护理质量管理相关制度.docx
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护理质量管理相关制度
护理质量管理制度
某妇产医院
1.护理会议制度
2.护理技术档案管理制度
3.护理查房制度
4.护理查对制度
5.护士长值班制度
6.护士排班、值班、交接班制度
7.患者入院、出院制度
8.分级护理制度
9.生活护理及晨晚间护理制度
10.护理健康教育制度
11.各项治疗护理操作前告知制度
12.护理缺陷事故登机报告处理制度
13.病区管理制度
14.物品、被服、药品管理制度
15.病员住院管理制度
16.安全工作制度
17.病员预防坠伤制度
18.标本采集送检制度
19.病区医疗文件管理制度
20.消毒隔离制度
21.护理质量检查考评制度
22.护理人员继续教育考核制度
23.护理临床示教室管理制度
24.患者投诉管理制度
25.“突发公共卫生事件、重大灾害性事件”应急处理制度
26.护理人员着装要求
27.护理抢救工作制度
28.治疗室制度
29.换药室工作制度
30.重症监护室工作制度
31.监护室消毒隔离制度
32.观察室工作制度
33.急诊科工作制度
34.门诊输液大厅工作制度
35.网络输液室工作制度
36.门诊妇科治疗区工作制度
37.手术室工作制度
附一、手术室基本制度
附二、手术室管理制度
附三、手术室安全工作制度
附四、手术室医院感染管理制度
附五、手术室消毒隔离制度
附六、择期手术预约制度
附七、精密仪器保管制度
附八、药品管理制度
附九、标本送检制度
附十、预防差错事故制度
附十一、接送病人制度
附十二、手术患者访视制度
附十三、手术参观制度
附十四、更衣室管理制度
附十五、手术室借物制度
附十六、值班交接班制度
附十七、卫生清洁制度
附十八、手术间管理规定
附十九、手术室护士职业安全防护制度
附二十、手术室质量评价和考核制度
附二十一、差错事故登记报告制度
38.产房工作制度
附一、产科重症监护室工作制度
附二、母婴同室管理制度
附三、待产室工作制度
附四、分娩室工作制度
附五、隔离分娩室工作制度
附六、产房母乳喂养工作制度
附七、婴儿室工作制度
附八、爱婴医院工作制度
附九、新生儿预防接种室工作制度
附十、婴儿洗澡间工作制度
39.供应室制度
附一、查对制度
附二、高温灭菌制度
附三、工作人员职业防护制度
附四、供应室管理制度
附五、去污区管理制度
附六、下收下送管理制度
附七、消毒隔离制度
附八、检查包装间工作制度
附九、一次性无菌医疗用品管理制度
附十、医院感染管理
护理会议制度
目的：
保证信息畅通，加强各级人员之间的互相交流，促进护理质量的不断提高。
内容：
1.院周会：
每周一下午4：
00召开，所有护士长参加。
2.护士长例会：
每周一下午2：
00全院护士长参加，总结上一周工作，安排本周工作。
3.全院护理质量分析会：
每季度一次，全院护理质控组长参加，各质量控制小组汇报本季度检查情况并提出建设性意见及改进措施。
4.全院护士大会，每年一至两次。
5.科室护士会每季度召开一次。
要求：
1.各级例会召开必须有充分准备，会议内容重点突出，议题明确。
2.安排工作要求有落实工作的时限和具体实施方案。
3.各级例会参加人员必须准时出席，每次会议均有记录。
4.需传达的会议精神及时传达，并有传达记录。
护理技术档案管理制度
目的：
规范档案管理，保持护士资料的完整性和连续性。
内容：
1.护理技术档案由护理部管理。
2.档案内容包括护士的一般资料（姓名、年龄、婚否、性别、家庭住址和电话号码、学历、毕业学校、毕业时间、职称晋升时间等），护士年度行为评价资料，继续教育情况，业务考核考评成绩、奖罚情况等记录。
3.护理技术档案管理是一项严肃、细致工作，管理者必须具备认真负责的态度，档案存放用专门的抽屉并上锁。
4.技术档案登记应完善、准确，不得随意涂改、伪造或遗失，保管者调动工作时应及时移交。
5.每半年或一年核对一次档案，发现问题及时纠正。
6.护士调换科室时档案随时调整。
7.技术档案不得随意外借，以确保档案安全性。
护理查房制度
目的：
通过行政查房和业务查房，保证各项护理制度贯彻执行，提高护理质量和护士整体水平。
内容：
一、行政查房
1.查规章制度的落实情况及服务态度。
2.查护理人员上岗着装规范情况。
3.查岗位职责落实情况。
4.查护理缺陷事故管理、医院感染控制管理。
5.查病房管理、安全管理。
二、业务查房
1.危重病人的护理情况。
2.护理文书书写质量。
3.护理常规落实情况。
4.护理技术操作情况。
5.无菌技术执行情况。
6.急救器材、药品情况。
7.毒麻药品管理情况。
8.护理单元环境情况。
三、护理部主任查房
护理部主任每季度组织科室护士长按护理工作要求进行一次行政查房或业务查房，严格考核、评价，促使护理质量达标，并记录查房结果。
四、值班护士长查房
1.检查各护理组日间及夜间医德医风、岗位责任、工作质量及劳动纪律执行情况，协助医院应急事件的安排和处理。
2.每周至少夜查房两次。
3.每次查房有记录。
五、护士长查房
1.每日不定时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。
2.每月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。
3.每周检查护理文书书写情况和各种表格登记情况。
六、参加医生查房
科室护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情，指导护理人员进行针对性需求护理。
要求：
查房时严肃认真，态度和蔼，服装整齐，按站位图站位。
避免有碍病员情绪的言语举动。
附：
护理查房站位图
护理查房站位图
病床
右左
病历报告护士护理部主任
护士长护理部干事
主管护师各科室护士长
护师
护士
护理查对制度
目的：
确保各项工作准确无误，防止缺陷事故的发生。
内容：
一、医嘱查对
1.医嘱开出后，由办公护士处理，医嘱处理完以后，由办公班和治疗准备班进行核对，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。
转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名。
2.注射或口服药，在非紧急抢救情况下，不执行口头医嘱。
抢救患者时医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。
3.白班查大夜班、小夜班查白班、大夜班查小夜班医嘱执行情况，并记录签名。
4.每周二、五下午科室护士长组织大查对，并签全名。
二、服药、注射、输液查对
1.必须严格执行三查八对。
三查：
操作前查、操作中查、操作后查。
八对：
床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、药物有效期。
2.备药前要检查药品有无沉淀、浑浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。
如不符合要求或标签不清楚，不可使用。
3.摆药后必须经第二人核对，方可执行。
4.易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿送回药房。
用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
三、输血查对
1.查对采血日期，血液有效期，血液有无凝血块或溶血，血袋有无破损。
2.查对输血单上供血者的姓名、血型、血袋号、血量与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。
3.查对患者床号、姓名、住院号、血型和申请血量，交叉配血单需经两人核对无误后签名。
取血时护士必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前二人必须核对无误后，方可执行。
4.输血期间严密观察，做好抢救准备工作。
输血完毕，应保留血瓶（袋）24小时，以备必要时送检。
四、饮食查对
1.每日处理完医嘱后，由办公班核对一次医嘱单、床头卡。
2.每日查对医嘱单、床头卡与病人是否相符。
五、手术病人查对
1.术前准备及接病人时查对病人姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位。
2.查配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
3.查无菌包，灭菌指示及手术器械是否齐全。
4.术前、缝合前及缝合后核对清点敷料、器械等数目。
5.手术取下标本，应由巡回护士与手术者核对后再填写病理检验单送检。
六、供应室查对
1.准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。
2.发放各类无菌包时要查对名称、数量、消毒日期及灭菌指示。
3.回收器械包时，要查对数量、质量及初步处理情况。
要求：
护理人员在执行各项治疗、护理工作前，必须严格执行查对制度，按要求认真查对，必要时须两人查对。
护士长值班制度
目的：
加强夜间、节假日护理质量的监控。
内容：
1.实行护士长值班制度。
2.负责检查各护理组日间及夜间医德医风、岗位职责及劳动纪律执行情况，协助医院应急事件的安排和处理。
3.检查医嘱执行情况、技术操作、晨晚间护理、危重病员及探视、陪护人员管理的落实情况。
4.检查病区、门急诊各特殊区域质量管理。
要求：
1.每周至少两次夜间查房。
2.发现重大安全隐患或护理缺陷及时上报，不得隐瞒。
3.每次查房有检查记录，对存在问题及时处理上报，每周护士长例会时小结。
4.工作时着装规范。
护士排班、值班、交接班制度
目的：
保证各科室护理工作持续性。
内容：
1．根据各专业护士工作流程和排班要求进行科学分工，合理排班。
排班表上应写全名，排班表内应有护士长班次，欠休应在排班表上注明，护士长审核签名。
2．医院实行六天工作制，医院病房、急诊护士、手术室护士24小时有人值班，门诊、治疗室护士实行白班制，护士长在正常情况下不参加倒班，节假日参加护士长值班。
3.当班护士应服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时进行。
未经护士长同意，护士不得擅自调换班次。
4.严格按分级护理要求巡视患者，发现病情变化在职责范围内给予处置，并应向值班医生反映,遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。
5.每班必须按时交接班，接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。
六个不交接：
本班任务没有完成不交接；办公室、治疗室及病区环境不整洁不交接；用过的物品处理不当不交接；物品及急救用品不齐不交接；危重患者护理不周不交接；工作人员衣着不规范不交接。
6.接班者发现患者病情、治疗、器械、毒麻精神贵重药品、物品等问题应当面提出，由交班者负责；接班后因交接不清，而引发的问题应由接班者负责。
7.白班，上、下夜班，下班前均应进行床旁、口头、书面交接班。
8.每日晨会集体交接班，由科主任或护士长主持，全体在班人员参加，值班护士报告患者流动情况如：
出院、入院、手术、分娩、危重、特殊检查治疗，病情发生变化等患者的病情，领导讲评并布置当天工作。
9.严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”。
“一巡视”：
交接班人员应共同巡视重危、大手术及病情有特殊变化的患者，进行床头交接班。
接班者应了解病区患者在位和去向。
“四看”：
看医嘱本、看交班报告、看重点患者体温单、看各项护理记录是否完整。
“五清楚”：
对毒麻精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带；对新入、手术、产后、重危患者的病情交接清楚；待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚；对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚；急救器材、药品及有关物品交班清楚。
“五查”：
查看新入院患者的初步处理情况；查看手术患者准备是否完善；查看危、重、瘫痪患者皮肤；查看患者排泄物处理是否妥善；查看患者各种导管是否通畅。
要求：
1.在岗时按规定着装，着装整洁。
2.坚守岗位、履行职责。
患者入院、出院制度
目的:
协助新入院病人了解和熟悉环境，使病人尽快适应环境；为出院病人进行出院指导，使其尽快适应原生活。
内容：
一、入院
1.在患者入院之前准备好床单元。
2.热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。
3.确保床单元舒适安全。
4.解释并告知患者住院规则及病房有关制度（病室环境、作息时间、膳食制度等）。
二、出院
1.接到患者出院医嘱后，通知住院处结账。
2.患者出院前，由责任护士及主管医师告知出院后注意事项，包括：
目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。
3.准确告知患者和家属办理出院手续的流程。
4.主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。
5.清点患者公用物品，包括被服类，家具等。
6.收到患者出院证明条后，方可允许患者离院。
7.出院后，病房及床单元进行终末消毒。
要求：
1.护士应掌握入院和出院护理的一般程序。
2.为病人提供整体护理，满足病人的各种合理需求。
分级护理制度
目的：
根据病人病情的轻、重、缓、急及病人自理能力的评估，给予不同级别的护理服务。
内容：
病员入院后，根据病情决定护理分级，并做出标记（一览表、床头牌）。
护理级别分为特别级护理、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理，（标记为：
特护—红色上圆矩形，Ⅰ级—红色矩形，Ⅱ级—黄色矩形，病重病危—紫色上三角矩形）病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理级别。
1.特级护理：
病情依据：
（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
（2）重症监护患者；
（3）各种复杂或者大手术后的患者；
（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
护理要求：
（1）观察患者病情变化，监测生命体征；
（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（3）根据医嘱，准确测量出入量；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）保持患者的舒适和功能体位；
（6）实施床旁交接班。
2.Ⅰ级护理：
病情依据：
（1）病情趋向稳定的重症患者；
（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
护理要求：
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导。
3.Ⅱ级护理：
病情依据：
（1）病情稳定，仍需卧床的患者；
（2）生活部分自理的患者。
护理要求：
（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导
4．Ⅲ级护理：
病情依据：
（1）生活完全自理且病情稳定的患者；
（2）生活完全自理且处于康复期的患者。
护理要求：
（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）提供护理相关的健康指导。
生活护理及晨晚间护理制度
目的：
观察和了解病情，为诊断治疗和调整护理计划提供依据，同时也帮助、指导病人在住院期间养成良好卫生习惯、建立健康卫生生活方式，保证住院期间舒适、卫生。
内容：
1.晨间护理：
协助、指导病人洗漱，进行皮肤、口腔护理。
扫床一床一巾一消毒，擦床头柜，一桌一巾一消毒。
2.晚间护理：
协助、指导病人洗漱、进行皮肤、口腔护理，整理床单元，一床一巾一消毒。
3.生活护理：
协助、指导病人洗头、擦浴、剪（趾）指甲，剃胡须等生活护理。
护理健康教育制度
目的：
使病人尽快适应病区修养环境，遵守医院各项规章制度，了解自身疾病知识，积极参与并配合治疗护理工作，促进康复。
内容：
1.在临床护理中，健康教育的对象主要是住院患者和家属，以个别指导与集体讲解相结合的方式进行。
2.护士在接待患者入院时、诊疗过程中、以及患者出院时，均应根据病情和心理进行健康教育。
3.在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，当班护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需求和理解力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻炼与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。
4.患者出院时，护士提供给患者出院后防治疾病复发的预防和护理方法，以及注意事项，交代复诊时间和地点。
5.护士可利用空闲时间，利用图册讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识。
6.对患者进行卫生宣传教育，帮助患者认识疾病、遵医治疗，巩固疗效，防止复发。
各项护理操作前告知制度
目的：
让患者了解该项操作的目的、必要性。
内容：
1.严格遵照医嘱落实各项护理操作。
2.严格进行各项技术操作规程，操作中注意语言行为文明规范。
3.操作前使患者了解该项操作的程序与注意事项，在摆各种特殊手术及麻醉体位时，手术前要告知患者其重要性，并取得患者理解配合。
4.操作中不得使用训斥、命令患者的语言，要耐心、细心、诚心地对待患者。
5.护士应熟练掌握运用各项技术操作技能，减轻由操作给患者带来的各种不适。
6.无论各种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
护理缺陷事故登记报告处理制度
目的：
规范护理缺陷、事故的上报，通过分析讨论，提出防范措施，保证护理安全。
内容：
1.各科室建立缺陷、事故登记本。
由本人或他人发现后及时登记，查找发生缺陷、事故的原因、经过、后果等，及时组织讨论与总结。
2.发生缺陷、事故后，当事人及时报告科室护士长及主任，并积极采取补救措施，以减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。
3.发生严重缺陷事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成缺陷事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
4.缺陷事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科和全院有关人员进行讨论、分析，以提高认识，吸取教训，改进工作方法，并提出处理意见。
5.科室在24小时内向护理部报告发生事故的经过、原因、后果，并登记。
情节严重的，由护理部上报医院。
6.发生缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节轻重给予处分。
7.护理部或护士长应定期组织护士分析缺陷、事故发生的原因，并提出防范措施。
护理缺陷范围：
凡在护理工作中，因责任心不强，不遵守规章制度及护理技术操作规程，或技术水平低，发生错误，但未造成不良后果者。
1.转抄医嘱错误、备错药、漏做治疗，错服、漏服、多服药（包括未服到口）或按时给药时间提前或推后者。
2.漏做药敏试验或做药敏试验未及时观察结果，导致补做或重做者。
3.错做或漏做临床护理处置（如冷热敷、会阴冲洗、滴鼻药）等。
4.手术病人术前准备不完善而拖延手术时间者。
5.各种检查、手术漏做皮肤准备或备皮划破多处而影响检查和手术者。
6.损坏或未按要求留取标本，未及时送检而影响结果者。
7.手术器械、敷料准备不全而延误手术时间者。
8.手术标本丢失或未及时送检而影响诊断者。
9.供应室发错器械包或包内器械遗漏或不能正常使用而影响检查、治疗者；发放过期器械者。
10.测试生命体征不规范，提供与病情不符数据者。
11.静脉输液未完即拔针，发现后又重新输入者。
12.出院病历整理及护理记录不规范者。
13.交接班不清，造成工作错做、漏做或延误者。
医疗事故范围：
指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的。
1.一级医疗事故：
造成患者死亡、重度残疾的。
2.二级医疗事故：
造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。
3.三级医疗事故：
造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。
4.四级医疗事故：
造成明显人身损害的其他后果的。
要求：
1.发生缺陷、事故的科室要及时上报，不得隐瞒。
2.不按规定上报有意隐瞒的科室或个人，事后经领导或其他人发现时，须按情节轻重给予处分。
病区管理制度
目的:
保证病区良好环境和秩序,利于病员安全和康复.
内容:
1.病区由护士长负责管理.
2.医护人员必须服装整洁，着装符合要求。
3.护士长和护士均应随时巡视病房与病人交流;定期（随时）进行健康知识宣教;每月召开一次工休座谈会,征求意见,改进病区管理工作.
4.保持病区安静、整洁、舒适、安全，病区内不吸烟，注意通风，保持空气新鲜，避免噪音，走路轻、说话轻、开关门窗轻、一切动作轻。
5.病室陈设统一规范，室内物品和病床摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。
6.病员入院后发放病员服和洗浴用品，出院时不收回。
7.病人住院期间，不得外出，特殊情况必须向病区经医生和护士长请假，按时回院。
8.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。
如有遗失，及时查明原因，按规定处理。
管理人员调动时，要办好交接手续。
9.注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。
10.工作时间不会客不打私人电话。
要求：
护士长履行职责，严格管理。
物品被服、药品管理制度
目的：
加强科室财产管理，保障应用。
内容：
物品被服保管制度
1.护士长对物品被服全面负责领取、保管、报损，应建立账目，分类保管，定期检查，做到账物相符。
2.各类物品每季度清点一次，每年与有关部门核对一次。
3.凡因不负责或违反操作规程而损坏医疗器械、被服，应根据医院相关制度进行处理。
4.注意各类物品的性能，分类保管，定期保养，及时维修，防止生锈，霉烂、虫蛀等现象。
5.借出物品必须有借条、经手人签名，贵重器械经护士长同意后方可外借，抢救器械一般不外借。
6.所有用品定基数，加强管理，防止浪费和丢失。
7.精密仪器有专人保管，保持仪器清洁干燥，处于备用状态。
用后使用者与专管者检查性能并签字。
8.护士长调动时必须做好移交手续，护理部主任兼交，两方共同签字。
药品保管制度
1.各病区药品柜，根据病种限定保存一定数量，工作人员不得擅自取用。
2.根据药品种类与性质分别放置，每班查对交接，保证随时应用。
应指定专人管理，领取和保管。
3.定期清点，检查药品质量，防止积压变质，如发生沉淀、变色、过期药、瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。
4.抢救药品必须固定在抢救车上，基本抢救药品全院统一基数，专科抢救药品根据科室需要设定。
定点放置，定人保管，班班交接查对，用后及时补充，保证使用。
5.病人用药必须从本院药房获得，护士有权拒绝一切外来（包括自备药）用药。
6.毒麻精神类药品必须有使用记录，空安瓿送回药房。
7.每日病区用药根据处方，病区护士到药房取药，并与药剂人员当面点清交接，如有差错应有登记并及时更正。
病员住院管理制度
目的：
了解并遵从医院有关制度，保障康复、休养顺利。
内容：
1.病员应自觉遵守医院规章制度，听从医护人员指导和管理，服从检查、治疗和护理。
2.病员需按时作息。
在查房、诊疗时间内不擅自离开病房，特殊情况外出需请假，经科主任和主管医生同意后方可离开，不得擅自外宿。
3.搞好个人卫生，保持病室内外整齐、清洁和安静。
4.病员不得擅自进入治疗室和医护办公
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