电子病历基本架构与数据标准.docx
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电子病历基本架构与数据标准
电子病历基本架构与数据标准
精编资料
表示注释,是对架构图中不同层级"类"集合的说明;可以用不同的颜色对架构图的不同层级进行区分.本图中,统一采用表示"业务域"注释;...
架构
电子病历基本架构与数据标准附录一
电子病历基本内容架构图
征求意见稿
卫生部信息化工作领导小组办公室
卫生部卫生信息标准专业委员会
二?
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九年七月
1
第一章电子病历基本内容架构..............................................................................4第一节图例....................................................................................................4第二节电子病历基本内容架构总图.............................................................5第三节病历概要............................................................................................6第四节门（急）诊治疗处置记录.................................................................6第五节门（急）诊护理记录.........................................................................7第六节检查检验记录.....................................................................................8第七节知情告知信息.....................................................................................9第八节住院志................................................................................................9第九节住院病程记录....................................................................................10第十节住院治疗处置记录............................................................................11第十一节住院护理记录................................................................................11第十二节法定医学证明及报告....................................................................12
第二章电子病历基础模板.....................................................................................13第十三节病历概要基础模版........................................................................13第十四节门（急）诊病历基础模版..................................................................13第十五节门（急）诊处方基础模版..................................................................14第十六节护理—护理操作记录基础模版.....................................................15
第十七节护理—护理评估与计划基础模版.................................................16
第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版.....................................17
第十九节治疗处置—助产记录基础模版.....................................................18
第二十节检查检验记录基础模版................................................................19第二十一节知情告知信息基础模版............................................................20第二十二节住院病案首页基础模版............................................................21第二十三节住院志基础模版........................................................................22第二十四节住院病程记录基础模版............................................................23第二十五节住院医嘱基础模版....................................................................24
2
第二十六节出院记录基础模版....................................................................24
第二十七节转院记录基础模版....................................................................25
第二十八节转诊记录基础模版....................................................................25附件1:
电子病历相关业务活动记录分类表.............................26
附件2:
电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表..............................29
3
第一章电子病历基本内容架构
第一节图例
电子病历基本内容架构图采用统一建模语言（UnifiedModelingLanguage,UML）构建。
图例内容说明如下:
1.类
类是具有相同属性、操作、关系的对象集合的总称。
通常在UML中类被画成矩形，
病历概要如表示一个类，类名称为“病历概要”。
本图中为了表达简洁，隐藏了类的属性与操作。
2（关联
关联（Association）是一种结构化的关系，指一种对象和另一种对象有联系。
连接两个类的“实线”表示类之间的关联关系。
3.注释
表示注释，是对架构图中不同层级“类”集合的说明;可以用不同的颜色对架构图的不同层级进行区分。
本图中，统一采用表示“业务域”注释;业务域
业务活动记录分类表示“业务活动记录分类”注释;业务活动记录表示“业务活动记录”注释;表示“业务活动子记录”注释。
业务活动子记录
4
第二节电子病历基本内容架构总图
业务域业务活动记录分类业务活动记录
EMR0100病历概要A病历概要
EMR020001门（急）诊病历
EMR0200门（急）诊病历
EMR020002门（急）诊留观病历
EMR030001西医处方EMR0300门（急）诊处方
EMR030002中医处方
EMR0501门（急）诊治疗处置记录（一般治疗处置记录）
EMR0601门（急）诊护理记录B门（急）诊（护理操作记录）病历记录EMR040001检查记录EMR0400检查检验记录
EMR040002检验记录EMR0700知情告知信息
EMR080001住院病案首页EMR0800住院病案首页
EMR0900住院志
EMR1000住院病程记录
电子病历EMR110001长期医嘱
EMR1100住院医嘱
EMR110002临时医嘱EMR0501住院治疗处置记录C住院病历记录（一般治疗处置记录）
EMR0502住院治疗处置记录（助产记录）
EMR0601住院护理记录（护理操作记录）
EMR0602住院护理记录（护理评估与计划）EMR040001检查记录
EMR0400检查检验记录
EMR040002检验记录
EMR1200出院记录EMR120001出院记录
EMR1300转院记录EMR130001转院记录
EMR0700知情告知信息
D健康体检记录EMR1600健康体检记录
E转诊记录EMR1400转诊记录
F法定医学证明及报告EMR1700法定医学证明及报告
G医疗机构信息EMR1500医疗机构信息
5
第三节病历概要
EMR010001患者基本信息
EMR010002基本健康信息
EMR0100病历概要
EMR010003卫生事件摘要
EMR010004医疗费用记录
第四节门（急）诊治疗处置记录
EMR050101治疗记录
EMR050102手术记录门（急）诊治疗处置记录EMR0501一般治疗处置记录（一般治疗处置记录）
EMR050103麻醉记录
EMR050104输血记录
6
第五节门（急）诊护理记录
EMR060101一般护理记录
EMR060102特殊护理记录门（急）诊护理记录EMR0601护理操作记录EMR060103手术护理记录（护理操作记录）
EMR060104体温记录
EMR060105出入量记录
EMR060106注射输液巡视记录
7
第六节检查检验记录
超声检查记录
放射检查记录
核医学检查记录
内窥镜检查记录
病理检查记录EMR040001检查记录心电图检查记录
脑电图检查记录
肌电检查记录
胃肠动力检查记录
肺功能检查记录
EMR0400检查检验记录睡眠呼吸监测记录
其他检查记录
临床血液检验记录
临床体液检验记录
临床生化检验记录EMR040001检验记录临床免疫检验记录
临床微生物检验记录
临床分子生物学检验记录
其他检验记录
8
第七节知情告知信息
EMR070001手术同意书
EMR070002特殊检查及治疗同意书
EMR0700知情告知信息EMR070003特殊药品及材料使用同意书
EMR070004输血同意书
EMR070005病重（危）通知书
第八节住院志
EMR090001入院记录
EMR0900住院志EMR09000224小时内入出院记录
EMR09000324小时内入院死亡记录
9
第九节住院病程记录
EMR100001首次病程记录
EMR100002日常病程记录
EMR100003上级查房记录
EMR100004疑难病例讨论
EMR100005交接班记录
EMR100006转科记录
EMR1000住院病程记录EMR100007阶段小结
EMR100008抢救记录
EMR100009会诊记录
EMR100010术前小结
EMR100011术前讨论
EMR100012术后首次病程记录
EMR100013出院小结
EMR100014死亡医学记录
EMR100015死亡病例讨论记录
10
第十节住院治疗处置记录
EMR050101治疗记录
EMR0501一般治疗处置记录EMR050102手术记录
EMR050103麻醉记录
EMR050104输血记录住院治疗处置记录
EMR050201待产记录
EMR0502助产记录EMR050202剖宫产记录
EMR050203自然分娩记录
第十一节住院护理记录
EMR060101一般护理记录
EMR060102特殊护理记录
EMR0601护理操作记录EMR060103手术护理记录
EMR060104体温记录
EMR060105出入量记录住院护理记录EMR060106注射输液巡视记录
EMR060201入院评估记录
EMR060202护理计划EMR0602护理评估与计划
EMR060203出院评估及指导记录
EMR060204一次性卫生耗材使用记录
11
第十二节法定医学证明及报告
EMR170001出生医学证明
EMR170002死亡医学证明EMR1700法定医学证明及报告
EMR170003传染病报告
EMR170004医疗机构出生缺陷儿登记
12
第二章电子病历基础模板
第十三节病历概要基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.04联系人
病历概要基础模版H.05地址（MT01）
H.06通信
H.07医保
H.10事件摘要
S.09用药（材）
S.13医疗费用
第十四节门（急）诊病历基础模版
S.05.002检查报告
S.05.003影像检查报告
S.05检查（含病理）门（急）诊病历基础模版S.06医学检验（MT02）
S.07诊断
S.10诊疗计划
S.12诊疗过程记录
13
第十五节门（急）诊处方基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.04联系人
H.05地址门（急）诊处方基础模版H.06通信（MT03）
H.07医保
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者
H.10事件摘要
S.07诊断
S.09用药（材）
14
第十六节护理—护理操作记录基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者护理操作记录基础模版H.10事件摘要（MT04）
S.04既往史
S.02体格检查
S.06医学检验
S.07诊断
S.08操作
S.09用药（材）
S.12诊疗过程记录
15
第十七节护理—护理评估与计划基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者护理评估与计划基H.10事件摘要础模版（MT05）
S.01症状
S.02体格检查
S.04既往史
S.07诊断
S.09用药（材）
S.11评估
S.12诊疗过程记录
S.15健康指导
16
第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者一般治疗处置记录H.10事件摘要基础模版（MT06）
S.02体格检查
S.05检查（含病理）
S.04既往史
S.07诊断
S.08操作
S.09用药（材）
S.10诊疗计划
S.12诊疗过程记录
17
第十九节治疗处置—助产记录基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者
助产记录基础模版H.10事件摘要（MT07）
S.01症状
S.02体格检查
S.04既往史
S.06医学检验
S.07诊断
S.08操作
S.09用药（材）
S.11评估
S.12诊疗过程记录
18
第二十节检查检验记录基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者
检查检验记录基础模版H.10事件摘要（MT08）
S.01症状
S.02体格检查
S.04既往史
S.05检查（含病理）
S.06医学检验
S.06.003检验标本
S.07诊断
S.08操作
S.12诊疗过程记录
19
第二十一节知情告知信息基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.04联系人
H.05地址知情告知信息基础模版H.06通信
（MT09）
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者
S.04既往史
S.06医学检验
S.07诊断
S.10诊疗计划
S.12诊疗过程记录
20
第二十二节住院病案首页基础模版
H.01文档标识H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.04联系人
H.05地址
H.06通信住院病案首页基础模版
（MT10）
H.07医保
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者
H.10事件摘要
S.06医学检验
S.07诊断
S.08操作
S.09用药（材）
S.10诊疗计划
S.11评估
S.12诊疗过程记录
S.13医疗费用
21
第二十三节住院志基础模版
H.01文档标识H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.04联系人H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者住院志基础模版
（MT11）
H.10事件摘要
S.01症状
S.02体格检查
S.03现病史
S.04既往史
S.06医学检验S.05检查（含病理）
S.07诊断
S.08操作
S.09用药（材）
S.10诊疗计划S.12诊疗过程记录
22
第二十四节住院病程记录基础模版
H.01文档标识H.02服务对象身份标识
H.03人口学H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者住院病程记录基础模版
（MT12）
H.10事件摘要
S.01症状
S.02体格检查
S.03现病史
S.04既往史S.05检查（含病理）
S.06医学检验
S.07诊断
S.08操作
S.09用药（材）
S.10诊疗计划
S.11评估
S.12诊疗过程记录
S.15健康指导
23
第二十五节住院医嘱基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识住院医嘱基础模版H.08卫生服务机构
（MT13）
H.09卫生服务者
S.12诊疗过程记录
第二十六节出院记录基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者出院记录基础模版
（MT14）
H.10事件摘要
S.01症状
S.02体格检查
S.06医学检验
S.07诊断
S.12诊疗过程记录
24
第二十七节转院记录基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学转院记录基础模版
（MT15）
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者
S.12诊疗过程记录
第二十八节转诊记录基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.04联系人
H.05地址转诊记录基础模版H.06通信
（MT16）
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者
H.10事件摘要
S.07诊断
S.12诊疗过程记录
25
附件1:
电子病历相关业务活动记录分类表
业务域业务活动记录分类业务活动记录
EMR010001患者基本信息
EMR010002基本健康信息A病历概要EMR0100病历概要EMR010003卫生事件摘要
EMR010004医疗费用记录
EMR020001门（急）诊病历EMR0200门（急）诊病历EMR020002急诊留观病历
EMR030001西医处方EMR0300门（急）诊处方EMR030002中医处方
EMR060101一般护理记录
EMR060102特殊护理记录
EMR060103手术护理记录EMR0601门（急）诊护理记录
（护理操作记录）EMR060104体温记录
EMR060105出入量记录
EMR060106注射输液巡视记录
EMR050101治疗记录B门（急）诊病历记录
EMR050102手术记录EMR0501门（急）诊治疗处置记录
（一般治疗处置记录）EMR050103麻醉记录
EMR050104输血记录
EMR040001检查记录EMR0400检查检验记录
EMR040002检验记录
EMR070001手术同意书
EMR070002特殊检查及治疗同意书EMR0700知情告知信息EMR070003特殊药品及材料使用同意书
EMR070004输血同意书
EMR070005病重（危）通知书EMR0800住院病案首页EMR080001住院病案首页
EMR090001入院记录EMR0900住院志EMR09000224小时内入出院记录
EMR09000324小时内入院死亡记录
C住院病历记录EMR100001首次病程记录
EMR100002日常病程记录EMR1000住院病程记录EMR100003上级查房记录
EMR100004疑难病例讨论
EMR100005交接班记录
26
业务域业务活动记录分类业务活动记录
EMR100006转科记录
EMR100007阶段小结
EMR100008抢救记录
EMR100010会诊记录
EMR100010术前小结
EMR100011术前讨论
EMR100012术后首次病程记录
EMR100013出院小结
EMR100014死亡医学记录
EMR100015死亡病例讨论记录
EMR110001长期医嘱EMR1100住院医嘱EMR110002临时医嘱
EMR060101一般护理记录
EMR060102特殊护理记录
EMR060103手术护理记录EMR0601住院护理记录
（护理操作记录）EMR060104体温记录
EMR060105出入量记录
EMR060106注射输液巡视记录
EMR060201入院评估记录
EMR060202护理计划EMR0602住院护理记录
（护理评估与计划）EMR060203出院评估及指导记录
EMR060204一次性卫生耗材使用记录
EMR050101治疗记录
EMR050102手术记录EMR0501住院治疗处置记录
（一般治疗处置记录）EMR050103麻醉记录
EMR050104输血记录
EMR050201待产记录EMR0502住院治疗处置记录EMR050202剖宫产记录（助产记录）EMR050203自然分娩记录
EMR040001检查记录E
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