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安全生产监督书

附录A建设工程安全生产监督书

：

你单位申报安全监督时提供的文件和资料，经审查符合规定，同意办理项目安全监督手续。

我单位将对其实施安全生产监督管理，并按相关法律、法规履行责任和义务。

项目名称：

工程地点：

监督登记号：

“质量安全监管动态系统”工程代码：

监督机构（公章）

地址：

联系电话：

年月日

注：

此表一式三份，申办单位2份（1份留存，1份申办施工许可证），监督单位留存1份。

附录B危险性较大的分部分项工程清单

一、危险性较大的分部分项工程清单

如涉及请在括号里打√

　　一、基坑支护、降水工程

（）

　　开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。

（）

　　二、土方开挖工程

（）

　　开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。

（）

　　三、模板工程及支撑体系

（）

（一）各类工具式模板工程：

包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。

（）

（二）混凝土模板支撑工程：

搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。

（）

　　（三）承重支撑体系：

用于钢结构安装等满堂支撑体系。

（）

　　四、起重吊装及安装拆卸工程

（）

（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。

（）

（二）采用起重机械进行安装的工程。

（）

　　（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。

（）

　　五、脚手架工程

（）

（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。

（）

（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。

（）

　　（三）悬挑式脚手架工程。

（）

　　（四）吊篮脚手架工程。

（）

　　（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。

（）

　　（六）新型及异型脚手架工程。

（）

　　六、拆除、爆破工程

（）

（一）建筑物、构筑物拆除工程。

（）

（二）采用爆破拆除的工程。

（）

　　七、其它

（）

（一）建筑幕墙安装工程。

（）

（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。

（）

　　（三）人工挖扩孔桩工程。

（）

　　（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。

（）

　　（五）预应力工程。

（）

　　（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

（）

二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

一、深基坑工程

（）

（一）开挖深度超过4m（含4m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

（）

（二）开挖深度虽未超过4m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

（）

　　二、模板工程及支撑体系

（）

（一）工具式模板工程：

包括滑模、爬模、飞模工程。

（）

（二）混凝土模板支撑工程：

搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。

（）

　　（三）承重支撑体系：

用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。

（）

　　三、起重吊装及安装拆卸工程

（）

（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。

（）

（二）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。

（）

　　四、脚手架工程

（）

（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。

（）

（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。

（）

　　（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。

（）

　　五、拆除、爆破工程

（）

（一）采用爆破拆除的工程。

（）

（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。

（）

　　（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。

（）

　　（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。

（）

　　六、其它

（）

（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。

（）

（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。

（）

　　（三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。

（）

　　（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。

（）

　　（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

（）

　　（六）建筑物和市政工程开挖或填筑施工所形成的高度超过8m的边坡工程；或虽未超过规定高度但地质条件和周围环境复杂的边坡工程。

（）

（七）其他情况请在此书面说明。

（）

在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我公司承诺将督促施工单位、监理单位按照建质〔2009〕87号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。

建设单

位盖章

编号：

附录C福建省建设工程安全生产监督工作计划

（示范文本）

项目已在我单位办理了安全生产监督手续（监督登记号：

，“质量安全监管动态系统”工程代码：

）,根据《福建省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作标准（试行）》，我单位将对该项目实施安全生产监督管理。

为有序、高效地开展监督工作，结合本工程特点，编制安全生产监督工作计划。

一、工程概况

本工程项目建设（代建）单位为，施工单位为，监理单位为，勘察单位为，设计单位为。

基础类型为，结构质式及层数为，建筑高度为，建筑总面积为，造价约；涉及的危险性较大的分部分项工程有；涉及的超过一定规模的危险性较大的分部分项工程有：

。

二、监督抽（检）查组成方式：

本项目工程监督抽（检）查工作由等位同志组成监督组，由担任该工程监督组组长。

监督组联系电话：

。

三、监督管理方式及主要内容

根据有关法律法规和工程建设强制性标准，监督组将对工程施工现场安全实体和安全生产行为实施监督执法。

（一）监督管理方式

根据监督工作开展需要，本工程采用监督抽（检）查或差异化监管方式实施监督管理，重点抽（检）查危险性较大的分部分项工程。

（二）主要内容

重点是危险性较大的分部分项工程，具体有：

1、施工安全管理资料,主要包括：

安全专项施工方案、安全检查记录以及特种作业人员持证上岗等。

2、抽（检）查基坑支护工程及周边环境。

3、抽（检）查模板支撑体系搭设情况。

4、抽（检）查脚手架工程搭设和使用情况。

5、抽（检）查塔式起重机、施工升降机等安装、维修保养、使用和拆卸情况。

6、抽（检）查其他危险性较大的分部分项工程安全措施实施情况。

四、有关要求

（一）当工程施工到超过一定规模的危险性较大的分部分项工程时，施工单位应将该分部分项工程施工进度计划提前书面告知工程监督组。

（二）在施工过程中出现质量安全事故时，责任单位除按照规定向有关部门报告外，也应第一时间报告监督组。

五、监督检查处理

（一）在工程监督管理中，监督组对抽（检）查中发现的安全事故隐患，均应责令建设单位或代建单位牵头组织有关责任单位立即改正；重大安全事故隐患排除前应责令局部停工或全面停工改正；排除过程中无法保证安全的，责令从危险区域内撤出作业人员。

责令改正方式包括责令整改、责令局部停工整改或责令全面停工整改等。

（二）有关工程安全责任主体或责任人拒不整改反馈的，我单位将按照《福建省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督管理工作规定》将上报住房城乡建设主管部门，并挂牌督办，情节严重的采取行政措施或实施行政处罚。

（三）对施工项目负责人、总监理工程师等责任人在安全管理过程中的违规行为,将按照《福建省建设工程质量安全动态管理办法（试行）》等规定予以记分；当记分达到一定分值时，将按规定提请住房城乡建设主管部门予以集中教育培训、约谈、通报批评、立案调查或实施行政处罚等处理；根据《转发住房和城乡建设部关于加强建筑市场资质资格动态监管完善企业和人员准入清出制度的指导意见的通知》（闽建筑[2010]34号），对记分达到80分以上的责任人单位，还将提请住房和城乡建设主管部门将其列入资质动态核查的重点对象。

六、廉政规定：

为确保安全生产监督工作有序、健康开展，我单位对安全生产监督工作廉政建设具体规定如下：

（一）不得借工作之便向业主、施工单位推荐、介绍工程、材料、班组等。

（二）不得在下工地时收受加班费、误餐补贴和各种形式的“红包”。

（三）不得收受被监督检查单位（个人）可能影响公正执行公务的各种馈赠。

（四）不得收受被监督检查单位（个人）的现金、有价礼劵，支付凭证和贵重物品。

（五）不得接受可能影响公正执行公务的宴请和其他娱乐活动的邀请。

现将上述廉政规定告知参建各方，请你们充分理解、大力支持并加强监督，如发现我单位人员存在上述违规行为的，可拨打举报电话：

，或在福建省质量安全信息网上投诉。

监督机构（公章）

年月日

附录D监督抽（检）查记录表

工程名称

建设（代建）单位

施工单位

监理单位

抽（检）查

时间

形象进度

抽（检）查

具体部位

抽（检）查

内容（重点）

抽（检）查

方式

抽（检）查记录：

处理意见：

备注

施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：

总监理工程师或专业监理工程师（签字）：

注：

1、抽（检）查安全行为、安全控制资料等不针对具体部位的，抽（检）查具体部位不用填写；

2、抽（检）查记录主要填写抽（检）查的具体情况及存在问题。

附录E危险性较大的分部分项工程安全生产监督抽（检）查工作标准

表E-1基坑支护工程

工程名称

建设（代建）单位

施工单位

监理单位

抽（检）查

时间

形象进度

抽（检）查

具体部位

写明基坑支护工程具体轴线号、标高、深度

抽（检）查

内容（重点）

一、安全行为

1、重大危险源网上登记

2、专项施工方案和监测方案

3、专家论证

4、基坑监测报告

5、监理旁站、巡视和平行检验相关记录

6、验收记录

二、安全实体

7、基坑支护形式

8、截、排水措施

9、积土、料具堆放

10、分层开挖

11、降水

12、导墙设置（地下连续墙）

抽（检）查

方式

1、对照设计文件、专项施工方案和规范标准等检查责任主体行为

2、现场检查

抽（检）查记录

1重大危险源网上登记

1.1有重大危险源网上登记□

1.2无重大危险源网上登记□

2专项施工方案和监测方案

2.1有专项施工方案和监测方案，且签章符合规定□

2.2无专项施工方案或监测方案，或签章不符合规定

2.2.1无专项施工方案或监测方案□

2.2.2专项施工方案施工单位技术负责人、监理单位总监未签章□

2.2.3其他情况

3专家论证

3.1专项施工方案及监测方案按规定组织专家论证,并按专家组意见修改完善。

□

3.2专项施工方案及监测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善。

□

4基坑监测报告

4.1有基坑监测报告，监测结果无异常或监测结果有异常且采取措施。

□

4.2无基坑监测报告，或监测结果有异常且未采取措施。

4.2.1变形监测结果有异常且未采取措施□

4.2.2沉降观测结果有异常且未采取措施□

4.2.3其他情况

5监理旁站、巡视和平行检验等检查记录

5.1有监理检查、监理通知和反馈等相关记录□

5.2无监理检查、监理通知和反馈等相关记录□

6验收记录

6.1有验收记录，且签章完整□

6.2无验收记录，或签章不完整

6.2.1无验收记录□

6.2.2验收记录相关责任主体未签章□

6.2.3其他情况

7基坑支护形式

7.1基坑支护形式符合设计要求□

7.2基坑支护形式不符合设计要求□

8截、排水措施

8.1有设置截、排水措施□

8.2未设置截、排水措施□

9积土、料具堆放

9.1积土、料具堆放距槽边距离符合要求□

9.2积土、料具堆放距槽边距离不符合要求□

10分层开挖

10.1按施工方案分层开挖□

10.2未按施工方案分层开挖□

11降水

11.1深基坑施工按规定进行降水□

11.2深基坑施工违规采用坑外降水□

12导墙设置

12.1导墙设置符合设计及施工方案要求□

12.2导墙设置不符合设计或施工方案要求

12.2.1未按每隔1-1.5m距离设置□

12.2.2导墙开挖后，直至导墙混凝土浇筑前，导墙槽边未设围挡和安全标志□

12.2.3其他情况

处理意见

1、无重大危险源网上登记，责令建设（代建）单位牵头组织施工等单位改正。

2、无专项施工方案或监测方案，已开始施工的，责令局部停工；未开始施工的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理、监测等单位改正。

3、专项施工方案或监测方案签章不完整的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理、监测等单位改正。

4、专项施工方案或监测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善的。

已施工的，责令局部停工，建设（代建）单位牵头组织施工、监理、监测等单位改正；未施工的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理、监测等单位改正。

5、无基坑监测报告，或监测结果有异常且未采取措施的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理等单位改正。

6、无监理检查、监理通知和反馈等相关记录的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理等单位改正。

7、无验收记录，或签章不完整的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理等单位改正。

8、基坑支护形式不符合要求的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理等单位改正。

9、未设置截、排水措施的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理等单位改正。

10、积土、料具堆放距槽边距离不符合要求的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理等单位改正。

11、未按施工方案分层均匀开挖的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理等单位改正。

12、无临边防护措施的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理等单位改正。

13、导墙设置不符合设计或施工方案要求的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理等单位改正。

备注

1、当施工现场基坑支护工程属于下述情况（即危险性较大的分部分项工程）时，应按进行监督抽（检）查并填写本表。

开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护工程。

2、当施工现场基坑支护工程属于下述情况（即超过一定规模危险性较大的分部分项工程）时，应进行监督抽（检）查并填写本表。

（1）开挖深度超过4m（含4m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

（2）开挖深度虽未超过4m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护工程。

3、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽（检）查记录中必须详细说明。

注：

1、根据现场抽（检）查情况，在抽（检）查记录相应的“□”上打√；

2、抽（检）查过程中发现抽（检）查记录中未列出的情况，在“其他情况”内填写。

施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：

总监理工程师或专业监理工程师（签字）：

表E-2建筑边坡工程

工程名称

建设（代建）单位

施工单位

监理单位

抽（检）查

时间

形象进度

抽（检）查

具体部位

写明单位工程名称、建筑边坡高度

抽（检）查内容

（重点）

一、安全行为

1、重大危险源网上登记

2、专项施工方案及监测方案

3、专家论证

4、建筑边坡监测报告

5、监理旁站、巡视和平行检验相关记录

6、验收记录

二、安全实体

7、边坡支护形式

8、排水措施

9、坡顶堆载

抽（检）查方式

1、对照设计文件、专项施工方案和规范标准等检查责任主体行为

2、现场检查

抽（检）查记录

1重大危险源网上登记

1.1有重大危险源网上登记□

1.2无重大危险源网上登记□

2专项施工方案

2.1有专项施工方案和监测方案，且签章符合规定□

2.2无专项施工方案或监测方案，或签章不符合规定

2.2.1无专项施工方案或监测方案□

2.2.2专项施工方案施工单位技术负责人、监理单位总监未签章□

2.2.3其他情况

3专家论证

3.1专项施工方案按规定组织专家论证,并按专家组意见修改完善□

3.2专项施工方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善。

□

4建筑边坡监测报告

4.1有建筑边坡监测报告，监测结果无异常或监测结果有异常且采取措施。

□

4.2无建筑边坡监测报告，或监测结果有异常且未采取措施。

□

5监理旁站、巡视和平行检验等检查记录

5.1有监理检查、监理通知和反馈等相关记录□

5.2无监理检查、监理通知和反馈等相关记录□

6验收记录

6.1有验收记录，且签章完整□

6.2无验收记录，或签章不完整

6.2.1无验收记录□

6.2.2验收记录相关责任主体未签章□

6.2.3其他情况

7边坡支护形式

7.1边坡支护形式符合设计要求□

7.2边坡支护形式不符合设计要求□

8排水措施

8.1有设置排水措施□

8.2未设置排水措施□

9坡顶堆载

9.1坡顶堆载距离符合要求□

9.2坡顶堆载距离不符合要求□

处理意见

1、无重大危险源网上登记，责令建设（代建）单位牵头组织施工等单位改正。

2、无专项施工方案或监测方案，已开始施工的，责令局部停工；未开始施工的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理、监测等单位改正。

3、专项施工方案或监测方案签章不完整的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理、监测等单位改正。

4、专项施工方案或监测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善的。

已施工的，责令局部停工，建设（代建）单位牵头组织施工、监理、监测等单位改正；未施工的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理、监测等单位改正。

5、无建筑边坡监测报告，或监测结果有异常且未采取措施的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理等单位改正。

6、无监理旁站、监理通知单和反馈等相关记录的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理等单位改正。

7、无验收记录，或验收记录签章不完整的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理等单位改正。

8、边坡支护形式不符合要求的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理等单位改正。

9、未设置排水措施的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理等单位改正。

10、坡顶堆载距离不符合要求的，责令建设（代建）单位牵头组织施工、监理等单位改正。

备注

1、当施工现场建筑边坡工程属于下述情况时，应进行监督抽（检）查并填写本表。

建筑物和市政工程开挖或填筑施工所形成的高度超过8m的边坡工程；或虽未超过规定高度但地质条件和周围环境复杂的边坡工程。

2、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽（检）查记录中必须详细说明。

注：

1、根据现场抽（检）查情况，在抽（检）查记录相应的“□”上打√；

2、抽（检）查过程中发现抽（检）查记录中未列出的情况，在“其他情况”内填写。

施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：

总监理工程师或专业监理工程师（签字）：

表E-3外脚手架工程

工程名称

建设（代建）

单位

施工单位

监理单位

抽（检）查

时间

形象进度

抽（检）查

具体部位

请写明抽（检）查的单位工程（幢号）名称、楼层、轴线号

抽（检）查

内容（重点）

一、安全行为

1、重大危险源网上登记

2、专项施工方案

3、专家论证

4、监理旁站、巡视和平行检验相关记录

5、验收记录

二、安全实体

6、架体基础处理（落地扣件钢管脚手架）

7、立杆间距（扣件钢管脚手架）

8、纵横水平杆设置（扣件钢管脚手架）

9、连墙件设置（扣件钢管脚手架）

10、剪刀撑设置（扣件钢管脚手架）

11、架体变形情况（扣件钢管脚手架）

12、悬挑架基础设置（型钢悬挑钢管脚手架）

13、主框架与水平梁桁架设置（附着式升降脚手架）

14、附着支承设置（附着式升降脚手架）

15、防坠落装置设置（附着式升降脚手架）

16、防倾覆装置设置（附着式升降脚手架）

17、升降机构与同步控制系统（附着式升降脚手架）

18、架体构架搭设（附着式升降脚手架）

抽（检）查

方式

1、对照设计文件、专项施工方案和规范标准等检查责任主体行为

2、现场检查

抽（检）查

记录

1重大危险源网上登记

1.1有重大危险源网上登记□

1.2无重大危险源网上登记□

2专项施工方案

2.1有专项施工方案，且签章符合规定□

2.2无专项施工方案，或签章不符合规定

2.2.1无专项施工方案□

2.2.2专项施工方案施工单位技术负责人、监理单位总监未签章□

2.2.3其他情况

3专家论证

3.1专项施工方案按规定组织专家论证,并按专家组论证报告修改完善□

3.2专项施工方案未按规定组织专家论证，或未按专家组论证报告修改完善□

4监理旁站、巡视和平行检验相关记录

4.1有监理旁站、监理通知单和反馈等相关记录□

4.2无监理旁站、监理通知单和反馈等相关记录□

5验收记录

5.1有验收记录，且签章完整□

5.2无验收记录，或签章不完整

5.2.1无验收记录□

5.2.2验收记录相关责任主体未签章□

5.2.3其他情况

6架体基础处理

6.1架体基础处理符合方案和规范要求□

6.2架体基础处理不符合方案或规范要求

6.2.1架体基础未平整夯实并进行硬化处理□

6.2.2架体基础明显开裂或沉降变形□

6.2.3其他情形

7立杆间距

7.1立杆间距符合方案和规范要求□

7.2立杆间距普遍不符合方案或规范要求□

8纵横水平杆设置

8.1纵横水平杆设置符合方案和规范要求□

8.2纵横杆水平设置普遍不符合方案或规范要求

8.2.1纵横水平杆间距普遍大于方案和规范要求□

8.2.2普遍未设置纵、横向扫地杆□

8.2.3立杆接头除顶层顶部外，纵横水平杆普遍未采用对接扣件连接□

8.2.4其他情形

9连墙件设置

9.1连墙件设置符合方案和规范要求□

9.2连墙件设置普遍不符合方案或规范要求

9.2.1连墙件普遍未采用刚性连墙件□

9.2.2连墙件设置普遍数量少、间距大□

9.2.3其他情形

10剪刀撑设置

10.1剪刀撑设置符合方案和规范要求

10.2剪刀撑设置不符合方案或规范要求□

10.2.1全立面未连续设置剪刀撑□

10.2.2其他情形

11架体变形情况

11.1架体无倾斜或变形□

11.2架体有明显倾斜或变形□

12悬挑架基础设置

12.1悬挑架基础设置符合方案和规范要求□

12.2悬挑架基础设置不符合方案或规范要求

12.2.1悬挑梁未使用高度超过160mm的双轴对称型钢□

12.2.2悬挑梁留置在建筑物内的留置长度不小于其悬臂长度的1.25倍