新技术新项目申报表概述.docx

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新技术新项目申报表概述

榆林市中医医院院内

新技术、新工程申请表

工程名称

申请科室

申请负责人

申报日期

填与说明

一、本院内凡申请新技术、新工程临床应用的科室’均应如实填报本表

二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

三、申报科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。

榆林市中医医院院内

新技术、新工程申请表

科室

申请日期

工程名称

工程主要负责人

开展该工程必备的

技术条件、人员和

设施及准备情况

操作规程

该工程在市内、省

内、国内开展情况

技术优势及特色

预期年完成临床病例数，其社会效益和经济效益以及对本学科开展和提咼的作用

可行性论证报告

一、立项背景及意义

包括：

开展工程的重要意义、技术的先进性及创新性〔与国内外同类研究的比拟〕、工程所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项目技

术对相关领域或医院技术进步的推动作用。

二、承当科室和工程主要负责人情况

1、开展科室根本情况：

包括人员、设备、技术水平和学术水平情况等。

2、开展技术、工程的能力：

承当新技术、新工程科室的开发研究情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等，特别介绍本工程可依托的前期开发情况；工程负责人简历及主要承当人员简介，重点介绍与本工程相关的技术经历。

3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。

三、工程实施主要技术内容、关键技术与创新点

1、详细说明本工程实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技

术路线。

2、重点说明本工程的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。

四、临床经济及社会效益分析：

对工程实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。

五、工程的风险分析与对策

对工程的风险性〔不良后果、可能的并发症等〕及不确定因素进行识别，并就工程的风险性进行实事求实的阐述。

并制定相应防控措施及发生以后的解决方法和保障医疗平安的措施。

六、工程承当科室和撰写日期

注：

提交的工程可行性报告文本需打印〔A4〕,—式两份，

新技术、新工程风险性

新技术、新工程防范措施及应急预案

学科、人员及设备、设施条件

〔包括开展该工程的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等〕

申请开展该项新技术、新工程的科室的承诺

该项新技术、新工程如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：

1、严格按照〔榆林市中医医院新技术新工程准入制度〕的有关规定，保证开

展新技术、新工程科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作标准，确保医疗质量和医疗平安。

2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。

3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受

评估。

4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。

5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后

工作，立即暂停临床试用并上报科教科，提交医院医疗质量管理委员会再次审核。

科室负责人签名：

年月日

榆林市中医医院新技术、新工程准入审核登记表

申请科室：

申报时间：

2021年月批复时间：

2021年12月

申请科室意见：

科主任签名：

年月日

设备科意见：

科主任签名：

药剂科意见：

科主任签名：

伦理管理委员会审核意见：

委员会主任签名：

年月日

科教科审核意见：

科教科科长签名：

年月日

主管院长审核意见：

院领导签名：

年月日

注：

如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件

新技术、新工程

准入通知

为了使我院新技术、新工程规范的开展，使其更加平安有效地应用于临床，根据我院新技术、新工程准入管理制度的要求，于年月曰召开院学术委员会会议，对你科申报的工程进行了审核论证，经研究同意你科开展工程。

特此通知！

科教科

新技术新工程名称

申报科室

工程负责人

申报日期：

2021年月

工程开展时间：

2021年1月

工程评价时间：

2021年6月

目前新技术新工程的医疗平安性很好好般差

桔、/口

情况新技术新工程的医疗质量很好好般差

临床疗效显效有效无效

专科特色突出一般无

社会经济效益好良好般

有无不良反响有无

有无处理措施有无

存在问题

改良措施

新技术新工程名称

申报科室

工程负责人

申报日期：

2021年月

工程开展时间：

2021年1月

工程评价时间：

2021年12月

目前新技术新工程的医疗平安性很好好般差

桔、/口

情况新技术新工程的医疗质量很好好般差

临床疗效显效有效无效

专科特色突出一般无

社会经济效益好良好般

有无不良反响有无

有无处理措施有无

存在问题

改良措施

榆林市中医医院

新技术、新工程转为成熟技术申请表

工程名称

起始时间

年月日

已实施时间

个月

申请科室

申请日期

负责人

职称

职务

填补空白

国家级

省级

市级

院级

实施例数

平安性

成功例数实施例数

成功率

未能成功原因

并发症及处理

科室意见

〔平安性、临床效果与经济效应〕

签字：

科教科审核意

见

主管院长意见

备注

临床病历资料

住院号

姓名

性别

年龄

疗效

费用