普外科科室规章制度.docx

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普外科科室规章制度

一、医疗质量管理制度ﻩ３

二、处方制度ﻩ3

 三、差错、事故登记报告处理制度ﻩ5

五、转院、转科制度７

六、院内感染管理制度ﻩ8

七、手术制度ﻩ9

八、手术前讨论制度ﻩ11

九、闭合性腹部外伤患者等应急预案ﻩ1２

十、创伤性休克等应急抢救预案ﻩ1２

十一、住院病人突发呼吸心跳骤停得应急预案ﻩ１４

一、医疗质量管理制度

一、科室必须把医疗质量放在首位,把质量管理纳入医院得各项工作中、

二、科室要建立健全质量保证体系,配备专（兼）职人员,负责质量管理工作。

三、质量管理组织要根据上级有关要求与自身医疗工作得实际,建立切实可行得质量管理方案、

四、质量管理方案得主要内容包括:

制订质量管理目标、指标、计划、措施,进行效果评价及信息反馈等、　

五、科室要加强对本科人员得质量管理教育,组织其参加管理活动。

六、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期逐级上报。

七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。

二、处方制度

一、医师（士）处方权,由科主任提出意见,经医务科审查,报业务院长批准,办理手续,并将字样留于药剂科及药房、新毕业及进修医师（土）一般工作三个月以上,根据实际情况,亦可照此办理、

二、药剂人员不得擅自修改处方,如处方有错误应通知医师更改后配发。

凡不合规定处方,药剂人员有权拒绝调配及发药。

三、有关毒、麻、限剧药品处方,遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品得规定执行。

具有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上得医师,经院长批准,并报卫生行政部门审批,可授予麻醉药处方权。

四、处方项目必须填写齐全,用药正确,医师签全名配方,发药划价都要签名或盖章,对项目不全,字迹潦草,签名不清者,药剂人员有权拒绝发药。

五、一般处方药品以三日用量为限,对某些慢性病或特殊情况可酌情增加、处方当日有效,过期须经医师更改日期,重新调配。

六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方、

七、处方由药房严格把关,药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行,不准超越权限范围使用,对无处方权得处方或不合格得处方应拒发药并予登记、处罚。

八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析,对重大错方与大方及伪方应及时汇报,医务科及时解决。

九、处方一般用钢笔、圆珠笔书写,使用蓝黑墨水,字迹要清楚,不得涂改,如涂改须医师在涂改处签字,一般用中文或拉丁文书写、急诊处方须在左上角盖“急'”字图章。

十、药品及制剂名称、使用剂量,应以中国药典及卫生部、省厅颁发得药品标准为准。

如因医疗需要必须超过剂量时,医师必须在剂量旁重加签字方可调配,对于国家未规定得药品名称,可用通用名、　

十一、处方药品数量,一律用阿拉伯字码书写,用量以克（ｇ）毫克（mg）、毫升（mｌ）、国际单位（IU）计算;片、丸、胶囊剂,以片、丸、粒为单位;注射剂以支、瓶为单位,并注明容量与（或）剂量;合剂要标明数量与单位;溶液必须注明含量浓度,以瓶为单位,标明数量。

十二、一般处方保存一年,毒、麻药品处方保存三年,麻醉处方保存五年,到期请示院长批准销毁、

十三、医师处方要自己签名,不准代签,更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用,一经发现即予严肃处理。

十四、药剂师（士）有权监督医生科学用药,合理用药,对于违反规定,乱开处方、滥用药者,药剂人员有权拒绝发药,情节严重者,应报告医务科检查处理。

十五、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外得处方,特殊情况报请业务院长批准后,方有处方权。

 三、差错、事故登记报告处理制度

一、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。

由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故得经过、原因及后果,务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。

二、凡发生医疗差错、事故或可能就是医疗差错、事故得事件,当事人应立即向本科室负责人报告。

科室负责人及时向医务科或护理部报告。

发生严重差错或医疗事故后,应立即组织抢救,并报告医务科、院领导。

对重大事故,应做好善后工作。

当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。

三、差错、事故发生后,如不及时（当即）汇报,或有意隐瞒,事后发现,要根据情节轻重予以严肃处理。

四、差错、事故发生后,医务科护理部及其它有关部门,要认真调查事发得详细经过,并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论）,尽快做出准确得科学结论。

由医院依照有关规定进行处理,并上报上级卫生行政部门。

五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中,应有专人保管有关病案与资料,任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失,违者按情节轻重予以严肃处理。

六、为查明事故与医疗纠纷原因,必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求,要有书面要求及家属得书面答复意见。

如拒绝与拖延尸检而影响对死因得判断,由拒绝与拖延一方负责。

为确保尸检结果得可靠性与准确性,夏秋季不得超过２4小时,冬春季不得超过４8小时。

七、情况检查清楚后,由院、科向家属、单位做详细说明、任何人不得随意向其家属及单位解释。

必须严格遵守保护性医疗措施。

八、各科室要严格执行各项规章制度,积极采取措施,有效地防止与避免重大差错事故得发生。

四、出、入院制度　

一、由本院门诊或急诊医师按病情决定病人住院。

门诊医师与住院处病房联系,有床后才签证收入,病人持住院证、门诊病历到住院处办理住院手续、　

二、病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码,入院后,医务人员要主动、热情地接待并介绍住院规则与病房有关制度、　

三、危重病人需立即抢救者,可直接入院救治或手术,同时补办手续。

四、住院处建立病房住院一览表,负责办理有关住院手续。

五、入院病人病情轻者,可自己办理住院手续进入病房。

如病情危重者,由急诊或门诊医师或护士护送至病房,并详细交待有关事宜。

六、由主治医师或负责医师决定病人出院,并通知病人,应出具出院后休息证明与交待出院后注意事项,并提前通知住院处办理出院手续。

病房护理人员应凭结帐单签发出院证,并清点收回病员住院期间所用医院得物品。

七、病人自动出院者,应在病历中记载清楚,告知病人家属预后,医院慨不负责。

应出院而不愿出院者,应通知有关部门接回或由医院送回。

五、转院、转科制度

一、限于本院技术设备条件,对不能诊治得患者,由科内讨论或科主任提出,经医务科报请院长或业务副院长批准（本院职工需保健科同意）,提前与转入医院联系,征得同意后方可转院。

二、住院病员与门诊病员需转外省治疗时,应由科主任提出意见,经院长或业务副院长同意、急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗、

三、病员转院、转科,无论什么病例,如估计途中可能加重病情或死亡者,应留院处理,待病情稳定后或危险过后再行转院、较重病人转院时应派医护人员护送。

病员转院时,应将病历摘要随病员转去;出院时,按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结,退回我院交病案室存档。

转入疗养院得病员只要病历简要。

四、病员转科须经转入科室同意,转科前需经治医师开转科医嘱,并写好转科记录,通知住院处登记,按联系时间转科。

转出科应派人陪送到转入科,向值班人员交待有关情况、转入科写转入记录,并及时进行检查治疗。

六、院内感染管理制度

一、为认真贯彻执行《中华人民共与国传染病防治法》,《中华人民共与国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》得有关规定,医院成立院内感染控制委员会,全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网,以医院住院病人与工作人员为监测对象,统计住院病人感染率、

三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作,做空气、物体表面、工作人员手得微生物学监测,督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率得调查,督促病房如实登记院内感染病例,杜绝漏报。

五、分析评价监督资料,并及时向有关科室与人员反馈信息,采取有效措施,减少各种感染得危险因素,降低感染率,将院内感染率控制在<10%以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系,了解微生物学得检验结果及抗生素耐药等情况,为采取措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理得宣传教育,宣传院内感染监测工作得意义与监测知识,提高医护人员得监控水平、

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室得院内感染监控工作,提供业务技术指导与咨询,推广新得消毒方法与制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识得培训与继续教育,做好有关消毒、隔离专业知识得技术指导工作。

重要得检查与治疗,严防差错事故。

一旦发生差错事故除进行应急处理外,要及时向主治医师、科主任汇报。

七、手术制度

一、凡需施行手术得病员,术前必须做好必要得常规检查,明确诊断（难以在术前明确诊断者,应有明确得手术目得与实际意义）,并进行术前计论。

凡较大或复杂手术,科主任均须召集术者、麻醉师与护理人员进行术前会诊计论。

特大手术、新开展手术由分管院长组织计论。

讨论内容包括:

进一步明确诊断;了解病人及家属得心理活动;手术适应症、指征及禁忌症;术式、麻醉方法;术中、术后处理与可能发生得问题及对策;确定术者与助手、

二、手术及麻醉医师,术前应详细检查病人,熟悉病人各项检查结果,充分掌握病情。

三、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意（急症手术来不及征求家属与单位同意时,可由主治医师签字）,经科主任或分管院长批准执行。

四、各项术前准备工作,必须及时完成,如有休克、贫血等不利于手术得征象,均应及时准确处理纠正、

五、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱（择期手术）,由护理人员负责实施（包括备皮等）。

术者应详细检查手术前护理工作得实施情况,并用紫药水作好手术切口标记,必要时可协助手术室准备特殊器械。

六、除急症手术外,手术前一天由主管医生填写手术通知单,送交手术室统一安排。

麻醉人员应于术前一天瞧病人,了解病情,认真做好麻醉前准备工作,严格检查核对麻醉中所用一切物品,并做好急救工作（药品、器械）。

对于重症患者,术后要观察病人苏醒情况以及给予必要得处理。

七、各级医师参加手术范围,低年资住院医师（本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年）可担任一类手术（普通常规中小手术）得术者、二类手术（中度难度较大手术）得第一助手;高年资住院医师可担任二类手术得术者,一部分三类手术（难度比较大得手术）得第一助手;总住院医师、主治医师可担任三类手术得术者及指导住院医师进行一、二类手术;正、副主任医师担任四类手术（重大手术、新开展得手术及科研项目）得术者,并指导总住院医师、主治医师进行三、四类手术及科内新开展得手术。

八、术中出现意外情况,有可能危及病人生命安全时,应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告,以便及时组织抢救处理、

十五、病区护士应根据手术得性质,作好手术病员回病房前得一切准备工作,如病床、各种治疗器具（输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等）。

八、手术前讨论制度

一、凡难度较大及大手术与新开展得手术,都需认真讨论与周密准备,必要时邀请麻醉科及有关人员参加。

二、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料）提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况,然后由分管主治医师补充。

三、术前提出手术方案,预计术中可能出现得意外及其并发症,以及相应得预防措施。

四、讨论时应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分得理论根据,最后尽可能达到意见统一,并作出明确结论。

五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。

ﻬ九、闭合性腹部外伤患者等应急预案

【风险预案】

１。

立即通知医生得同时,应尽早为患者建立静脉通路,补充血容量,尽量使用套管针或９号头皮针,必要时建立两条静脉通路。

2。

遵医嘱静脉给予各种止血剂,全血或706代血浆等、

3。

严密观察生命体征变化,用心电监护仪监测血压、心率、血氧饱与度,根据生命体征情况,遵医嘱应用升压药物,必要时微量注入。

４.协助医生做腹腔穿刺,以明确诊断。

5。

遵医嘱行胃肠减压并保持通畅,注意观察引流液颜色及量,嘱患者禁饮食。

６、患者应绝对卧床休息,取平卧位,以保证脑部供血,保持室内安静,清洁,空气新鲜,注意为患者保暖、

７。

遵医嘱做好术前准备、备皮、注射术前药物,待手术。

8.做好患者心理护理,陪伴病情危重得患者,使其有安全感,听取并解答患者或家属得疑问,以减轻她们得恐惧与焦虑心情。

【程序　】

立即通知医生→开放静脉通路→　配合抢救→　监测生命体征→腹穿→胃肠减压　→绝对卧床休息→做好术前准备→做好心理护理

十、创伤性休克等应急抢救预案

【　应急预案】

1.及时通知医生得同时,迅速建立患者建立静脉通路,氧气吸入,补充血容量,由于失血过多,末梢循环不良,静脉充盈差,以致穿刺困难,所以在输液时应选择较粗大且直得血管,可用大号套管针,必要时采用双通路同时输入液体及其她血制品,但要防止发生肺水肿、

２.遵医嘱给予止血剂及新鲜血或７０6代血浆,如患者继续出现血压下降,心率＞120/ｍiｎ、血压＜80/5０mmHg,且神志恍惚,四肢厥冷,患者甚至出现失血性休克,应迅速补充血容量,应及时查找原因就是否有合并内脏破裂,及时请有关科室会诊,同时临时结扎肢体出血部位、

3、准备好各种抢救物品及药品。

4。

抢救创伤性休克期间每1５~30ｍｉn测生命体征一次,病情稳定后改为1～2h一次,同时应用心电监护,病情允许时,去手术室处理（必要时）。

5。

密切观察患者得神志面色,口唇,指甲得颜色,密切观察病情动态变化。

6。

注意为患者保暖,适当增加盖被,但应避免用热水袋或热水瓶,防止烫伤。

7。

及时留取各种标本,并送检。

8、安慰患者与家属给患者提供心理服务。

9.按《医疗事故处理条例》规定,在抢救结束后6ｈ内,据实、准确记录抢救过程。

【程序　】

立即抢救→通知医生→继续抢救　→观察生命体征→告知家属→　记录抢救过程

十一、住院病人突发呼吸心跳骤停得应急预案

【应急预案】

１。

急诊患者要检查或住院时,医护人员要详细向护送人员与家属交代病情,以及路途中有可能出现得情况,电话通知所去科室,交代患者病情,嘱其做好各方面准备。

2。

护送人员在途中,应密切观察患者病情变化,能够对出现得情况做出判断并采取应急措施、

3、患者一旦出现呼吸、心跳骤停,应立即就地抢救,将患者头向后仰,畅通气道,做人工呼吸及心脏按压,同时根据发生得地点来进行不同得后续抢救措施、

4、如发生在途中或辅助科室,护送人员应边抢救、边电话通知急诊室,急诊室派人员携带必要得抢救物品去接应抢救者,可适时转入抢救室,中途不得间断抢救。

５.如发生在离住院病区较近时,首先通知病房医护人员接应抢救患者,同时通知急诊室,急诊室医护人员去病房共同参加抢救,患者初步抢救成功后,方能返回急诊室、

【程序】

就地抢救→呼叫救护人员　→转至急诊室或病房→继续抢救