中心静脉导管相关血流感染预防策略.docx
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中心静脉导管相关血流感染预防策略
中心静脉导管相关血流感染预防策略〔2014年版〕
本指南是在2008年版指南的根底上所进展的更新修订，旨在用简洁实用的方式为急症医院中心静脉导管相关性血流感染〔CLABSI〕的预防提供建议。
指南全文发布在2014年7月的InfectionControlandHospitalEpidemiology上，现将主要内容编译如下。
指南编写由美国医疗机构流行病学学会〔SHEA〕发起，由SHEA、美国传染病学会〔IDSA〕、美国医院学会〔AHA〕、感染控制和流行病学专业学会〔APIC〕以与联合委员会〔TheJointmission〕组织各领域的专家学者共同完成。
第一局部理论根底与关注要点
一、急重症医疗机构患者出现CLABSIs的风险
1.ICU〔重症监护病房〕患者出现CLABSI的风险很高。
原因包括多种导管的频繁使用，只用于ICU患者的特殊类型导管伴有相当大的风险〔如带导管导引器的肺动脉导管〕。
在紧急情况下，需要重复放置导管，而且常常需要长时间放置。
2.非ICU人群：
虽然在过去20年，主要关注ICU人群，但大多数的CLABSIs发生在ICU以外的住院部或门诊患者。
3.感染的预防和控制工作应涵盖其他易感人群，如通过导管承受血液透析的患者，术中患者和肿瘤患者。
4.除了中央静脉导管〔中心静脉导管〕，外周动脉导管也有感染的风险。
二、医院获得性CLABSI的后果
1.增加住院时间。
2.本钱增加〔每出现一次CLABSIs，增加本钱从3700美元至39000美元不等〕。
三、发生CLABSI的独立的危险因素〔至少有2篇CLABSI研究的支持〕
1.风险增加的相关因素
1.1.导管插入术前的长期住院
1.2.长时间放置导管
1.3.插入位点出现大量微生物定植
1.4.导管转换器出现大量微生物定植
1.5.颈内静脉插管
1.6.成人股动脉插管
1.7.中性粒细胞减少症
1.8.早产儿〔如，孕妇年龄较小〕
1.9.ICU病人护士比例较小
1.10.全胃肠外营养
1.11.不合格的导管护理〔例如，过多的操作〕
1.12.输注血液制品〔儿童〕
2.与风险降低的相关因素
2.1.女性
2.2.抗生素使用
2.3.米诺环素-利福平涂层的导管
第二局部背景—如何检测CLABSI
一、CLABSIs的定义和监测方法
1.使用一致的监测方法和定义可以比拟不同医疗机构的数据。
2.适当的监测方法学，请参阅国家医疗保健安全网络〔NHSN〕手册：
病人安全的组合方案。
包括血液标本采集，以与CLABSIs监测定义。
手册相关章节为“在国家医疗保健安全网络〔NHSN〕中识别医疗机构相关感染〔HAI〕〞，“设备相关模块，方法学〞和“设备相关模块：
中央导管相关血流感染〔CLABSI〕〞。
二、最近的数据明确，NHSN定义的可信区间低于预期，这也会影响公共报告的可靠性。
此外，NHSN对CLABSI监测的定义不同于临床上对于导管相关性血流感染的定义。
第三局部背景—如何预防CLABSI
一、现有的指南和建议
1.目前有一些政府，公共卫生，与专业组织公布的以证据为根底的指南和/或预防CLABSI的措施。
包括以下内容：
1.1.医疗机构感染控制措施建议委员会〔HICPAC〕，疾病预防和控制中心
1.2.医疗机构促进学会
1.3.医疗机构研究和质量评价部门
1.4.美国外科协会和临床试验委员会
1.5.联合委员会
1.6.感染控制和流行病学专业学会
1.7.输液护士协会
2.本文的建议集中在中心静脉导管，除非另有说明。
这些建议为
2.1.不根据导管类型分层〔如隧道，植入，铐式，非铐式导管，和透析管〕和
2.2.可能不适用于其他血管内装置预防血液相关感染。
二、根底设施的要求如下：
1.感染预防和控制程序有足够人手的来负责那些符合CLABSI监测定义的患者。
2.信息技术可以收集和计算导管天数，作为计算CVC时的分母。
信息系统所得的导管天应与手工方法进展验证，误差不大于± 5%。
3.足够的资源提供适当的教育和培训。
4.足够的实验室支持，与时处理标本并报告结果。
第四局部预防CLABSI策略的建议
CLABSI的预防建议分为〔1〕所有医院都应采用的根本做法或〔2〕当根本做法无法控制CLABSIs时，推荐住院病人所使用的特殊方法。
根本做法降低CLABSI风险的作用要明显大于其可能的不良影响。
使用特殊方法降低CLABSI风险时，必须考虑其不良后果。
医院要通过自身的努力，优先提高预防CLABSI的根本做法。
如果CLABSI的监测或其他风险评估明确还有改善的空间，医院应考虑采取一些或所有特定的预防方法。
根据相关的数据、风险评估和具体的要求，这些方法可以运用在特定的地方，患者群体或不同的医院。
每一个预防感染的建议都有一个证据质量等级〔见表1〕。
表1证据质量等级
等级
定义
I. 高级
有设计良好的实验、临床或流行病学研究支持；出现偏倚可能性很小
II. 中级
有提示意义的临床或流行病学研究支持或有一定的理论依据，出现混杂、偏倚可能性小
III. 低级
由于缺乏充足的证据或确切的疗效支持, 尚无定论的情形，仅为专家共识
如下的一些措施都集成在导管插入的“预防系列措施〞中。
〔例如，B.2，3，6，7，和C.3〕。
众多的研究已经证明，在成人和儿童上使用这些系列措施是有效的、可持续的以与符合本钱效益的。
对患者进展安全教育后，这些系列措施最有可能成功，而且其成功与否取决于不同措施的依从性。
但是，最近的数据明确，不是所有的措施都是必需的。
在导管插入后，一系列的措施可以保障导管的最优护理。
但是哪些措施是降低感染风险必不可少的还需要进一步研究。
一、预防和监测CLABSI的根本做法：
对所有急症医院的建议
1.插入之前
1.1.评估CVC〔中心静脉导管〕置入的指征，尽量减少不必要的CVC置入〔证据等级：
III〕。
1.2.对中心静脉导管插入，护理相关的医疗人员要进展预防CLABSI的教育〔证据等级：
II〕。
⑴.包括导管的使用指征、适当的导管插入和维护、CLABSI的风险与一般感染的预防策略。
⑵.相关医护人员在进展导管置入和维护前，都应完成预防CLABSI根本措施的教育课程，并进展定期培训与能力评估。
⑶.在医疗专业人员进展独立置入CVC前，要经过一个认证过程，确保其具有独立插入CVC的能力。
⑷.当医院在实践中改变其输液系统时，要对相关人员进展再教育〔例如，当医疗机构引入无针连接器时，需要对护理工作进展升级，并对相关人员进展培训〕。
⑸.进展导管插入的模拟训练。
1.3.对年龄超过2个月的ICU患者，在根本护理的根底上，每日进展氯己定〔洗必泰〕药浴〔证据等级：
I〕。
⑴.氯己定〔洗必泰〕每日药浴可以作为一种预防性措施。
⑵.非ICU患者进展洗必泰药浴的作用仍然未知。
⑶.2个月以下儿童抗菌药物的最优选择仍不可知。
然而，目前洗必泰广泛应用于2个月以下的儿童。
美国的一项调查发现，在大多数新生儿加护病房〔NICU〕，洗必泰已经广泛应用于这一年龄的导管插入。
基于葡萄糖酸氯己定〔CHG〕的局部抗菌产品，食品和药物监视管理局〔FDA〕建议“在小于2个月的婴儿中要小心使用，这些产品可能会造成刺激或化学烧伤。
〞美国儿童外科协会建议使用CHG，但指出：
“在早产儿或新生儿中使用氯己定也应该注意皮肤刺激和全身吸收的风险。
〞
对于2个月以下儿童的关注在其它地方也引起了注意。
48小时内极低出生体重儿对CHG的皮肤反响已有相关报道。
然而，一项小规模的对至少7日龄儿童的新生儿试点试验中，虽然发生了皮肤吸收，但研究未发现严重的接触性皮炎。
最近的试验针对体重≥1500g的新生儿，但结果与上述不同。
一些机构使用含有洗必泰的海绵敷料外敷CVC，以与清洗CVC的置入位点，这些措施可以降低这个年龄组的不良反响。
供给商必须充分权衡CHG预防2个月以下儿童发生CLABSI潜在的利益和风险，还要认识到早产儿可能的不同风险。
其他药物，如聚维酮碘或酒精，也可以在这个年龄使用。
2.插入时
2.1.在ICU或非ICU中，插入CVC时要有一个操作规X，以确保操作符合感染预防规X〔证据等级：
II级〕。
⑴.坚持无菌操作。
①.建议列个操作步骤以确保导管插入的规X。
如果有这样的文件，应有其他人员在旁指导。
②.在进展CVC插入时，应该有其他具有相应资质的医生，护士或其他医疗卫生工作人员在旁指导，以确保操作的无菌。
③.上述操作中，医护人员如果观察到违反无菌原如此的操作，有权终止操作。
2.2.在导管插入之前，操作人员要进展手部清洁〔证据等级：
II〕。
⑴.用无水酒精产品或抗菌肥皂和水。
①.使用手套并不能忽略手部卫生。
2.3.在一定的条件下，肥胖患者应防止采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点〔证据等级：
I〕。
⑴.额外的因素可能会影响股静脉导管患者出现CLABSI的风险。
⑵.小儿可以在不进展全麻的情况下进展股静脉置管，而且不增加感染的风险。
⑶.不同CVC短期穿刺点出现感染和非感染性并发症存在争议。
不同穿刺点的风险和收益必须具体问题〔例如，刚刚做过气管造口术的患者，如进展颈静脉穿刺可能有较高的感染风险〕。
⑷.不使用经外周静脉置入中心静脉导管〔PICCs〕，以此来减少CLABSI的风险。
①.ICU患者经外周静脉置入中心静脉导管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。
②.大多数PICC引起的CLABSIs发生在非ICU患者。
PICC相关性CLABSI的风险可能在ICU外是不同的。
2.4.使用全套的静脉穿刺和导管包〔证据等级：
II〕。
⑴.全套的静脉穿刺和导管包包含所有必要的无菌导管插入组件，而且摆放整齐，使用方便。
2.5.使用超声引导颈内静脉导管的插入〔证据等级：
II〕。
⑴.超声引导下颈内静脉穿刺置管术减少了CLABSI以与CVC非感染性并发症的发生。
2.6.在CVC插入过程中，使用最大限度的消毒隔离防护措施〔证据等级：
II〕。
⑴.使用最大限度的消毒隔离防护措施。
①.所有医疗人员在导管插入过程中都应穿戴面具，帽子，无菌手术衣，无菌手套。
②.病人应该在导管插入过程中全身覆盖无菌洞巾。
⑵.当用导管来交换导丝时，都应遵循这些措施。
⑶.一项针对外科病人的前瞻性随机研究显示最大限度的消毒隔离防护措施没有额外的好处；然而，大多数可用的证据明确，这种干预可以降低感染的风险。
2.7.使用含酒精的洗必泰消毒皮肤〔证据等级：
I〕。
⑴.在导管插入前，使用含有超过0.5%CHG的酒精洗必泰溶液对穿刺部位进展消毒。
①.要等到消毒液挥发干净后再进展皮肤穿刺。
3.插入后
3.1.确保适当的护士和病人比例和限制ICU护士的流动〔证据等级：
I〕。
⑴.观测性研究明确，在ICU护理有中心静脉导管患者时，护士和病人的比例至少为1到2。
在ICU工作的护士流动性应该降到最低。
3.2.在连接导管前，对导管的交换器，无针连接器以与注射端口进展消毒〔证据等级：
II〕。
⑴.在导管的交换器，无针连接器以与注射端口连接导管前，用洗必泰、70%的酒精冲洗。
与酒精的活性相比，酒精性洗必泰可能有额外的剩余效应。
⑵.为了增强消毒效果，机械摩擦要不少于5秒。
但这一消毒时长是否适合无针连接器尚不清楚。
⑶.监测转换器/连接器/端口消毒，由于在标准操作下，大约有一半的导管组件会出现细菌定殖。
3.3.撤去不必要的导管〔证据等级：
II〕
⑴.每天屡次评估持续血管内通路的必要性。
撤去非必需的导管。
⑵.在中心静脉导管使用后，要常规审核，以确定是否撤去。
简单的和多方面的干预措施都可以有效地减少不必要的CVC使用。
3.4.对于在成人和儿童中使用的非通道性中心静脉导管，如果透明敷料弄脏，松散，或潮湿的，每5–7天或立即更换透明敷料，以与使用洗必泰进展消毒。
如果纱布敷料弄脏，松散，或潮湿，每2天或更早更换纱布敷料〔证据等级：
II〕。
⑴.在特定的新生儿重症监护病房，患儿应该减少换药的频率，以减少导管移位的风险。
⑵.如果导管出口处出现渗水，使用纱布敷料代替透明敷料直到渗水完毕。
3.5.不用于输注血液，血液制品或脂质的导管更换时间间隔不应超过96小时〔证据等级：
II〕。
a.导管更换的最优时间间歇目前尚未解决。
3.6.对血液透析导管穿刺位点使用抗菌软膏〔证据等级：
I〕。
⑴.Polysporin“三联〞软膏〔如果可用〕或聚维酮碘软膏应该用于血液透析导管的穿刺点。
如果这些药物与插入的导管材料兼容。
①.某些制造商已经明确软膏中的二醇成分不应该用于聚氨酯导管。
⑵.莫匹罗星软膏不宜应用于导管插入点，因为这会促进莫匹罗星耐药的风险，以与有可能损害聚氨酯导管。
3.7.在ICU和非ICU，都应检测CLABSI〔证据等级：
I〕。
⑴.监测具体单位的CLABSI发生率〔每1000导管日的CLABSIs〕，定期向医生，护理领导，和医院管理者报告。
⑵.将CLABSI的发生率与具体单位和国家的历史数据相比拟〔比如，NHSN〕。
⑶.对监测进展监视是必需的，以减少观察者间的差异。
⑷.在ICU病房外，监测CLABSI需要额外的资源。
在这些地方，电子监视可以得到有效地运用。
二、防止CLABSI特殊方法
目前，有许多的特殊方法是可以使用的。
在考虑执行这些方法之前，应该对CLABSI风险进展评估，并考虑潜在的不良事件和本钱。
虽然CLABSI的发生率高于某单位的阈值时，采取一些基于技术的特殊措施是很合理的，但是我们也应该考虑到一些操作和行为的改变是否可以降低CLABSI的风险。
这些特殊的方法适用于那些尽管已经使用上述的根本措施，但CLABSI率仍然很高的特定医院和患者。
如果这些医疗机构无法到达一定的标准，不应该采取这些措施。
1.在成人患者中，使用消毒剂和抗菌药物浸渍的导管〔证据等级：
I〕
⑴.目前市场上消毒剂〔如，洗必泰-磺胺嘧啶银〕浸渍以与抗菌药物〔如，二甲胺四环素利福平〕浸渍的导管可以减少CLABSI风险。
在如下情况下使用这些导管：
①.尽管已经采取上述的根本措施，该机构的CLABSI率仍然高于预定目标。
有证据显示，如果导管感染率较低的机构使用抗菌药处理的中心静脉导管可能没有额外的好处。
②.患者的静脉通路有限，有复发性CLABSI的历史。
③.患者如果出现CLABSI，发生严重后遗症的风险高〔例如，患者最近植入血管内装置，如修复心脏瓣膜和主动脉移植物〕。
⑵.监测患者的不良反响，如过敏反响。
2.对于年龄大于2个月以上的患者，使用含洗必泰的敷料。
〔证据等级：
I〕。
⑴.目前还不清楚使用含洗必泰敷料是否有额外的好处，不管是否进展洗必泰药浴。
3.使用含有消毒剂的交换器/连接器帽/端口保护盖来保护连接器〔证据等级：
I〕。
4.对早产儿使用银沸石〔silverzeolite〕浸渍的导管。
〔一些国家已经批准这一方案，证据等级：
II〕
⑴.观察性研究明确在儿科重症监护病房中使用其他抗菌药物—浸渍的导管似乎是安全的，有可能运用于临床。
5.在中心静脉导管中使用抗菌锁〔证据等级：
I〕。
⑴.在填充腔中注入高于治疗浓度的抗菌药物溶液，通过一定的通路，使抗菌药物到达导管转换器。
这样的方法可以降低CLABSI的风险。
考虑到这些药物的使用会增加微生物耐药的可能，应该在如下情况下使用抗菌锁：
①.长期置入血液透析导管的患者。
②.静脉通路有限以与有CLABSI复发病史的患者。
③.患者如果出现CLABSI，发生严重后遗症的风险高〔例如，患者最近植入血管内装置，如修复心脏瓣膜和主动脉移植物〕。
⑵.为减少全身毒性，抗菌药物使用完毕后，应该进展抽吸而不是后冲洗。
如需额外的指导，详见IDSA的“血管内导管相关感染的临床实践指南和管理方法〞。
6.对通过CVC进展血液透析的患者，在完毕血液透析后，每周使用一次重组组织型纤溶酶原激活因子〔证据等级：
II〕。
三、如下方法不应被视为CLABSI预防日常工作的一局部
1.短期，隧道置入导管或原位导管不推荐使用全身抗菌药物进展预防〔证据等级：
I〕
⑴.不推荐使用全身抗菌药物进展预防。
2.不推荐定期更换中心静脉或动脉导管〔证据等级：
I〕
⑴.不推荐常规更换导管。
四、未解决的问题
1.在全面评估无针连接器的风险，效益与教育之前，常规使用无针连接器用作CLABSI的预防措施。
⑴.目前有多个设备是可用的，但不清楚最优的预防感染设备是什么。
无针连接器设计的最初目的是防止在间歇使用期的针头刺伤。
没有其运用于连续输注的相关数据。
2.静脉治疗小组可减少CLABSI发生率。
⑵.研究明确，负责外周导管插入和维护的静脉注射治疗小组可以减少静脉导管血流感染的风险。
然而，很少有研究明确静脉治疗小组对CLABSI率的影响。
3.监测其他类型的导管〔例如，外周动脉或静脉导管〕
⑴.大多数监控系统不包括外周动脉导管和外周静脉导管，虽然这些导管都是血液相关感染的独立风险因素。
未来监控系统要包括血液感染相关的所有导管。
4.评估导管-日来确定CLABSI的发生率。
⑴.通过估算导管-日，一个有限劳动力的公司就可以进展监控。
5.利用镀银导管连接器可以减少导管体外管腔的污染。
⑴.目前缺乏相应的临床证据明确这些连接器和其他抗菌连接器可以降低感染的风险。
6.标准，无抗菌药物的透明敷料与CLABSI风险。
⑴.最近的一项荟萃分析报道了CLABSI和透明敷料使用之间的关联。
然而，这项荟萃分析报告的原始研究质量都较低。
7.使用基于洗必泰的产品对耐洗必泰细菌产生的影响
⑴.基于洗必泰产品的广泛使用〔如用洗必泰洗澡，防腐，和敷料〕可以减少洗必泰敏感的细菌株。
然而，细菌对洗必泰敏感性的测试都不规X。
对于革兰氏阴性细菌，洗必泰是否会降低其菌株的敏感性，目前未知。
第五局部 上述措施的实施
一、内部报告
这些措施的报告都是为了医院内部提升自己，不一定有向外部报告的必要。
该指南中提到的措施实施和结果都来源于公开的指南，其他相关文献和专家们的观点。
这些措施的实施以与相关的结果应该向关心CLABSI的医院高级领导，护理部和医生汇报。
1.措施的实施
1.1.导管插入的操作规X要符合相关的CVC插入指南
⑴.医院所有部门〔例如ICU，急诊部门，手术室，发射科，普通护理部门〕的导管插入的操作规X都要一致，安排熟悉导管护理的专员来执行这一任务。
网上有相应的操作规X，详见：
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\.ihi.org\knowledge\Pages\Tools\CentralLineInsertionChecklist.aspx.
⑵.记算CVC插入时进展手部清洁，使用最大限度的消毒隔离防护措施以与使用洗必泰进展皮肤穿刺点消毒的比例：
①.分子：
使用所有3项措施〔手卫生，最大限度的消毒隔离防护措施和洗必泰皮肤消毒〕的CVC插入次数。
②.分母：
所有CVC插入数。
③.两者相除乘以100，作为一个百分比。
2.记录CVC的每天评估结果
⑴.计算进展CVC每日评估患者的百分比：
①.分子：
进展CVC每日评估患者。
②.分母：
CVC患者数。
③.两者相除乘以100，作为一个百分比
3.记录导管转换器和注射端口使用前的清洗情况〔或是否使用含有消毒剂的注射端口〕。
⑴.通过观察来评估：
①.分子：
导管转换器和注射端口使用前的清洗数
②.分母：
导管转换器和注射端口的使用次数
③.两者相除乘以100，作为一个百分比
2.措施的成果评价
1.CLABSI率。
⑴.使用NHSN的定义。
①.分子：
每个单元的CLABSIs数〔使用NHSN的定义〕。
②.分母：
每个单元的总导管天数〔使用NHSN的定义〕。
③.两者相除乘以1000，得到一个数值作为一个百分比表示为每1000导管日出现的CLABSIs。
④.风险矫正：
根据患者的护理等级对CLABSI率进展分层。
a.如果可行，这一数据要和历史数据和NHSN数据进展比拟。
二、外部报告
向消费者和其他利益相关者提供有用的信息有很多的挑战，同时要防止向公众报告医疗机构相关感染〔HAIs〕的意外结果。
HICPAC，医疗机构相关感染工作组的联合公开政策委员会，国家质量论坛都建议医院向公共报告医疗机构相关感染。
1.州政府和联邦政府的要求
1.1.联邦政府强制性地要求美国医院向州政府提交CLABSI相关数据和报告。
1.2.你可以联系你所在的州或地方卫生部门，要求相关信息。
2.主动向公众报告
2.1参与主动向公众公布质量报告运动的医院应根据相关程序报告数据。
2.2.可信度的问题可能会影响不同机构之间的比拟。
第六局部上述措施实施实例
责任是预防医院相关感染的重要原如此。
它保证了科学上的研究可以转化为实践。
如果没有明确的问责制，基于科学研究成果的策略不会在实践过程中得到完美的实施，而且降低了它们预防医院感染的有效性。
责任应该从首席执行官和其他高级领导人员开始，预防医院相关感染需要一个组织的保证。
高层领导应该为预防医院感染计划提供足够的资源。
这些资源包括必要的人员〔包括临床和非临床〕，教育，设备〔表2〕。
中心静脉导管的插入是一种最常见的在患者床边进展的程序。
插入程序只是CLABSI风险的一个方面，这个风险风险延伸到CVC停留期间的护理和保养所有方面。
根据最新发表的研究，预防CLABSI的策略已经扩大。
此外，这些策略的实施经验也在增加。
这里将集中讨论这些策略的参与，教育，执行和评价。
以下建议基于公开发表的文献和专家意见。
一、参与
要想成功减少CLABSIs率第一步就是要让前线的医务人员和高级领导一起参与到改良计划中来。
1.建立一个跨学科的团队，设定目标，改善计划的步骤，相应的监视工作。
这个团队要定期进展会议。
2.关注安全文化建设，包括团队合作，操作流程以与推广预防CLABSI的问责。
3.让所有参与者感到问题的严重性。
这可以通过以下方法来完成，选择一个因CLABSI而病情恶化的病人，针对这个问题进展分析。
4.让当地专家参与进来。
可以将输液护士或血管通路专家纳入为团队成员。
包括正式的〔例如，医学部或护理部主任，护士长〕和非正式的〔例如，一线人员〕领导。
当地的专家可以增加通过参与以与承受教育的成功率，从而增加积极性和责任感。
这些专家会影响有利措施的有效实施。
专家和一线员工之间的频繁交流将有利于问题的解决与感染率的持续降低。
5.定期分享各单位的数据。
数据要包括每月的CLABSI率和/或最后一次感染至今的天数。
可以把CLABSI率作为标准化的感染率〔SIR〕。
做一个感染率的趋势也是有用
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