福建省省级招标代理机构名录申报表.docx

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福建省省级招标代理机构名录申报表

附件

福建省

省级招标代理机构名录申报表

申报企业：

（公章）

填报日期：

年月日

填表须知

一、本表一律用计算机打印，不得涂改。

二、本表用于工程招标代理机构申请进入福建省省级招标代理机构名录库。

三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处理。

四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除评分保留一位小数外，其余均为整数。

五、工程招标代理机构在表三填写达到《福建省房屋建筑和市政基础设施工程建设项目招标代理机构比选办法》（闽建筑[2010]14号）第八条规定评分标准和条件的项目。

六、省外工程招标代理机构应填写表四至表六。

七、表五中的专职技术经济人员名单，按工程、经济系列依序填写，同系列人员按高、中级顺序填写；兼营工程招标代理业务的，在表中只填写从事工程招标代理工作的人员的基本情况。

八、表三、表五、表六栏目不足者可另附页。

九、申请进入名录库前两年内是指2008年7月1日至2010年6月30日，前两个年度是指2008年度和2009年度。

机构法定代表人声明

本人郑重声明：

本机构此次填报的《福建省省级招标代理机构名录申报表》及相关证明材料是真实的，同时也不存在《福建省福建省建筑和市政基础设施工程建设项目招标代理机构比选定办法》（闽建筑[2010]14号）第七条规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的。

我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿承担相应的法律责任，并接受住房和城乡建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处理。

机构法定代表人（签名）：

（公章）

年月日

一、工程招标代理机构基本情况

机构名称

联系电话

营业执照

注册号

机构代码

招标代理

资格等级

招标代理资格证书有效期

至年月日

注册资金

万元（以资格证书的为准）

详细地址

××省（自治区、直辖市）××地区（市、州、盟）××县（区、市、旗）

××街（路、道、巷、乡、镇）××号（村）

邮编

×××××××

法定代表人

联系电话

技术经济

负责人

职称和执业注册资格

营业

范围

主营：

×××××××××（以营业执照为准）

兼营：

×××××××××（以营业执照为准）

国家颁发的其他招标或采购资格

情况

二、省内工程招标代理机构分支机构基本情况

分支机构名称

分支机构地址

办公场所面积

负责人

联系电话

备案时间

填表说明:

1、“分支机构名称”一栏与分支机构营业执照的名称一致；

2、已备案的分支机构应提供《建设行政主管部门备案意

见表》。

3、未按规定备案的和已备案但未提供《建设行政主管部门

备案意见表》的分支机构，其办公场所面积不予计算。

三、申请入库前两年内在福建省境内

代理的房屋建筑和市政基础设施工程招标项目

序号

工程

名称

招标人

招标代理内容

招标代理工程中标金额（万元）

中标通知书发出时间

招标人联系人和电话

招标人评价意见

一

100-500万元的施工项目

…

二

500-1000万元的施工项目

…

三

1000-3000万元的施工项目

…

四

3000-5000万元的施工项目

…

五

0.5-1亿元的施工项目

…

六

1亿元以上施工项目

…

七

勘察、设计、监理、货物项目

…

填表说明:

1、“工程名称”一栏与中标通知书中工程名称一致；

2、“招标人”一栏与中标通知书中招标人的公章一致；

3、“招标代理工程中标金额”与中标通知书中载明的中标

金额一致；

4、“招标人联系人和电话”、“招标人评价意见”一栏与《建

设工程招标代理评价意见表》的内容一致；

5、业绩证明材料排放顺序同本表。

四、省外工程招标代理机构在闽分支机构情况

分支机构

名称

分支机构

联系电话

分支机构

传真号码

分支机构

负责人

固定和移动

电话号码

在闽工商营业执照注册号

工商注册时间

年月日

在闽税务

登记证号

税务登记时间

年月日

在闽分支机构详细地址

邮政编码

在闽分支机构固定办公场所面积

填表说明:

1、“分支机构名称”一栏与在闽工商营业执照的名称一致；

2、“在闽分支机构固定办公场所面积”与产权证或租赁合

同一致。

五、省外工程招标代理机构在闽专职技术人员名单

序号

姓名

学历

职称及专业

是否离退休

身份证

号码

执业注册

证书类别

及等级

执业注册

证书号

（执业印章号）

从事招标代理业务年限

×××

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×××××

××××

××××××

×××××

×××

××

×××××

××××

××××××

×××××

…

……

填表说明:

1、按注册造价工程师工程、其他工程建设类注册人员的顺

序依次填写；

2、附件资料中注册专职人员的证明材料的排放顺序同本表。

六、省外工程招标代理机构在闽分支机构

办公设施和管理规章制度情况

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七、评分表

序号

评分项目

达标情况

自评分

设区市初评分

省评分

招标代理资格

1、工程建设项目招标代理资格：

级

2、国家颁发的其他招标或采购甲级资格别项，乙级资格项

机构注册资本（万元）

纳税总额

（万元）

机构业绩

100-500万元施工项目个

500-1000万元施工项目个

1000-3000万元施工项目个

3000-5000万元施工项目个

0.5-1亿元施工项目个

1亿元以上施工项目个

勘察、设计、监理、货物项目

个

办公场所（M2）

信用等级

扣分

被通报批评次

被记录不良行为次

被行政处罚次

合计得分

填表说明:

1、“自评分”一栏由申报单位填写；

2、“设区市初评分”一栏由设区市建设局会同同级发改、

财政部门初评后填写；

3、“省评分”一栏由省建设厅会同省发改、财政部门审查

后填写；

4、“扣分”在“自评分”、“设区市初评分”和“省评分”

栏中按负分填写。

八、有关部门审查意见

设区市

建设局会同同级发改、财政部门初评意见

设区市建设局（代章）

年月日

省住房和城乡建设厅会同省发改、财政部门审查意见

省住房和城乡建设厅（代章）

年月日

备注

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