护士首次注册表.docx
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护士首次注册表
护士首次注册表
护士执业注册
申请审核表
申请人：
证书编号：
行政区域：
材料编号：
广东省卫生厅制
填表说明
（带*号为必填项目）
1.本表供申请首次注册或重新注册时使用。
2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历，填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历。
6.申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9.护理工作岗位包括：
“在岗”或“不在岗”。
“在岗”类别：
①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。
④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。
“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。
不在护理岗位的护士不得进行护士执业注册。
10.“工作类别”项中：
临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。
护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。
护理教育指高等医学院校或中等卫
生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。
护理研究指专职从事护理研究人员。
社区护理指在社区卫生服务中心（站），从事社区卫生服务的护理人员。
其他指非上述人员。
1、申请人情况
正面免冠
'白底
姓名
*
性别
*
民族
出生日期*
年
月日
国籍*
身份证号*
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
通过护士执业资格考试时间
*
年月日
考试地点
省/自治区/直辖市
毕业学校*
所学专
业*
注册学
历*
学制*
毕业时
间*
年月日
学位
健康状况*
专业学习经历
2、拟聘用申请人的工作单位情况*
工作单位名称
单位登记号
行政区域
省（自治区/直辖市）地
区（市）县（区）
邮政编码
单位电话
3、是否首次注册*是口否口
4、如果不是首次注册，请填写申请人工作详情*
现技术职称*
现护理工作岗位*
在岗口不
在岗口
职务*
工作类别*
参加工作时间*
年月
日
工作经历
5、申请人签名*.
6、拟聘用申请人工作单位意见*（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□
不同意口
法定代表人签字（章）
单位盖章
填写日期年月日
7•注册机关意见*（由注册机关填写）*
准予注册口护士执业证书编号:
不准予注册口
不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期
年月日
护士执业注册临床实习证明
今有校护理专业年级班学生
我医院完成__月临床实习。
实习临床专科如下：
特此证明。
临床实习专科
实习时间
证明人
内科
外科
妇科
儿科
其他：
实习手册查验:
护理部（签名盖章）
兹有
为我院护理工作人员，经临床理论及技
术考核合格，拟安排在
岗位（填写到最小护理单
元）,同意其申请护士注册。
日期：
单位盖章:
护士执业注册健康体检表
姓名
性别
出生
日期
（加盖体检医院公
章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作
单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族
史
眼
裸眼视力
左
右
医师意
见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
听力
左
右
医师意
见：
耳疾
鼻喉
鼻及鼻窦
签名：
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意
见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼次
吸/分
脉次
搏/分
血
压
/
mmHg
医师意
见：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、
双肾
签名：
腹部包块
其他
外
科
身咼
厘米
—体
重
千克
签名：
皮肤
淋
纟
怵巴
吉
头、颈
甲状腺
脊柱
丿
1肢
肛门
生殖
器
其他
助
检查
■胸片
医帅签名:
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血
型
检验师签名：
检验师签名:
F项目序号前打““”表示选定
③传染病有色盲口、色弱口、
③传染病勾其他影响履行护理
一者，请具体说
医师签名:
月
年检医院盖章：
月
日体检日期:
日填表日期:
日填表日
执业机构盖章负责人签名：
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