辅导员班主任谈心谈话记录表.docx

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辅导员班主任谈心谈话记录表

谈心谈话（心理辅导）记录

学院名称：

谈心时间：

年月

日

地点：

谈话人：

职务：

谈话对象：

班级：

性别：

手机：

约谈方式：

□学生主动约谈

□老师约谈

约谈次数：

谈心方式（以打“2”注明）：

□面谈；□电话；□短信；□QQ;□信函

谈心主题

□适应性□人际关系□恋爱情感□学业□就业□情绪□家庭

其他：

初步印象

谈心内容

解决措施

效果反馈

是否建议转介心理中心

注：

1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。

2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。

谈心谈话（心理辅导）记录

学院名称：

谈心时间：

年月

日

地点：

谈话人：

职务：

谈话对象：

班级：

性别：

手机：

约谈方式：

□学生主动约谈

□老师约谈

约谈次数：

谈心方式（以打“2”注明）：

□面谈；□电话；□短信；□QQ;□信函

谈心主题

□适应性□人际关系□恋爱情感□学业□就业□情绪□家庭

其他：

初步印象

谈心内容

解决措施

效果反馈

是否建议转介心理中心

注：

1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。

2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。

谈心谈话（心理辅导）记录

学院名称：

谈心时间：

年月

日

地点：

谈话人：

职务：

谈话对象：

班级：

性别：

手机：

约谈方式：

□学生主动约谈

□老师约谈

约谈次数：

谈心方式（以打“2”注明）：

□面谈；□电话；□短信；□QQ;□信函

谈心主题

□适应性□人际关系□恋爱情感□学业□就业□情绪□家庭

其他：

初步印象

谈心内容

解决措施

效果反馈

是否建议转介心理中心

注：

1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。

2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。

谈心谈话（心理辅导）记录

学院名称：

谈心时间：

年月

日

地点：

谈话人：

职务：

谈话对象：

班级：

性别：

手机：

约谈方式：

□学生主动约谈

□老师约谈

约谈次数：

谈心方式（以打“2”注明）：

□面谈；□电话；□短信；□QQ;□信函

谈心主题

□适应性□人际关系□恋爱情感□学业□就业□情绪□家庭

其他：

初步印象

谈心内容

解决措施

效果反馈

是否建议转介心理中心

注：

1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。

2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。

谈心谈话（心理辅导）记录

学院名称：

谈心时间：

年月

日

地点：

谈话人：

职务：

谈话对象：

班级：

性别：

手机：

约谈方式：

□学生主动约谈

□老师约谈

约谈次数：

谈心方式（以打“2”注明）：

□面谈；□电话；□短信；□QQ;□信函

谈心主题

□适应性□人际关系□恋爱情感□学业□就业□情绪□家庭

其他：

初步印象

谈心内容

解决措施

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是否建议转介心理中心

注：

1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。

2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。

谈心谈话（心理辅导）记录

学院名称：

谈心时间：

年月

日

地点：

谈话人：

职务：

谈话对象：

班级：

性别：

手机：

约谈方式：

□学生主动约谈

□老师约谈

约谈次数：

谈心方式（以打“2”注明）：

□面谈；□电话；

□短信;

□QQ;

□信函

谈心主题

□适应性

□人际关系

□恋爱情感

□学业

□就业□情绪

□家庭

其他：

初步印象

谈心内容

解决措施

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是否建议转介心理中心

注：

1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。

2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。

谈心谈话（心理辅导）记录

学院名称：

谈心时间：

年月

日

地点：

谈话人：

职务：

谈话对象：

班级：

性别：

手机：

约谈方式：

□学生主动约谈

□老师约谈

约谈次数：

谈心方式（以打“2”注明）：

□面谈；□电话；

□短信;

□QQ;

□信函

谈心主题

□适应性

□人际关系

□恋爱情感

□学业

□就业□情绪

□家庭

其他：

初步印象

谈心内容

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是否建议转介心理中心

注：

1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。

2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。

谈心谈话（心理辅导）记录

学院名称：

谈心时间：

年月

日

地点：

谈话人：

职务：

谈话对象：

班级：

性别：

手机：

约谈方式：

□学生主动约谈

□老师约谈

约谈次数：

谈心方式（以打“2”注明）：

□面谈；□电话；

□短信;

□QQ;

□信函

谈心主题

□适应性

□人际关系

□恋爱情感

□学业

□就业□情绪

□家庭

其他：

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谈心内容

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注：

1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。

2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。

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学院名称：

谈心时间：

年月

日

地点：

谈话人：

职务：

谈话对象：

班级：

性别：

手机：

约谈方式：

□学生主动约谈

□老师约谈

约谈次数：

谈心方式（以打“V”注明）：

□面谈；□电话；□短信；口QQ;□信函

谈心主题

□适应性□人际关系□恋爱情感□学业□就业□情绪□家庭

其他：

初步印象

谈心内容

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是否建议转介心理中心

注：

1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。

2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。

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学院名称：

谈心时间：

年月

日

地点：

谈话人：

职务：

谈话对象：

班级：

性别：

手机：

约谈方式：

□学生主动约谈

□老师约谈

约谈次数：

谈心方式（

以打注明）：

□面谈；□电话；

□短信;

□QQ;

□信函

谈心主题

□适应性

□人际关系

□恋爱情感

□学业

□就业□情绪

□家庭

其他：

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谈心内容

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注：

1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。

2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。

谈心谈话（心理辅导）记录

学院名称：

谈心时间：

年月日

地点：

谈话人：

职务：

谈话对象：

班级：

性别：

手机：

约谈方式：

□学生主动约谈□老师约谈约谈次数:

谈心方式（以打“2”注明）：

□面谈；□电话；

□短信;

□QQ;

□信函

谈心主题

□适应性

□人际关系

□恋爱情感

□学业

□就业□情绪

□家庭

其他：

初步印象

谈心内容

解决措施

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是否建议

转介心理

中心

注：

1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。

2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。

谈心谈话（心理辅导）记录

学院名称：

谈心时间：

年月日

地点：

谈话人：

职务：

谈话对象：

班级：

性别：

手机：

约谈方式：

□学生主动约谈□老师约谈

约谈次数：

谈心方式（1

以打注明）：

□面谈；□电话；

□短信;

□QQ;

□信函

谈心主题

□适应性

□人际关系

□恋爱情感

□学业

□就业□情绪

□家庭

其他：

初步印象

谈心内容

解决措施

效果反馈

是否建议转介心理中心

注：

1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。

2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。