普通外科科室工作规章制度与流程.docx
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普通外科科室工作规章制度与流程
胃肠外科
科室工作制度与流程
胃肠外科科室工作制度与流程
目录……………………………………………………………..…….
（1）
2.即墨市人民医院胃肠外科医师工作流程程……………………….（4）
…………………………………………………………….（6）
………………………………………………….（7）
………………………………………………..…...（8）
…………………………………………………………….（12）
…………………………………………………………….（13）
……………………………………………………….（15）
15.消毒、隔离制度……………………………………………………（24）
……………………………………………….（26）
…………………………………………..（27）
………………………………………………..……（29）
……………………………………………………..（30）
……………………………………………………（31）
………………………………………………………（32）
……………………………………………………………（33）
………………………………………………………（35）
………………………………………………………（36）
25.临床实〔见〕习带教制度…………………………………………（37）
…………………………………………………（38）
……………………………………………（39）
………………………………………………………（40）
………………………………………………………（42）
………………………………………………………（43）
………………………………………………………（44）
………………………………………………………（45）
……………………………………………………（46）
胃肠外科工作制度
生效日期：
2010年01月01日修订日期：
1.在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。
2.实行三级医师负责制，科主任每周查房不少于1次，主管医师每日查房1次，住院医师每日查房2次。
对危重、抢救患者要实行重点交班，与时向上级医师或有关领导汇报。
3.各级医师必须认真学习《中华人民国执业医师法》、《中华人民国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规》与医疗核心制度等法律法规，依法执业。
4.各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规和操作规程，不得擅自离开工作岗位。
5.注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。
6.新技术新业务的应用与试验性治疗，要履行报告、审批程序。
认真履行手术审批程序，落实手术分级管理规。
落实临床合理用药各项制度和规。
7.坚持术前、危重、疑难病例讨论制度与死亡病例讨论制度。
认真填写《疑难病例讨论记录本》、《医生交接班记录本》、危重患者抢救记录本》、《死亡病例讨论记录本》和《术前讨论记录本》。
8.与时了解国外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。
9.加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术期管理规，不断提高手术质量。
10.保持病房、办公室、治疗室与处置室的安全，安静和清洁整齐。
11.负责指导实习医师，认真审核。
修改各种医疗文件，杜绝过失事故。
12.严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。
即墨市人民医院胃肠外科医师工作流程
1.患者入院后，各级医师按照岗位职责，认真热情的接诊患者，详细询问病史，重点是有无手术史与有无高血压、心脏病、糖尿病与肝肾疾病史
2.认真仔细全面查体，重点是血压、脉搏、心肺听诊、专科查体〔腹部查体〕。
3.完善必要的辅助检查。
血常规、尿常规、凝血功能检查、肝肾功能与血糖、心电图、超声；肿瘤患者检查胸、腹部CT。
输血或者手术患者还应查血型〔ABO+RH〕、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒血清学检查与乙肝外表抗原检查。
4.与时书写病历，按《2010年某某省病历书写规X》执行，要求病历书写客观、真实、、完整、准确、与时、规X。
首次病程记录要求8小时内完成，入院记录与手术记录要求24小时内完成。
5.执行好《沂水中心医院医患沟通制度》，要坚持与时、全面、准确、书面沟通的原如此，达到充分告知，与时有效的目的。
落实三级医师查房制度。
坚持分级管理，逐级汇报，逐级负责的原如此。
1〕生命体征平稳诊断明确的普通患者，接诊医师按疾病诊疗规X和临床路径的要求制定诊疗方案，24小时内由主治医师职称以上的大夫完成医患沟通记录。
2〕生命体征不平稳但诊断明确的患者，由接诊医师迅速做出应急抢救〔如抗休克、抗感染、输血等〕，立即通知相关人员参与抢救〔至少有一名副高职称和一名主治医师参加〕，高危患者要通知科主任与护士长组织抢救。
根据病情评估，向患者与家属交代患者的危重程度并签字。
必要时做好术前准备并通知手术室。
3〕生命体征不平稳诊断不明确的患者，接诊医师迅速组织抢救的同时，立即通知上级医师和科主任、护士长参加抢救。
科主任或上级医师要根据病情与时组织科内或院内会诊讨论。
尽快明确诊断制定诊疗意见。
2小时内必须将病情评估和会诊意见向患者与家属告知并书面签字。
高危者要当时告知病情风险并签字，争取患者与家属的高度配合。
对病情进展情况由上级医师或科主任与时向医务科和分管领导汇报，征求指导意见。
4〕生命体征平稳，但诊断不明确的患者，由接诊医师首先完善必要的辅助检查并给予适当的治疗。
12小时内由上级医师查看病人做出下一步诊疗意见。
72小时尚未明确诊断者，主管医师提出科室会诊意见，由副高职称医师或科主任组织讨论，并将最终意见整理后提出当前诊断与下一步的诊疗方案。
与患者或其委托人沟通后实施。
7.对高龄、合并严重心肺功能障碍、恶性肿瘤病人、免疫功能低下等病人，体质弱，耐受力差，易发生心脑肺血管意外，需要患者与家属与院方密切配合，才有望最大限度的减少患者的风险，取得患方和院方共同满意的结果。
所以处于此期的患者，必须由主治医师以上职称的医师亲自诊疗并与患者沟通，必要时进展科内会诊讨论，确定最优的诊疗方案。
8.胃癌、结肠癌、腹股沟斜疝、急性单纯性阑尾炎、大隐静脉曲X均按临床路径实施诊治。
其他疾病按普外科疾病诊疗技术操作常规执行。
学习并严格执行普外科防X医疗纠纷细如此。
搞好团结协作，做好细节工作，杜绝过失事故。
10.患者出院时要按照规定告知患者出院后须知事项和后续治疗方案与复诊时间。
对出院时尚未治愈的患者要完成书面沟通记录并让患者签字。
低年资住院大夫所负责的患者出院时要请示上级医师的意见做出决定并核实签字。
在24小时内完成出院记录。
11.患者出院后要做好随访工作，主要是对患者病情评估并做康复和复诊指导，注意沟通时的语言文明，规X与严谨性。
查房制度
生效日期：
2014年1月1日修订日期：
一、科主任、主任医师查房每周l～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，容包括审查和决定急、重、疑难患者与新入院患者的诊断与治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进展必要的示教工作。
对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。
二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，容包括：
系统了解主管住院患者的病情变化，系统进展全面物理检查，检查医嘱执行情况与治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进展重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。
三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，与时报告上级医师。
对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进展分析，提出进一步检查、治疗意见。
检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。
妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。
四、护理查房：
由病房护士长组织护理人员每周进展一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
五、教学查房：
对实习、进修医师、护士进展以教学为目的的查房，结合临床病例进展讨论、示教和讲课，每周1~2次，由各科主任、护士长安排。
六、每次查房后应与时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征与其变化，以与有鉴别意义的阴性体征和分析与下步处理意见，记录于病程记录之。
医疗质量管理制度
生效日期：
2014年1月1日修订日期：
一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中。
二、科室要建立健全质量保证体系，配备专〔兼〕职人员，负责质量管理工作。
三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
四、质量管理方案的主要容包括：
制订质量管理目标、指标、计划、措施，进展效果评价与信息反响等。
五、科室要加强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活动。
六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。
七、质量检查结果与评优、奖惩与职称评聘相结合。
病历书写制度
生效日期：
2014年1月1日修改日期
一、病历书写的一般要求：
〔一〕病历记录一律用钢笔〔蓝或黑墨水〕或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医师应签全名。
〔二〕各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
〔三〕病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
〔四〕简化字应按国务院公布的“简化字总表〞的规定书写。
〔五〕度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
〔六〕日期和时间写作举例1989.07.30；15:
00。
〔七〕病历的每页均应填写病人、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写、性别、住院号与日期。
二、门诊病历书写要求：
〔一〕要简明扼要，患者的、性别、生日〔年龄〕、职业、籍贯、工作单位或住址。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象与治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
〔二〕初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进展全面检查并记录。
〔三〕重要检查化验结果应记入病历。
〔四〕每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断一样亦应写上“同上〞或“同前〞。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊容与今后诊断计划，以便复诊时参考。
〔五〕病历副页与各种化验单，检查单上的、年龄、性别、日期与诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成〞字。
〔六〕根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
〔七〕门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
〔八〕门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求：
原如此上与门诊病历一样，但应突出以下几点：
〔一〕应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
〔二〕必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
〔三〕危重疑难的病历应表现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等容。
〔四〕对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历〔完整病历〕书写要求：
〔一〕住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
〔二〕对新入院患者必须写一份住院病历，容包括、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断与治疗等，医师签全名。
〔三〕住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时完成。
急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。
接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
〔四〕实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进展。
〔五〕住院病历必须由5年以上上级医师与时审阅，做必要的修改和补充。
修改住院病历应用红墨水。
修改后，修改者用红墨水签名。
被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求：
〔一〕入院记录是住院病历的缩影。
要求原如此上与住院病历一样，能反映疾病的全貌，但容要重点突出，简明扼要。
〔二〕入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时完成。
〔三〕对既往史与系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史与体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断与鉴别诊断有关的阳性与阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
〔一〕因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
〔二〕因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求与格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
〔三〕书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以与上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。
〔四〕病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。
〔五〕再次入院病历和再次入院记录的书写容与格式同住院病历和入院记录。
七、表格式病历的书写要求与格式：
〔一〕表格式病历必须包含有住院病历要求的全部容。
〔二〕实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
〔三〕表格式病历入院记录的容同入院记录的容。
八、病历中其它记录的书写要求：
〔一〕病程记录：
入院后的首次病程记录在病人入院后与时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的须知事项。
病程记录应包括病情变化〔症状、体征〕、上级医师和科室对病情的分析与诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果与反响，重要医嘱的更改与理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。
病程记录由经治医师记录，一般病人每l～2天记录一次．慢性患者可3天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
〔二〕手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应与时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
〔三〕凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录。
〔四〕凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。
转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。
〔五〕出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录容包括病历摘要与各项检查要点、住院期间的病情转变与治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。
死亡记录的容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因．由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。
凡做尸检的病例应有详细的尸检记录与病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。
死亡讨论至少在一个月完成并有记录。
〔六〕中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗容。
医嘱制度
生效日期：
2014年1月1日修订日期：
一、医嘱一般在上班后两小时开出，要求层次清楚，容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消〞，并签名。
临时医嘱必须与时向护理人员交待清楚．医嘱要按时执行。
二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。
三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。
四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍,医师核实无误方可执行，事后医师要与时补记医嘱。
五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。
六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。
查对人员要签字。
七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各项执行单上。
八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。
九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。
如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并与时向经治医师报告。
会诊制度
生效日期：
2014年1月1日修订日期：
一、科会诊
对本科较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进展会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。
会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。
二、科间会诊
〔一〕门诊会诊
根据病情，假如需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。
会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
〔二〕病房会诊
申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见．以与初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上．主治医师签字后，由护士送往会诊科室。
被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时完成会诊。
会诊时经治医师应陪同进展，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。
会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断与处理意见详细记录于病历上。
如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。
对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。
申请会诊尽可能不迟于下班前一小时〔急症例外〕。
三、急诊会诊
对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急〞字。
在特别情况下，可邀请。
会诊医师应迅速到达申请科室进展会诊。
会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。
四、院会诊
疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。
一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的与邀请会诊人员报医务科。
医务科确定会诊时间，并通知有关科室与人员。
会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。
主治医师报告病历，必要时院长参加。
经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
五、院外会诊
本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。
由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。
医务科与有关医院联系，确定会诊时间与需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。
会诊由科主任主持。
院长、医务科长参加。
主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。
需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，特介绍信前往会诊。
外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的与要求。
院外会诊亦可采取会诊或书面会诊的形式，其程序同前。
六、外出会诊
外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。
要谦虚慎重．杜绝高傲自大；要严肃认真，克制粗疏作风，防止不良倾向。
七、会诊时应注意的问题
〔一〕会诊科应严格掌握会诊指征。
〔二〕切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。
经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。
认真讨论，充分发扬技术，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。
主持人要进展小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。
〔三〕任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
病例讨论制度
生效日期：
2014年1月1日修订日期：
一、临床病例〔临床病理〕讨论
〔一〕选择适当的住院、出院，死亡病例进展定期或不定期的临床病例〔病理〕讨论会。
讨论率〔含会诊〕应达出院病人的15％以上。
〔二〕临床病例〔病理〕讨论会可以单科进展，亦可多科联合举行。
有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。
〔三〕举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。
〔四〕临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见〔病历由住院医师报告〕。
会议完毕时主持人应做总结，主持科室要做好记录，与时整理，归入病案。
二、出院病例讨论
〔一〕科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查〔送病案室存档〕。
〔二〕出院病例讨论会，可以单科由主任主持进展，较大科室可按专业组进展，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。
〔三〕出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：
①记录容有无错误，遗漏等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；④确定出院诊断和治疗结果；⑤是否存在问题，应取得哪些经验教训。
〔四〕一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。
三、疑难病例讨论
凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。
四、术前病例讨论
一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。
讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、须知事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。
五、死亡病例讨论
〔一〕凡死亡病例讨论，一般应在死后一周召开。
〔二〕特殊与意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要与时单独讨论〔当日完成〕，并报医务科和院领导。
〔三〕用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周进展。
〔四〕死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。
讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。
不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。
重危患者抢救制度
生效日期：
2014年1月1日修订日期：
一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正〔副〕主任医师负责组织并主持抢救工作。
科主任或正〔副〕主任医师不在时．由职称最高的医师主持抢救工作，但必须与时通知科主任或正〔副〕主任医师或本科听班人员。
特殊病人或需跨科协同抢救的病人应与时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进展抢救工作。
二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录与时
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