急性化脓性腹膜炎及胃十二指肠溃疡Word文档下载推荐.docx
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绿色胆汁
胆囊或十二指肠；
血性、AMY高
急性胰腺炎；
稀脓性略有臭气
阑尾炎穿孔；
血性、臭气重
绞窄性肠梗阻；
诊穿液需做涂片、生化、G染色/抗酸染色、细胞学、AMY；
CT对实质脏器病变有帮助；
4.治疗
非手术治疗：
病情较轻；
病程＞24h且体征已减轻；
不耐受手术者；
体位：
半卧位、多活动下肢；
禁食、胃肠减压：
针对胃肠道穿孔、肠梗阻、AP
营养支持：
3000~4000kcal/day；
补液：
病情严重补充全血、血浆、ALB；
较轻以晶体液为主；
30~50ml/hrs尿量，Bp达100mmHg，HR低于100bpm；
ABx：
3代头孢，2gbid/qd单用；
手术治疗
适应证：
非手术治疗6~8h后（≤12h内），体征、症状不缓解/加重；
腹内原发病严重，腹膜炎严重；
腹腔内炎症重，有肠麻痹/严重中毒/休克；
病因不明；
手术：
采用全麻：
（高危可用局麻、腰麻）；
处理原发病：
右旁正中切口（不确定原发病）；
小心肠管粘连，勿过多分离解剖；
胃十二指肠12h内可行胃大部切，＞12h/污染重/一般差，仅穿孔修补；
阑尾、胆囊穿孔应切除，若局部粘连严重，可仅引流/胆囊造口；
坏死小肠尽可能切除吻合，结肠一般二期吻合；
彻底清腹腔：
（病灶、膈下、结肠旁沟、肠系膜根部、盆腔），用NS+甲硝唑冲洗；
充分引流：
一般均需引流，预防渗血、漏液；
术后：
继续保守治疗，监测全身情况，局部体征，引流量；
引流正常、体征消失、症状好转。
腹腔脓肿：
由肠袢、内脏、网膜、系膜包裹的脓液；
一般继发于感染或手术；
1.膈下脓肿：
膈下区即横结肠及其系膜以上；
又分为肝上、下间隙。
病因：
平卧时膈下最低；
30%急性腹膜炎遗留脓肿；
十二指肠溃疡穿孔、胆管疾病、阑尾穿孔
右膈下；
肾穿孔、脾切后感染
左膈下。
并发症：
脓肿可形成反应性胸水、胸膜炎、脓胸、呃逆；
可穿破胃肠道形成瘘、出血；
表现：
发热，急性（弛张热、持续热）、慢性（盗汗、纳差、消瘦），均WBC↑；
局部症状：
肋缘或剑突下钝痛，呼吸加重；
肝下脓肿可伴右肾区痛；
严重时有皮肤水肿并发症的表现；
肝浊音区扩大。
诊断：
腹膜炎/手术后出现持续的发热、腹痛；
XR：
膈肌上抬；
胸水、胸膜反应；
膈下阴影；
Bus+穿刺。
治疗：
经皮穿刺引流：
多用；
适用于与体壁贴近的单房的脓肿；
可抽吸完后不置管；
拔管指征：
Bus显示脓腔消失缩小，每日引流量＜10ml；
切开引流术前腹壁肋缘下切口：
安全常用；
适用于肝右叶上/下位或膈左下靠前的脓肿；
引流不畅是主要缺点；
后腰部切口：
适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿；
第12肋切口；
检查肝下肝后、脾下脾后；
注意勿入胸腔。
2.盆腔脓肿：
立位最低，吸收面积小，中毒症状轻；
急性腹膜炎/结直肠手术后，体温复升高；
伴膀胱直肠刺激症状；
直肠指检可有前壁波动感、触痛；
可行后穹窿穿刺；
ABx、热水坐浴/灌肠；
手术治疗：
经肛/后穹窿切开引流。
3.肠间脓肿：
由肠袢、网膜、系膜之间包裹形成；
可表现为粘连性肠梗阻，可形成内瘘；
手术分离粘连易伤及肠壁；
ABx治疗无效或有梗阻时考虑手术。
胃十二指肠疾病
胃：
贲门位于T10左侧；
幽门位于L1右侧；
胃床前壁：
肝、膈、脾；
后壁：
膈、肾、肾上腺、胰、横结肠；
胃底、胃体分布主、壁、粘液细胞，胃窦部分布粘液、胃泌素细胞；
胃有肝胃、肝十二指肠韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带；
动脉：
胃左、右动脉，胃网膜左、右动脉，胃短动脉，胃后动脉；
胃壁内小血管吻合支丰富，故结扎部分动脉不会引起缺血，同样也不能有效控制胃内出血；
淋巴：
腹腔node，幽门上/下node，脾胰node；
无论哪一部分胃CA，其细胞最终有可能侵及任一处node；
另外贲门、幽门处粘膜下层淋巴网与食管下段、十二指肠近段均吻合；
神经：
交感N起源于T6~T10，经内脏大N至半月N节，分布至胃壁；
副交感N来源于迷走N（前、后干均在贲门水平分支；
前干分为肝支、胃前支，后干分为腹腔支、胃后支），胃前后支沿小弯分布，在幽门窦处形成鸦爪形分支（负责调控幽门的排空功能）；
胃酸分泌与组胺、Ach、胃泌素有关；
分为头、胃、肠三相，主要是头、胃相；
血糖＜2.8mmol/L促进胃液分泌；
胃液的生理功能：
消化、灭菌、保护粘膜、VitB12/Fe/Ca吸收。
十二指肠：
位于L1~L5水平；
分为球部（溃疡）、降部（乳头开口，距中切牙75cm）、水平部（肠系膜上a.）、升部（Treitz韧带）；
血液供应主要由胰十二指肠上动脉（胃十二指肠a.）/下动脉（肠系膜上a.）；
胃十二指肠溃疡的外科治疗
DU与高胃酸分泌有关；
GU与屏障破坏有关；
Hp与DU、GU均有关。
1.外科治疗
DU：
上腹痛，节律性、周期性、季节性；
饥饿痛&
夜间痛；
球部多见；
手术指征：
非单纯性DU（严重并发症）；
内科治疗无效（PPI3程后未愈合，即顽固性溃疡）；
症状明显，影响生活；
影响学表现严重；
有严重并发症史而溃疡仍活动者；
很少恶变；
术式：
首选胃大部切除；
高选择性迷走N.切断术；
GU：
老年多见、胃窦小弯侧多见；
餐后痛，节律性不明显；
5%癌变率；
内科治疗无效（3月以上不愈合或复发）；
严重并发症；
怀疑癌变；
首选胃大部切除术，切除50%胃并行毕I式吻合（较好）；
高位胃溃疡（老年多见）可选择旷置溃疡、迷走N.切断或切除溃疡；
2.并发症外科治疗
急性穿孔：
DU穿孔多于球部前壁，GU位于胃窦前壁；
化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎；
突发上腹剧痛，扩展至全腹（可仅有右下腹痛），但以上腹为重；
腹膜炎表现；
刀割样剧痛；
PE可板状腹、压痛、反跳痛，肝浊音界消失；
CXR；
鉴别：
急性胰腺炎（由轻而重；
放射、体位；
血AMY升高；
CT），急性胆囊炎（右上腹绞痛、发热；
Murphy；
Bus），急性阑尾炎（转移右下腹痛；
McBurney点；
Bus）；
治疗保守空腹穿孔；
症状轻，体征局限；
不耐受手术。
予禁食、减压、抑酸、补液、ABx治疗；
手术穿孔修补术：
适用于一般状况差、重要脏器功能障碍；
穿孔＞8~12h/炎症水肿重；
术后仍需保守治疗抗溃疡；
根治性手术：
穿孔8~12h内，炎症水肿轻，可耐受手术；
首选大部切除；
大出血：
溃疡一般位于后壁，为胃左/右动脉，或胰十二指肠动脉；
黑便、呕血；
循环血容量不足表现直至休克；
量&
速度；
监测出血可观察黑便、体征（肠鸣音）、Hb、Ret、BUN（24~48h后升高）；
参考溃疡病史；
10~15%大出血无溃疡病史，需与其他上消出血鉴别。
24~48h内急诊胃镜；
治疗保守补液/输血、抑酸、禁食、减压、内镜治疗；
手术.保守治疗，出血仍不停止者.（6～8h内，输入100ml/h血，循环状态无改善或恶化），应手术治疗。
术式多用胃大部切除术（DU可行毕Ⅱ式以旷置；
高位溃疡可先行切除缝扎后在施行大部切）。
瘢痕性幽门梗阻溃疡引起幽门梗阻分为痉挛水肿性、瘢痕回缩性；
球后溃疡、幽门管溃疡多见
→表现：
呕吐隔夜宿食（可伴低Cl低K碱中毒/酮症），不含胆汁；
胃肠引流大量胃液而无胆汁；
PE有振水音、胃肠型、蠕动波；
→鉴别：
水肿痉挛性幽门梗阻（溃疡活动表现，间歇性梗阻，无胃扩张，抑酸解痉有效）
十二指肠水平以下～（胆汁）
→治疗：
术式以胃大部切除为主（毕Ⅱ式吻合术？
）；
胃空肠吻合（胃酸低、全身差者）
3.手术方式&
原则
胃大部切除术包括切除远侧胃的2/3～3/4&
十二指肠球部[因为切除了胃窦部G细胞；
切除好发区域；
胃酸分泌减少]切除溃疡并非绝对必要：
→基本要求：
切除范围：
切除约60％（DU可多一些），标志为胃左a.第一分支的右侧至胃网膜左a.第一垂直分支左侧的连线。
溃疡灶处理：
一般应同时切除溃疡；
DU若难度大可行Bancroft旷置术。
吻合口大小：
吻合口口径相当于空肠肠口径（3~4cm）即可；
太大引起倾倒综合征，太小引起胃排空障碍；
吻合口于结肠前或结肠后均无明显影响。
输入襻长短：
近十二指肠的空肠抗酸较强；
较长输入襻引起输入襻综合征；
一般取吻合口至Treitz韧带距离，结肠前为8～10cm，结肠后为6～8cm。
输入襻吻合于胃大弯/小弯侧对排空影响不大；
重要的是出入襻勿交叉，入襻梗阻。
→消化道重建术式
BillrothⅠ式：
残胃于十二指肠直接吻合；
多用于GU病人；
优点：
简单、符合生理/减胰胆汁反流入残胃（炎、CA发生减少）/十二指肠胆囊刺激素正常分泌；
对于DU穿透胰腺并粘连者，不适合行BillrothⅠ式吻合；
BillrothⅡ式：
将残胃与近端空肠吻合，十二指肠断端关闭；
可切除足够大的胃而缝合无张力；
对难以切除之DU行旷置术；
缺点：
后遗症多，胆汁/胰液必经胃肠吻合口，致碱性反流性胃炎。
Roux-en-Y术：
距Treitz韧带10-15cm处切断空肠，将残胃与远端空肠在结肠前/后吻合，在距吻合口50cm左右行近远端空肠端侧或侧侧吻合；
预防反流胃炎；
空肠间吻合角越小抗反流越好；
两吻合口间最佳距离应为50cm左右；
繁，不切断迷走N.易发生吻合口溃疡
胃迷走N切除术由于阻断迷走N对胃壁细胞刺激且对胃泌素反应减低，故胃酸分泌减少；
Hollander试验（胰岛素试验）判断胃迷走N是否切断完全；
胰岛素0.2U/kg皮下，使BG<
2.8mmol/L.
基础胃酸<
2mmol/h，注射后分泌量上升<
1mmol/h,切断完全
1～5mmol/h,切断充分
>
5mmol/h,切断不够
→迷走N干切除术：
在食管膈肌裂孔附近切断迷走N前后干；
术后易发生严重的胃潴留，必须附加幽门成形术（Heinecke/Finney幽门成形术）或胃空肠吻合等引流术，还可发生胃肠功能紊乱、腹泻、胆石症等；
幽门成形术后易发生反流胃炎&
倾倒综合征；
→选择性迷走N切断术：
在肝支、腹腔支以下切断胃前、后支；
全胃迷走N切除术，仍有较高胃潴留率；
√→超选择性迷走N切除术：
仅切断支配胃底、胃体的迷走N，而保留胃窦部的鸦爪样分支；
保留了幽门括约肌功能，胃潴留/倾倒均少发生；
为治疗DU合理方法；
适用于内科无效、严重并发症的DU（幽门梗阻不用）；
复发（切断不彻底，迷走N再生），对GU治疗较DU差；
4.术后并发症
胃大部切除后术后出血→腹腔内出血：
血管结扎脱落，腹腔感染/吻合口瘘腐蚀血管；
均多发生于BillrothⅡ式由腹腔引流液可诊断；
多需二次手术处理
→胃出血：
正常<
300ml/24h且渐止；
1d术后24h内出血由于结扎过松、缝合针距过大或撕裂等手术技巧；
1wk术后4～6d内出血由于吻合口粘膜坏死脱落；
坏死
2～3wk术后10～20d出血由于缝线感染/脓肿腐蚀血管；
感染
多数保守有效；
十二指肠残端破裂多发生于术后1～2天内；
表现为突发右上腹痛、腹膜炎表现；
→原因：
残端处理不当；
空肠输入襻梗阻张力过大；
→预防：
勿强行切除DU溃疡；
术中残端处理不满意应十二指肠置管造口；
胃空肠吻合时输入襻长短适宜，勿翻入过多；
→处理：
发生48h内，可急诊行造口置管引流术＋缺口缝补；
术后48h后，不能缝合破口，仅可置管造口引流；
吻合口破裂/瘘术后1wk内：
三种术式均可发生；
缝合不良，张力过大，水肿严重（低蛋白血症）；
→表现：
中毒症状，腹膜炎，引流液（美兰液由腹腔引流可诊断）；
发生弥漫性腹膜炎，立即开腹手术修补＋引流；
未发生弥漫性腹膜炎，可保守禁食、减压、抑酸、ABX、肠外营养治疗；
△术后梗阻：
输入襻梗阻：
毕Ⅱ式常见：
慢性不完全性：
多见，为输入襻对胃小弯的术式；
吻合时翻入过多；
输入襻过短或过长；
进食后30min上腹痛并肩胛区放射，突发喷射呕吐大量不含食物，胆汁样，呕吐后症状立刻消失；
反复发作；
先保守；
可选择输入、出襻侧侧吻合或Roux-en-Y术；
急性完全性：
BillrothⅡ式，结肠前，入襻对小弯术式多见；
入、出襻交叉状；
入襻过长，形成内疝；
突发上腹剧痛、呕吐频繁，量不大、无胆汁，呕吐后症状不减；
为闭襻性肠梗阻表现，严重可形成坏死、穿孔；
可发生于术后任何时期；
立即手术治疗；
解除梗阻，改善引流；
吻合口梗阻：
术后流食－半流食时出现；
吻合口开口过小，吻合时翻入过多，逆行套叠；
上腹膨胀感，溢出性呕吐，含或不含胆汁；
吻合口过小应手术，否则保守；
胃瘫可试用Dopamine受体拮抗剂；
输出襻梗阻：
粘连、内疝、大网膜炎症性包块压迫；
上腹胀痛，呕吐物含胆汁；
术后急性胆囊炎：
术后1－2wk内发病；
为术中切除迷走N肝支、术后禁水致CCK减少致胆汁淤滞感染；
术后急性重症胰腺炎：
术后1wk内，约1％发生率；
可能与Oddi括约肌痉挛有关；
△倾倒Syndr：
多进食后30min内发生；
残胃越小越易发生且越重；
与胃排空过快，胃肠分泌过多引起；
循环容量不足表现，胃肠功能失调（腹泻），酸中毒表现（肠液分泌大量HCO3-）
少食多餐，低糖高脂高蛋白饮食；
餐后立即平卧20min；
保守自愈；
长期不愈改为Roux-en-Y术；
低血糖Syndr：
晚期倾倒Syndr，餐后2～4h出现；
低血糖表现；
为大量含糖食物快速吸收，刺激insulm大量分泌而造成低血糖；
少食多餐；
奥曲肽；
碱性反流性胃炎：
毕Ⅱ式多见，数月～数年后；
烧心感，但抑酸无效，呕吐胆汁样液；
胃粘膜保护剂（铝碳酸镁）、动力促进剂、消胆胺；
少食多餐，饭后勿平卧；
吻合口溃疡：
2/3发生于术后2y以内；
多为吻合口空肠侧；
与胃切除不够，输入襻过长，迷走N切除不彻底引起，绝大多数为DU术后；
代谢合并症：
VitB12吸收不良——巨幼贫；
腹泻&
脂肪泻——胃排空过快；
胃病——Ca吸收减少；
残胃CA：
胃大部切除术后5年后发生CA；
一般为2％左右；
与术后低酸、胆汁反流、细菌定植有关；
毕Ⅱ式多于毕Ⅰ式；
迷走N切断术后下段食管穿孔<
0.5%；
吞咽困难食管下段运动障碍所致
胃小弯缺血坏死：
超选择切断术后；
预防可行小弯侧浆肌缝合；
为腹膜炎表现；
胃排空障碍：
1～2wk保守治疗可使大多数症状消失；
复发、腹泻、倾倒Syndr、胆结石
=〉胃肿瘤
1.胃癌DR在CA居首位，男性多见；
→病因：
与地域因素、饮食（亚硝胺类、多环芳烃类、高盐饮食）、HP
癌前疾病：
ulcer、慢性糜烂胃炎、息肉、残胃、胃粘膜巨大皱襞症；
癌前状态：
aplasia
→病理：
大体分类：
早期CA（局限于粘膜、粘膜下层），小胃CA直径<
10mm，微小胃CA<
5mm；
Ⅰ.隆起型,Ⅱ.表浅型（隆起、平坦、凹陷），Ⅲ.凹陷型
进展期CA：
Bormann分型.[Ⅰ.肿块型Ⅱ.局限溃疡型Ⅲ.弥漫溃疡型Ⅳ.弥漫浸润型]
组织类型：
上皮性肿瘤（腺、鳞、未分化、……）&
类癌
转移类型：
直接浸润、淋巴（早期CA有20％，进展期有70％；
左锁骨上Virchow，脐周SisterJoseph）、血行（肝最多见）、种植（尤其粘液CA，KrunburgPlumer’s）
TMN分期：
T1即早期CAN1～3为3站引流node；
T2侵及肌层超出N3为M1；
T3侵及浆膜H1肝；
CY1腹腔细胞；
T4周围组织P1腹膜
受检淋巴结≥15个
N0（0）N1（1～6个）N2（7~15）N3（≥16）
N0
N1
N2
N3
T1
ⅠA
ⅠB
Ⅱ
Ⅳ
T2
ⅢA
T3
ⅢB
T4
H1.P1.CY1.M1
症状——早期多无，渐有上腹不适、隐痛、饱胀感；
发展后，可有上腹痛、纳差、消瘦等；
可为上消出血、幽门梗阻、进食梗噎（贲门CA）
PE——上腹深压痛可为早期only体征；
后期可有转移体征。
→诊断：
胃镜＋钡餐，首选，（早期多选前者），EUS、CT多用来分期（TNM首选分期方法）；
MSCT在腹膜后node独具优势；
→治疗：
=>
目的——切除CA灶，清扫node，消灭腹腔游离CA细胞和微小转移灶；
根治度分级（术后）：
A.D＞N（切缘内1cm无CA）
B.D＝N（切缘内1cm有CA）
C.（有肿瘤残余）
早期CA：
内镜下粘膜切除术（分化粘膜CA：
隆起型Ø
＜20mm，凹陷型Ø
＜10mm）；
缩小手术
进展CA：
未侵犯浆膜/胃周node无侵及—D2；
已侵及胃浆膜—D2/D3；
N2—D3
根治术：
距CA外缘4—6cm并切除胃的3/4－4/5；
近端切除于贲门上3－4cm，远端于幽门下3－4cm；
淋巴结清扫见上；
切除大小网膜、横结肠系膜
D2术为胃CA标准根治术
扩大根治术：
包括胰体尾、脾在内；
联合脏器切除术（肝、横结肠）
姑息手术：
姑息切除；
旁路手术；
营养造口；
胃空肠吻合
腹腔游离CA细胞和微转移灶：
腹腔内化疗（腔内置管）；
高温灌洗（除早期CA外均可）
=>
化疗：
低－中度敏感性
适应症：
根治术后（早期CA具：
CA灶＞5cm2或多发，组织类型差，node转移，年龄＜40岁需化疗，否则不需）；
非根治术后；
不能手术或复发；
常用：
FAM（5-FU、ADM、MMC丝裂霉素C），UFTM，ELF（VP-16、亚叶酸钙、5-FU），FOLFOX4（奥沙利铂、亚叶酸钙、5-FU）
放疗：
术中放疗减少复发；
术后放疗仅用于缓解疼痛
2．胃肉瘤
恶性淋巴瘤占胃恶肿的2－7％；
与HP有关；
BCL为主
表现无特异性，以腹痛最多见，其它上腹部症状，可有上消出血；
X线钡餐（肿块、溃疡、浸润），内镜（活检尽量多、深），EUS，CT（胃襞粗大；
肾门、主动脉旁node）
手术＋放疗（出血、穿孔），化疗（CHOP）；
抗HP治疗
平滑肌肉瘤占胃恶肿1％－3％；
可分为胃内型、壁间型、胃外型；
血行转移为主
表现不特异；
很多以上消出血就诊；
X线钡餐（桥状皱襞、脐样溃疡、吻触现象），内镜活检；
手术（切缘2－3cm）、术后不化疗；
不需清扫node
十二指肠憩室为肠壁向外扩张而形成的袋装突起；
多发于降部，且多部于十二指肠乳头附近；
（1）病因：
原发性/假性：
多见，基层菲薄；
与先天肌层缺陷有关；
多发于降部；
多见于＞50岁；
继发性/真性：
肠壁全层；
与临近炎症粘连、牵拉有关；
憩室炎、溃疡、结石、出血而有症状；
可压迫周围组织；
（2）表现：
绝大多数无症状；
憩室内容物潴留→腹胀不适等消化不良症状；
并发炎症、溃疡、结石→持续腹痛、压痛；
乳头附近憩室可压迫胆、胰管引起相应症状；
（3）诊断：
内镜、钡餐（气、液、钡三层）
（4）治疗：
抑酸、解痉、消炎、体位引流；
手术治疗常用胃大部切除？
良性十二指肠淤滞因肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部而产生；
而Treitz韧带过短、腹腔内粘连、内脏下垂牵拉肠系膜、环状胰腺也可引发；
多见于体重偏瘦者；
（1）表现：
反复发作上腹胀、痛、呃逆、恶心、呕吐（进食后15－40分，可吐宿食）；
俯卧、胸膝位可缓解
（2）诊断：
X线钡餐（近端十二指肠扩张，钡剂于水平部中断，十二指肠逆蠕动等）
BUS（肠系膜上动脉与股动脉夹角＜13°
，胸膝位时可＞20°
，十二指肠最大宽度＜10mm）
（3）治疗：
保守；
手术（十二指肠空肠吻合；
Treitz韧带松解术等引流术）
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