糖尿病酮症酸中毒的护理.docx

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糖尿病酮症酸中毒的护理

糖尿病酮症酸中毒的护理查房

日期：

201２年4月２5日时间：

15：

0０

地点：

ICU护士站

主持人：

欧阳蓓蕾护师（护士长）

主讲人：

米日古丽（护士）

记录人：

米日古丽

参加人员：

范小明、张鸣、欧阳蓓蕾、王洁、白琛琛、孟繁虹、吐逊古丽、米日古丽、濮晓丽、刘西茹、毕芳、李丹、常松、谢萍萍、李丽君、李霞、颜岩、郑晓霞、郭佳丽、祖丽皮叶、张静、杨欢欢、阿孜古丽、苏迎芬

内容：

糖尿病酮症酸中毒,2型糖尿病，多发脑梗塞

主持人发言：

本次护理查房的病人已经出院，所以是回顾性护理查房。

本次护理查房的目的：

1。

通过对该病人的学习，掌握其护理方法及技巧.２。

使全科护士对糖尿病酮症酸中毒、2型糖尿病，多发脑梗塞病人的护理知识有一全面了解。

3。

检验该病人住院期间护理措施落实情况，查找工作中的不足,并进行分析总结经验,学以致用。

......感谢聆听

一、  简要病史

1。

一般资料:

5床,陈建明，男性,54岁,自由职业者，住院号：

３662２2，入院诊断：

2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒.于2０１2年４月5日门诊以“2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒”收住内分泌科治疗4天。

因病情加重,故转入我科。

患者家属代诉：

“以口干多饮　多尿８年,加重伴恶心呕吐2天”来我院就诊.入室时体温：

37℃，脉搏:

102次／分,呼吸：

2０次/分，血压：

159／110ｍmHｇ,血氧饱和度７３%。

患者神志呈嗜睡状,双侧瞳孔等大等圆，直径2mm,对光反射均迟钝，患者口唇，甲床发绀,气喘，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心界不大，律齐，无杂音及早博,腹软，无压痛及反跳痛。

双下肢无浮肿，右侧肢体肌力3级，生理反射存在.入室后遵医嘱给予:

报病危，禁食水,特级护理,心电监护，吸氧，营养脑细胞、抗感染、控制血压、控制血糖、抑酸保护胃粘膜等综合处理.定时给予吸痰，为黄色粘痰。

给予留置胃肠减压管引出黄色胃内容物。

给予留置尿管，引出黄色尿液,每两小时测血糖一次，翻身扣背两小时一次,口腔护理8小时一次。

会阴擦洗一天两次,温水擦浴一日一次。

......感谢聆听

目前患者仍嗜睡状态,遵医嘱对症处理后生命体征平稳，病人痰多,双肺可闻及痰鸣音，继续给予化痰,吸痰等对症处理。

2。

既往史:

既往有3年的糖尿病史，有高血压病史１年，最高血压１80／10０ｍmＨg，未正规服药。

相关检查：

１）辅助检查：

心电图示：

窦性心动过速,部分ST—T改变。

头颅ＣT示：

左侧基底节区腔隙性脑梗噻,脑萎缩。

2）检验值对比

对比值

项目

入院时

病程中

目前

正常值

酮体

弱阳性

１＋

阴性

阴性

尿糖

3+

阴性

3+

阴性

白细胞

1７．07

８。

71

7．4０

3．９7-9．15＊109／L

红细胞

3.84

3.3８

３.16

4.09－5.74＊1012/L

血红蛋白

117

100

9２

１２0－172ｇ/Ｌ

血小板

30２

281

259

85-3０3ｇ/Ｌ

血糖

16。

9

8.９－1２。

3

10.2－１３。

５

空腹血糖:

３．9-6.1ｍｍol/L

餐后血糖≤7.８mmｏl/L

随机血糖:

11。

1ｍｍol/L

二、护理查体

三、疾病相关知识

1.定义:

糖尿病酮症酸中毒是一种糖尿病的急性并发症.常见于1型糖尿病，２型糖尿病的患者在胰岛素不足时或应激时会出现。

发生时，由于血糖过高，胰岛素相对或绝对不足，不能把血液中葡萄糖转化产生能量，血中便会产生过多酮体，蓄积形成酸中毒，从而导致呼吸困难、严重脱水、休克、昏迷甚至死亡.......感谢聆听

2.机理

由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。

酮体是脂肪分解后产生的物质,正常时在血液含量很少,几乎不被测出.当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加,就叫做酮血症。

多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。

酮体由β－羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质，酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PＨ值就会下降（〈7.３５），这时机体会出现代谢性酸中毒,即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒.......感谢聆听

３．临床表现

1）有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史;

2）食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;

3）呼吸深快且有烂苹果气味;

４）严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.

5）酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。

６）少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。

部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。

4、如何识别糖尿病酮症酸中毒?

１）持续的高血糖,伴强烈口渴感.

２）缺乏食欲。

　3）恶心，呕吐，脱水.

4）发热。

５）极度疲倦、嗜睡。

　６）呼吸困难，呼气有烂苹果味。

　7）腰痛。

5、诊断

糖尿病酮症酸中毒的诊断需要有高血糖症，高血酮症和代谢性算中的表现.若病人的血或尿的葡萄糖、酮体都强阳性,可诊断为糖尿病酮症酸中毒。

血浆ＰH值和重碳酸盐降低，阴离子间隙增加。

６、治疗

（1）快速扩容

（2）纠正高血糖及高血酮症（３）治疗期间,防止低钾血症（4）治疗有关细菌感染

四、主要护理问题及护理措施

1、有并发低血糖的危险：

与持续静滴胰岛素、不能进食有关；

护理措施：

１）、密切观察病情 　注意血糖监测，及时发现低血糖，每1—2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。

2）、酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案（每小时每千克体重0．1Ｕ）,且简便、有效、安全。

控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低3。

９-6。

１mmｏl/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状.......感谢聆听

3）、为防止发生低血糖，当血糖降至3.9mｍｏl/L时，改输5﹪葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-４g葡萄糖加1u胰岛素计算）。

定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现,及早发现及早处理。

......感谢聆听

2、低效型呼吸形态（深大呼吸）：

与酮症酸中毒有关;

护理措施：

1）将患者安置在安静卧室，卧床休息，吸氧，专人守护．

２）迅速建立静脉通路,双管补液,其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。

遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注,至血糖降至1３。

9mmol/L以下改５%葡萄糖盐水，充分补液,纠正脱水。

3）遵医嘱应用抗生素，控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因。

4）每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO２-CP1次.

每３-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次,评估病情变化

5）测定中心静脉压,记录尿量,以判断输液量及速度是否合适。

6）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。

７）每2小时翻身拍背1次，每4小时放尿1次并定时进行细菌培养。

预防呼吸道及泌尿系统并发症。

３、体温过高：

与呼吸道、泌尿系感染有关；

护理措施：

1）降温:

可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后应测量体温并记录。

2）饮食:

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物.鼓励病人多饮水，每日25００－3000ml，以补充高热消耗的大量水分,并促进毒素和代谢产物的排出.

３）观察体温,一般每日测体温４次，高热时应每4小时测量一次

４）加强口腔护理　　保持口腔清洁

5）加强皮肤护理　　及时更换汗湿衣物保持皮肤的清洁干燥,对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生.

4、有皮肤完整性受损的危险：

与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关;

护理措施：

1）患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗,血糖已下降,患者的神志转清楚后,可给予患者流质或半流质糖尿病饮食,以满足机体的需要量加强患者营养，增强患者的皮肤弹性。

2）给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡，每2h翻身一次,以杜绝褥疮的发生。

因一旦发生将加重病情,延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命.

3）注重保暖,避免烫伤。

４）保持病室安静,空气新鲜，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。

5、潜在并发症-—血栓栓塞:

与长期卧床有关

护理措施：

１）卧床期间下肢抬高10－１5ｃm，每日进行下肢按摩２次，每次1５－２0分钟。

意识清醒后鼓励下床活动，以促进静脉回流。

2）密切观察肢端颜色，皮肤温度及动脉搏动情况。

评估患者有无头痛、抽搐、偏瘫等脑血栓形成的表现。

遵医嘱给予活血化淤，改善微循环的药物静滴，可起到减少血栓形成的作用。

3）一旦发现血栓形成,立即配合医生应用抗凝药物、溶栓药物或扩血管药物，对脑血栓形成的患者,做好抢救及护理，并做好介入溶栓治疗的准备。

６、感染:

与呼吸道及泌尿道感染有关

护理措施：

1）加强呼吸道管理

2）遵医嘱给予抗生素治疗

3）遵医嘱给予会阴擦洗每日两次

4）　尽早拔出尿管,防止泌尿系感染发生

7、电解质紊乱：

与频繁呕吐有关

护理措施：

1）遵医嘱及时检测血生化水平，

２）遵医嘱及时纠正电解质紊乱

3）严格记录24小时出入量

8、营养失调，低于机体需要量：

与鼻饲饮食及卧床肠蠕动减少有关

护理措施：

１）、遵医嘱给予糖尿病饮食

2）、定时检测白蛋白、总蛋白，血红蛋白

3）、必要时遵医嘱静脉补充能量及白蛋白

五、健康宣教

依据本病的几个常见诱因，我们对患者及家属进行了宣教：

１、糖尿病患者要慎起居,注意防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭，防止感染.注意饮食卫生,平时可进行轻体力活动锻炼,增强体质,预防感冒.

2、合理的饮食控制,继续糖尿病饮食,禁食高糖食品及高脂肪食品,饮食定时定量,有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物,忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。

特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。

......感谢聆听

3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣,每日用温水清洗会阴部,如有泌尿生殖系感染征象,及时就医。

4、平时注意多饮水，尤其夏季,不可人为限制饮水量。

5、保持良好情绪,指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动。

６、按医嘱每1-２周复诊1次,不可自行停药或减量。

当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性,有无糖尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。

7、如感身体不适,即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情。

鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗变主动治疗.

六、补充发言：

常松:

有窒息的危险:

与频繁呕吐有关

护理措施:

1.头偏向一侧,保持呼吸道通畅。

2.患者呕吐时及时给予清理。

3.鼓励患者有效咳嗽咳痰，咳痰无力给予雾化吸入。

4.定时给予翻身拍背，有痰及时吸出。

刘西茹:

便秘：

与少食，长期卧床有关

护理措施:

1.给予易消化，多纤维素饮食。

2.三天无大便，及时通知医师给予相关处理。

3.按摩腹部,刺激肠蠕动,促进排便。

李霞:

恐惧：

疾病预后有关

护理措施：

1。

给予患者心理护理,树立战胜疾病的信心

2。

家属多安慰、鼓励患者

欧阳蓓蕾：

清理呼吸道无效：

与频繁呕吐,无力咳嗽有关

护理措施:

１。

及时清理呼吸道分泌物，必要时给予吸痰。

2。

　痰液粘稠不易咳出时给予雾化吸入，配合拍背,以利于痰液排出

七、欧阳蓓蕾护士长总结:

此次护理查房主讲人准备时间过长,但准备的仍不理想，主要存在以下几个方面的问题：

1。

病人合并有脑梗塞,但护理查房内容未提及与脑梗塞有关的内容。

2．护理诊断顺序乱，未分主次,应进行调整.

3.提出的护理措施未切合病人实际。

4．提问相关内容时护士不能答出，说明未提前学习与此次查房内容相关的知识。

5.未在规定时间内准备出讲稿，且准备时间过长。

另外需要注意以下问题，并在护理类似病人时及时观察发现并进行处理:

１。

什么叫“三多一少”？

2.什么叫“低血糖反应"？

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