口腔内科大病历书写范文.docx

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口腔内科大病历书写范文

口腔内科大病历书写范文

1.口腔门诊病历书写范文

慢性牙周炎主诉：

下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：

患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：

询问患者否认严重疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：

右下12左下12陈列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。

松动1度。

X线检查水平汲取达根长1/3左右。

诊断：

右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：

牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋构成，无牙槽骨汲取，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

医治方案：

进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

P>2.进行口腔卫生宣教，让患者正确把握刷牙的方法。

3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消退牙周袋。

4.术后定期复查，维护疗效。

急性化脓性根尖周炎主诉：

患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：

患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后痛苦，开头嚼觉轻痛苦，今痛苦渐加重伴肿来诊。

既往史：

询问否认严重疾患史。

检查：

左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧脸蛋部水肿；体温38度。

余牙检查无特别状况。

诊断：

左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：

急性牙髓炎其痛苦特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。

医治方案：

1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2.症状衰退后行根管医治术，然后永久充填。

3.必要时作爱护冠修复。

边缘性牙龈炎主诉：

患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：

患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物简单出血，至今有一周左右，现要求诊治。

既往史：

患者否认严重疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：

下切牙颈部牙石1度堆积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丢失。

诊断：

下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：

1，晚期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨汲取；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板削减性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为次要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区消失灰褐色假膜，伴有痛苦和特别的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。

医治方案：

1，去除病因，洁治术；2，药物医治，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护医治，把握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。

深龋主诉：

患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。

现病史：

患者发觉龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。

既往史：

患者否认有牙痛史和其他不良疾患。

检查：

右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规章，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对比牙。

但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后痛苦马上消逝。

鉴别诊断：

1.可复性牙髓炎次要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会消失短暂的一过性痛苦，刺激去除痛苦持续片刻即消逝。

而深龋只需刺激不进入龋洞就不会消失激发痛。

2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。

而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。

去净腐质时极其敏感。

医治方案：

常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。

慢性根尖囊肿主诉：

患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。

现病史：

右上牙发觉龋洞数年，曾有痛苦过，常常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：

患者有牙痛苦史，无其他严重疾患史。

检查：

右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：

根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。

诊断：

右上4根尖囊肿鉴别诊断：

与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。

无牙龈瘘管2.X示：

根尖周透引区为圆形，边界清晰。

与慢性根尖脓肿相鉴别1。

牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。

2.X示根尖病变不规章，边界不清。

医治方案：

常规开髓，拔髓、无痛、根管医治、充填。

三个月后，瘘道未消逝，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。

三个月复诊。

上牙列缺损主诉：

左上有一牙已拔除半年余要求修复。

现病史：

左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。

既往史：

曾今有牙痛史，其他否认严重疾患史。

检查：

左上6缺失，左上57良好稳固、无龋咬牙合关系正常。

诊断：

左上牙列缺损医治方案：

建议固定桥修复（金属烤瓷桥）有瘘型慢性根尖周炎主诉：

患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治。

现病史：

一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院医治过，一月前进食时将医治过的牙咬断。

既往史：

有牙痛苦史，否认严重疾患史。

检查：

右上5残根，根管外露，探不通，叩（—）。

右上4颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。

X两根尖周均有透射影像，直径0.5*0.5cm。

自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规章的透。

2.口腔病历范文

慢性根尖囊肿

主诉：

患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治

现病史：

右上牙发觉龋洞数年，曾有过痛苦史，常常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：

患病有牙痛史，无其他严重疾患

检查：

右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动

X线：

根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中

诊断：

右上4根尖囊肿

医治方案：

常规开髓，拔髓，无痛根管医治，充填。

三个月以后，瘘道未消逝，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。

三个月复诊

有瘘型慢性根尖周炎

主诉：

患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治

现病史：

一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院医治过，一个月前进食将医治过的牙咬断

既往史：

有牙痛史，否认严重疾患

检查：

右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度X线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规章的透影区

诊断：

右上4慢性根尖囊肿

医治：

右上4根管医治充填颊颈部缺损观看根尖病变的修复状况后考虑修复

右上5拔除后义齿修复

牙震荡

主诉上前牙因撞击痛苦1小时

现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊

既往史患者否认有牙痛史和其他疾患

检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽

诊断右上1牙震荡

医治患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色准时做根管医治

我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你

3.口腔科门诊病历书写范本,详细的

主诉：

肯定要有部位、症状、时间现病史：

有关主诉的病程进展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等既往史：

其他口腔中的医治病史，没特别的状况就写无特别全身病史：

药敏史肯定要写，其他与医治相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清晰，都没有就写否认特别家族史：

假如患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特别诊断：

写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先医治设计：

依据诊断写出医治的挨次，1、2、3这样写下去处置：

你对患者做了什么处理，1、2、3的挨次写签名：

写右侧上级大夫签字/本人签字你有执照的话就只写本人名字。

4.常见口腔疾病的病历书写

一、病历书写总要求⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清晰可辨。

⒉语言通畅，术语正确，绘图标记正确。

⒊添加附页应在页眉处记明姓名、页码。

⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙（主诉病）的连续医治。

5.发觉病历误、漏时应于篇尾补记并说明状况，禁止在误、漏原位处修改。

6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。

二、病历首页⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：

⒊诊断或初步诊断：

部位+诊断名称。

⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

三、主诉⒈部位+症状+发病时间（或病程日期）⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。

⒊复诊：

同一患牙或疾病写医治后盲目症状。

四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、进展、已经医治及目前状况。

五、既往史、家族史、全身状况（病历手册可合并至其他项或省略）⒈正确记录患者陈述（与本病有关的）。

⒉无陈述时记明状况六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业⒈龋齿、牙髓及根尖病。

⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

⑵拍X线片者，需正确描述根汲取、根尖周、根分歧、恒牙胚等状况。

⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它特别状况。

⑷必要时的牙髓活力检测结果。

⑸正确记录牙周状况和与主诉相关的其他状况。

2复诊：

具体记录主诉牙（主诉病）上次医治后反应及本次检查中所见。

检查项目应记录。

检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

牙周专业⒈正确记录；牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

⒉牙周系统医治病人应具体填写牙周专科检查表：

探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、医治设计。

⒊正确记录X线片及其他帮助检查所见。

⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述状况的记载。

⒌复诊具体记录上次医治后反应及本次检查中所见。

粘膜专业⒈正确记录⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底状况。

⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身状况。

⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

⒊具体记录上次医治后反应及本次检查所见。

口腔外科⒈具体记录需拔除的主诉牙：

牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

⒊口腔颌面外伤。

⑴伤位、伤情、失血量及全身状况。

⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。

⒋关节疾患、炎症、肿瘤。

⑴具体记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜状况，淋巴结表现及全身一般状况。

⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

⒌正确记录X线片、检验、病理等帮助检查。

⒍正确记录其他阳性所见。

⒎复诊：

具体记录上次医治后反应及本次检查中所见。

正畸专业⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必需填写“详见正畸病历”。

⒉具体记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

⑴姓名、性别、年龄、诞生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开头医治日期。

⑵按要求填写口腔一般状况。

⑶正确描述正畸专业所见：

合类型、磨牙关系。

前牙覆合、前牙掩盖、前牙开合、牙列拥堵、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康状况、关节状况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“-”。

⑷正确描述和记录X线片所见。

⒊复诊：

具体记录上次医治后状况及本次检查所见。

修复专业⒈正确记录牙体缺损所见。

基牙位置、形态、有无缺损、医治状况（牙髓及无髓牙医治状况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

⒉正确记录牙列缺损所见。

缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康状况。

⒊正确记录牙列缺失所见。

⑴牙槽骨状况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

⑵咬合正常、深覆合、深掩盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜状况。

⒋X线片所见：

龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

⒌正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。

⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述状况的记载。

⒎复诊：

医治后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度连接关系、咬合、美观及修复效果。

七、诊断⒈诊断依据充分、诊断名称正确。

⑴主诉牙（主诉病）的诊断。

⑵其他病的诊断。

⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

⒊三次就诊仍不能确诊应准时请上级医师会诊，并做出具体记录。

八、处置⒈医治设计⑴简明设计方案。

取得患者或其监护人的同意。

⑵医治设计合理，必。

5.口腔学的病历举例

（1）龋病把握：

（1）医治各型龋病的顺应症和备洞准绳；

（2）医治器械和充填材料的选择；（3）患牙形状和功能的恢复；（4）深龋的处理；（5）充填术（包括银汞充填，光敏树脂充填等）。

熟识：

固位钉修复，脱敏医治。

了解：

新材料的品种及特性。

（2）非龋性牙体病把握：

牙体外伤（牙折，牙隐裂），楔状缺损。

熟识：

磨损，釉质发育不全，氟牙病，四环素牙，畸形中心尖，牙内陷，牙本质过敏症。

了解：

牙再植术，无髓牙漂白。

（3）牙髓炎及根尖周病把握：

（l）各型牙髓炎及根尖周炎；

（2）急性牙髓炎和急性尖周炎的应急医治；（3）慢性根尖周炎的X线片诊断与鉴别诊断；（4）根管医治，干髓医治，塑化医治。

熟识：

活髓保存技术。

了解：

根尖切除术，根尖刮治术。

临床实践的详细要求包括：

（1）正确采集病史，进行口腔检查，做出正确的诊断。

（2）娴熟把握龋齿诊断（特殊是邻面龋）的充填法及粘接修复法。

能精确     诊断牙髓炎、各型根尖周炎，并能提出医治措施，进行临床操作。

能诊断釉质发育不全、磨损、畸形舌侧窝、畸形中心尖、楔状缺损、隐裂等非龋性牙体疾患；了解牙根裂的临床表现与医治措施；能推断牙本质过敏症，并能与隐裂、邻面龋所引起的牙髓反应相鉴别；能正确使用脱敏方法。

（3）规范地把握各种医治操作。

（4）正确工整地书写病历。

6.口腔内科病历的基本内容和书写要求有哪些

口腔内科病历的基本内容和书写要求有：

（1）一般内容：

姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、婚姻情况、住址、联系方式、门诊号、药物过敏史等。

（2）主诉：

记录就诊时部位、次要症状、发生时间，一般不超过20字。

（3）现病史：

对主诉的说明、补充，依据主诉，根据症状发生的时间挨次，记录本次疾病的发生、进展过程，目前的情况、已经做过的医治及疗效如何，有意义的阴性结果也应记录。

（4）既往史和家族史：

记录与现有口腔疾病的诊断和医治有关的既往史和家族史。

如个别前牙变色要了解有无创伤史，氟斑牙要记录生活史，牙颌畸形要记录家族史。

此外要记录有无药物过敏史。

（5）口腔检查记录：

重点记录主诉和现病史所反映的体征，按挨次记录口腔检査的结果，留意常见病和多发病。

记录挨次为先颌面后口腔，先牙体后牙周。

（6）诊断：

依据病史和检查结果作出诊断，将主诉牙的牙位和疾病名称记录在病历右下方。

不行将患者的主诉和症状，如牙痛、龋洞、出血等作为诊断名称记录。

若患者有多种口腔疾病，则把主诉的诊断写在最前面，若第一次不能确诊，可暂写初步诊断或印象，确诊后重新记录。

（7）会诊记录：

当患者所患疾病超过某一专科范围时就需与其他专科合作进行会诊。

请他科会诊时，要书面写明患者所患疾病，本科检査结果和医治状况，提出会诊目的和要求。

（8）医治方案：

明确诊断后，依据病情的轻重缓急制定医治方案，包括对症处理和根医治法。

（9）医治记录：

应记录患牙牙位及龋洞或开髄的部位，以及医治过程中的关节步骤及其所见。

（10）医师签名。

7.口腔住院大病历

一.口腔检查表使用说明

正面

1.表格各项不能有空白，末检查及阳性体证者（/）表示

2.1）缺失牙或末萌牙者（-）表示

2）龋齿者用1.2.3.4.5表示

3）完好充填体者（F）表示

4）不良充填体者（X）表示

5）非龋性牙体缺损者（D）表示

6）全冠者（C）表示

7）瘘管者（O）表示

3.松动度：

0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度

叩痛：

（-）无痛苦（±）感觉不明确或酸痛（+）轻度痛苦（++）痛苦介于+—+++之间（+++）轻叩即痛苦或统统猛烈

扪痛：

无0有1表示

牙石：

无0有1表示

背面

4.口腔其他状况可用V表示

特别用牙位表示

1）口腔颌面部

2）口腔软组织

3）义齿修复a.无b.有

4）发育特别

5）阻生齿

6）其他