：
未及。
肾脏：
未及。
叩诊：
鼓音，无移动性浊音。
听诊：
肠鸣音3——5次/分钟。
无振水音及血管杂音。
肛门及外生殖器：
未查。
脊柱及四肢：
脊柱生理弯曲存在无扣压痛，四肢活动自如，右侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常。
神经反射：
膝腱反射：
左侧相对减弱，跟腱反射：
左侧相对减弱，腹壁反射：
左侧相对减弱，提睾反射：
左侧相对减弱。
病理反射：
BabinskisSign（阴性）OppeuheimsSign（阴性）KernigsSign（阴性）BrudzinskisSign（阴性）。
辅助检查：
2014-7-1呼和浩特市人们医院头颅CT示：
1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
诊断依据：
1.左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。
2.高血压病史明确，血压160/100mmHg,患者精神好，言语不利，走路左偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。
伸舌右偏，右侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射左侧减弱，病理反射未引出。
3.呼和浩特市人们医院头颅CT示：
1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
初步诊断：
1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；
2.高血压病Ⅲ级。
鉴别诊断：
1.脑出血：
好发于中老年高血压患者，突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经失症状，头颅CT或MR可鉴别，排除脑出血。
2.继发性高血压：
有原发病，患者两年前发现高血压病，患者既往体健，多次体检未发现有引起高血压的原发病，排除继发性高血压。
诊疗计划：
1.完善相关辅查。
2.抗血小板聚集、营养脑细胞治疗。
3.请示上级医师指导。
4.向患者及家属交待病情及治疗方案。
医师签字：
XXXX-XX-XX8:
30xxx主治医师查房记录
患者入院第二日，晨起一般状态好，自述稍感头昏，左侧肢体无不适。
查体：
晨测血压180/100mmHg,鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。
今XXX主治医师查房后指示：
患者诊断明确：
1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；2.高血压病Ⅲ级。
XXX主治医师指示：
继续观察血压变化。
嘱患者注意休息，晨服降压药物。
同意目前治疗方案及具体用药。
以上指示均已执行，继续观察病情变化。
医生签名：
/
XXXX-XX-XX8:
30xxx主任医师查房记录
患者住院第三日,自述偶有头昏，无其他不适。
查：
生命体征平稳，血压160/100mmHg，鼻唇沟向左偏斜，口角歪斜。
双侧肢体肌力V级，肌张力正常。
今xxx主任医师查房后示：
患者诊断明确。
治疗以平稳血压、抗血小板聚集、改善脑部供血、营养脑细胞为原则。
同意目前治疗方案及具体用药。
以上指示均已执行，继续观察病情变化。
医生签名：
/
XXXX-XX-XX9:
00
患者住院第六日,偶有头昏，无其他不适主诉。
查体：
生命体征平稳，血压170/100mmHg，鼻唇沟向左偏斜，口角歪斜，双侧肢体肌力V级，肌张力正常。
今日治疗加用氢氯噻嗪片10mgqdpo，余治疗不变。
继续观察患者病情变化。
医师签名：
XXXX-XX-XX8:
30xxx主任医师查房记录
患者住院第八日,无不适主诉。
查：
生命体征平稳，血压135/75mmHg，鼻唇沟向左偏斜及口角歪斜明显较前改善。
双侧肢体肌力V级，肌张力正常。
生理反射对称存在，病理反射未引出。
今XXX主任医师查看患者，为患者查体后指示：
患者治疗效果明显。
向患者及家属交待预防再梗塞更重要，低盐低脂饮食、锻炼、规律用药。
患者本人及家属表示理解。
以上指示均已执行，继续观察病情变化。
医生签名：
/
XXXX-XX-XX9:
00出院小结
患者主因“左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周”入院，患者病史明确，入院前已在呼和浩特市人们医院完善相关辅助检查并住院治疗。
入院后给予平稳降压、抗血小板聚集、营养脑神经、改善脑部供血治疗，治疗期间患者症状逐渐改善，现治疗十日，查体：
近数日血压控制在140/80mmHg左右，鼻唇沟及口角歪斜明显改善，患者双侧肢体肌力V级，肌张力正常。
生理反射对称存在，病理反射未引出。
患者及家属要求出院。
经请示上级医师，准予出院，并嘱1.低盐低脂饮食，锻炼；2.规律服药维持治疗；3.不适随诊。
医生签名：
出院总结
姓名：
xxx性别：
年龄：
岁籍贯：
入院日期：
出院日期：
住院天数：
10天
患者主因“左侧肢体麻木、无力伴头昏一周”入院。
入院查体：
血压160/100mmHg，患者精神好，言语不利，走路左偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。
伸舌右偏，右侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射左侧减弱，病理反射未引出。
初步诊断：
1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；
2.高血压病Ⅲ级。
诊疗经过及效果：
患者入院给予平稳降压、抗血小板聚集、改善脑供血、营养脑细胞等对症支持治疗，症状逐渐改善，今治疗十日，患者无头昏，无左侧肢体麻木、无力及活动不便。
血压控制在140/80mmHg左右，鼻唇沟及口角歪斜明显改善。
患者及家属要求出院，经请示上级医师，准予出院。
最后诊断：
1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；
2.高血压病Ⅲ级。
建议：
（出院后注意事项，今后治疗休养意见）：
1.低盐低脂饮食，加强锻炼；
2.规律服用药物维持治疗：
坎地沙坦8mgqdpo；氢氯噻嗪片10mgqdpo；
氯吡格雷片75mgqdpo；拜阿司匹林片0.1qdpo；辛伐他汀片10mgqdpo；
步长脑心通胶囊0.8tidpo。
3.不适随诊。
医师签名：
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