永寿县新型农村合作医疗实施细则.docx

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永寿县新型农村合作医疗实施细则

永寿县新型农村合作医疗实施细则

第一章总则

第一条根据咸阳市合疗办《关于对省卫生厅紧急通知中新型农村合作医疗有关问题的解释》的要求，特对《永寿县新型农村合作医疗实施细则》进行修订。

第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹和门诊统筹为主，兼顾门诊慢性病补偿的农村医疗互助共济制度。

第三条建立新型农村合作医疗制度的原则是：

1、与县域经济社会发展水平和农民承受能力相适应；

2、政府引导支持，农民自愿参加；

3、新型农村合作医疗基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合并以县为单位统筹；

4、保障农民健康，重点抵御大病风险，缓解农民因病致贫、因病返贫；

5、新型农村合作医疗基金管理实行大病统筹基金与门诊统筹基金相结合；

6、基金使用实行以收定支、收支平衡、适度保障、略有结余；

7、坚持“公平、公开、服务、受益”的运行原则，为参合农民提供优质、高效、低耗、便捷的医疗卫生服务。

第四条户口在本县内的农业人口均可以家庭为单位，自愿参加新型农村合作医疗。

第二章参加对象及其权利和义务

第五条参加新型农村合作医疗者享有以下权利：

1、享受规定的医药费用补偿；

2、享受规定的医疗卫生保健服务；

3、享有新型农村合作医疗工作参与权、知情权；

4、监督新型农村合作医疗资金的管理和使用；

5、对新型农村合作医疗制度提出意见和建议。

第六条参加新型农村合作医疗者必须履行以下义务：

1、以家庭为单位按时足额缴纳新型农村合作医疗个人承担的资金；

2、遵守新型农村合作医疗的有关规章制度；

3、妥善保管本户的《新型农村合作医疗证》，不得转借或涂改，如有遗失，及时向县经办中心申请补办；

4、积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；

5、检举揭发新农合工作中的违规、违纪行为。

第三章管理监督机构及职责

第七条成立以县政府主要领导任主任，县委、县政府主管领导任副主任，卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门负责人为成员的县新型农村合作医疗管理委员会。

其职责是：

1、贯彻落实党和国家有关建立新型农村合作医疗制度的方针、政策，结合本县实际拟订推行新型农村合作医疗制度的具体规定和措施；

2、负责全县新型农村合作医疗工作的组织、协调；

3、负责对全县新型农村合作医疗制度在运行中发生的争议、纠纷进行调解、仲裁；

4、负责全县新型农村合作医疗基金的监督管理；

5、负责对全县新型农村合作医疗经办机构的工作进行检查、指导。

管理委员会下设办公室，负责办理日常事务。

第八条县新型农村合作医疗经办中心负责办理新型农村合作医疗具体业务，其职责是：

1、负责对全县新型农村合作医疗定点医疗机构进行资格审查、确认；

2、负责全县参加新型农村合作医疗农民医药费用的审核、结算和补偿；

3、负责新型农村合作医疗证、卡的核发；

4、对在新型农村合作医疗制度运行中发生的争议、纠纷进行调解，为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务；

5、对乡镇新型农村合作医疗工作进行检查指导；

6、负责新型农村合作医疗基金的预决算；

7、负责完成县新型农村合作医疗管理委员会交办的各项工作；

8、设立举报电话、举报箱，提高新型农村合作医疗基金运行的透明度，确保参合农民的知情权、参与权和监督权。

第九条各乡镇政府成立乡镇新型农村合作医疗领导小组，其职责是：

1、负责对辖区内新型农村合作医疗制度推行工作的组织、领导和协调，解决新型农村合作医疗工作中的困难和问题；

2、开展新型农村合作医疗政策的宣传咨询工作；

3、负责辖区内参加新型农村合作医疗农民个人缴纳资金的收缴、上解等工作；

4、负责新型农村合作医疗工作信息的统计、反馈与报告；

5、监督检查乡镇卫生院新型农村合作医疗工作开展情况，坚持每月在乡镇政府和村委会政务、村务公开栏向群众公布参合农民住院医药费用补偿情况。

各乡镇政府确定一名领导分管新型农村合作医疗工作，并确定一名乡镇政府工作人员具体负责本乡镇新型农村合作医疗工作，业务上接受县新型农村合作医疗经办中心的管理和指导。

第十条成立由县人大牵头、县纪委、政府办、监察局、计划局、审计局、人事局、农牧局、物价局、药监局、广电中心主要负责同志及村民代表为成员的新型农村合作医疗监督委员会，监督委员会下设办公室，办公地址设在县监察局，具体负责全县新型农村合作医疗的监督管理工作，其职责是：

1、负责全县新型农村合作医疗的监督工作；

2、监督新型农村合作医疗基金的收支情况；

3、监督检查卫生服务质量和费用情况；

4、监督参加新型农村合作医疗者的就医行为；

5、对新型农村合作医疗工作管理、实施方案、规章制度等提出修改意见；

6、利用公示、举报、投诉等形式对新型农村合作医疗的相关部门实施监督。

每年对参加新型农村合作医疗的农民开展一次满意度调查；对群众反映不满意的医疗机构建议管委会对其限期整改，对整改不力的医疗机构建议管委会取消其定点资格。

第四章新型农村合作医疗资金的筹集与管理

第十一条新型农村合作医疗基金由县财政和各乡镇政府共同负责筹集。

县财政负责落实参加新型农村合作医疗农民的配套资金。

乡镇政府负责收缴辖区内农民个人应缴纳的新型农村合作医疗资金。

第十二条农民个人缴纳部分以户为单位每年一次缴清，下一年度的资金必须在上一年度的12月31日前缴清。

第十三条“五保户、特困户”应缴纳的个人费用，由县民政局认定，通过农村医疗救助资金解决，并一次按标准将缴纳金额划拨财政专户。

鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。

第十四条新型农村合作医疗基金实行大病统筹基金、门诊统筹基金相结合的办法管理。

新型农村合作医疗基金分配比例为大病统筹基金占75%，门诊统筹基金占25%。

管理使用按相关规定执行，住院补偿金和门诊补偿金相互不能挤占和调剂。

第十五条新型农村合作医疗统筹基金以县为单位统一管理使用。

设立新型农村合作医疗基金收入、支出和财政专用账户，实行新型农村合作医疗基金专户管理。

按照《新型农村合作医疗基金财务制度》、《新型农村合作医疗基金会计制度》，严格落实“筹钱不管钱，管钱不用钱，用钱不见钱”的基金封闭式管理办法。

新型农村合作医疗基金支付，必须严格实行由县新型农村合作医疗经办中心编制计划，由县财政局、县新型农村合作医疗经办中心双印鉴审批，由县新型农村合作医疗基金财政专户划入基金支出专户，由支出专户分别支付定点医疗机构。

新型农村合作医疗基金列入年度审计计划。

第五章新型农村合作医疗基金的使用

第十六条新型农村合作医疗大病统筹基金使用范围：

1、参加新型农村合作医疗的对象在定点医疗机构就诊住院，符合规定的药品费、一般检查费、化验费、影像检查费、手术费、材料费、普通床位费、综合处置费等；因外出打工或急诊在外地就诊住院的医药费。

以上二类费用按规定的标准和比例补偿；

2、特殊慢病非住院按比例补偿。

第十七条农民患病住院医药费用补偿的形式和方法：

1、对于单病种实行定额付费，具体标准执行《咸阳市新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理标准（2010版）》；

2、非单病种，根据花费总额按比例补偿。

（1）县医院起付线为200元／人次；县中医医院、乡镇卫生院起付线为80元／人次。

起付线以上，纳入可补偿范围的费用，按以下标准进行补偿：

①一级医院为75%；②二级医院为65％。

（2）市级定点医院起报点为：

三级医院3500元／人次，二级医院为2500元／人次；省级定点医院起报点为：

三级医院5000元／人次，二级医院为3500元／人次。

纳入可补偿范围的费用不满起报点的，参合患者全部自付，新农合不予补偿；纳入可补偿范围的费用达到起报点及以上者，按以下比例补偿：

①市级定点医院为50％；②省级定点医院为40％。

起报点费用为一所定点医院连续住院发生的医疗费用，医院间费用不能累计。

小儿科（14周岁及以下）患者，在省、市级定点医院住院起报点按同级医院起报点费用的60%执行。

3、住院前门诊费用

（1）在同一定点医院（不包括乡镇卫生院）门诊诊断检查并连续住院治疗的患者，其门诊检查费用纳入本院住院补偿范围。

属单病种管理的病例，门诊检查费用按35%予以补偿。

（2）住院期间，因本院不具备条件，经本医院同意在其它医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。

4、新生儿费用补偿：

新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。

享受时间从出生起至当年12月31日止。

下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各项补偿。

新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包含生活（奶粉、尿不湿等）及与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）和预防保健类的其它费用。

新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算，列入家庭封顶线之内。

5、对大型医疗仪器设备检查费用（大型医疗仪器设备检查是指三级医院单项单次检查费用在150元以上的检查，二级医院单项单次检查费用在100元以上的检查）、一次性医用材料费用（指陕西省新农合省级定点医疗机构一次性医用材料使用管理办法（试行）中明确规定的26种国产普及型一次性医用材料），先由患者自付30%费用，余额纳入合疗报销范围进行核算。

6、对于外伤，分别按两种情况区别对待，一是对无明确第三责任（或不明原因的外伤）的外伤患者住院费用，在剔除其它不予报销范围的费用后，再由患者自付30%费用，余额纳入合疗报销范围进行核算；二是对有第三方责任的外伤按相关规定不予报销。

第十八条参合群众的住院医疗费用补偿比例不受次数限制，每人每年住院医疗费用补偿封顶线为3万元，每户不设立封顶线。

第十九条特殊慢病非住院补偿。

特殊慢病列入大病统筹范围进行特殊慢病非住院按比例补偿。

其它慢性病作为一般门诊慢性病列入门诊统筹补偿。

1、特殊慢病病种：

（1）特殊慢性病Ι类：

⑴尿毒症三期肾透析；⑵恶性肿瘤放、化疗；⑶各类器官移植后用药；⑷白血病。

（2）特殊慢病Ⅱ类：

⑴心脑血管疾病康复期；⑵糖尿病伴并发症；⑶精神病；⑷乙肝；⑸乳腺增生；⑹慢性肾炎；⑺癫痫；⑻肝硬化；⑼类风湿性关节炎；⑽原发性高血压（Ⅲ期以上）；⑾消化道溃疡；⑿脑瘫；⒀再生障碍性贫血。

2、认定程序：

特殊慢病按下列程序认定并参与补偿。

本人申请→村委会出具证明→乡镇卫生院出具诊断证明→县医院慢病科确诊→县合疗办认定→乡、村两级公示→参与补偿。

3、补偿办法：

特殊慢病实行“年度凭票按比例补偿”办法进行补偿。

每年按检查、药品（或放疗、透析）费用的40％予以补偿，特殊慢病Ι类每人每年累计补偿金额不超过4000元，特殊慢病Ⅱ类每人每年累计补偿金额不超过1000元。

参合农民同年度特殊慢病非住院按比例补助后，因同一病种住院后计算补偿时扣除已享受的非住院按比例补助。

同年度住院补偿和特殊慢病非住院按比例补偿后合计不得突破年封顶线。

第二十条健康体检管理

1、补偿金来源：

当门诊补偿金年度内出现沉淀时，可根据累计情况用于参合人员健康体检，建立健康档案。

2、原则、程序：

健康体检提倡针对特殊人群进行或筛查，提倡一个家庭选一位代表参加的办法。

健康体检由县新农合经办中心提出具体方案，按规定程序报批、备案后方可执行。

健康体检方案要求明确体检对象、体检范围、检查项目、资金预算等有关内容。

县新农合经办中心按照批准的健康体检方案选择辖区内具备体检资格和能力的新农合定点医院实施。

方案执行要有质量控制办法和结果验收报告。

对所有健康体检资料要妥善保管，以备查验。

健康体检资金不得预拨各承担体检任务的单位，健康体检结束后按照提供体检单位的服务质量、数量和费用标准，结合验收结果一次拨付。

承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免或优惠。

第六章新型农村合作医疗住院的管理

第二十一条县内二级医院及一级医院为我县定点医疗机构，同时根据群众就医习惯将相邻县同级医院定为我县合作医疗定点医院，并与各定点医院签定服务协议，实行协议管理；省市合疗办确定的省市级新农合定点医院，省市通用，我县按相关规定严格遵照执行。

第二十二条参加新型农村合作医疗的农民患病后住院，由定点医疗机构根据病情和诊疗常规确定。

第二十三条参加新型农村合作医疗的农民患病后，有自由选择定点医院的权利。

在县境内原则上采取自愿、就近选择定点医疗机构就诊住院，因病情需要转往县以上定点医院诊疗的患者，不需要任何转诊手续。

第二十四条参加新型农村合作医疗的农民外出打工或急诊在外地需住院治疗的，出院后凭合作医疗证、住院病历复印件（加盖就诊医院公章）、诊断证明、医院住院费用发票、费用清单、打工单位证明经县新型农村合作医疗经办中心按规定审核后方可补偿，在指定地点领取补助。

补偿比例参照所住医院等级，按低于省内同级定点医院补偿水平10%的比例执行。

第二十五条实行住院定点医疗机构审批管理制度，住院定点医疗机构管理细则另行制订。

各定点医院要从严掌握适应症，杜绝乱开单。

大型医疗仪器设备检查阳性率不低于等级医院标准（常规X线片及CR片阳性率≥50%；CT片阳性率≥70%；MRI阳性率≥80%）。

二级医院平均每天每床费用不高于180元，平均住院日不超过10天；一级甲等医院平均每天每床费用不高于90元，平均住院日不超过8天；一级乙等医院平均每天每床费用不高于80元，平均住院日不超过7天。

病人出院时带药一般不超过7天用量，慢性病最多不超过10天用量。

药品费用、大型设备检查阳性率每超过规定1个百分点扣定点医疗机构补偿费用2个百分点，自费药品费用超过5％时，超出部分的费用由所在医院负担，并由定点医院返还患者。

第七章按比例补偿住院用药、检查

的管理及新农合除外责任

第二十六条实行新型农村合作医疗住院病人基本用药目录制度（具体目录按照省市相关文件执行）。

第二十七条医药费不予报销范围：

（适用于非单病种定额付费住院病种）

1、超出《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》、《国家基本药物（2009年版基层部分）》、《陕西省基本药物增补目录（试行）》范围的药品费用（县及县以上定点医疗机构统一按照《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行）；

2、不符合《陕西省新农合省级定点医院一次性医用材料管理办法》（试行）及《陕西省新农合省级定点医院大型医疗设备检查管理办法》（试行）中的一次性医用材料和大型医疗设备检查的费用；

3、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、职业病、工伤事故、医疗事故造成的伤害所发生的费用；

4、参合农民住院普通病床床位费在每人每天床位费20元（含20元）以下全部纳入报销范围，超出部分由医院先期告知患者同意后自付，合疗基金不予承担；

5、超出一般疾病限三天，慢性病限七天的出院带药费用（特殊病种除外）；

6、除特殊情况外同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用；

7、输血费（住院手术及抢救用血除外）、专家点名费、优质加价费（如医疗机构开设的特诊及优质优价病房）、挂号费、院外会诊费、出诊费、伙食费、营养费、住院陪人（护）费、电话费、取暖费、空调费、损害公物赔偿费，就医交通费（含救护车接送费用）、新生儿费用中的生活和与生活相关的费用等；

8、各种预防、保健、体检、健美、美容（含口腔美容）、非功能性整容、矫形手术项目及各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；

9、安置、使用各种自用的保健、按摩、检查、诊疗器械和理疗器具、磁疗用品、家庭自备的各种诊治材料和器具的费用；

10、安置和使用眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具、眼科的验光费及镜片检测费，埋藏式自动复律除颤器（ICD））的费用；

11、各类医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费）、医疗咨询费、健康教育费、健康档案费、康复功能评定、运行疗法及功能训练费，不孕不育及计划生育手术费，产后恢复期体疗费，非疾病治疗需要的高压氧仓费；

12、各类器官或组织移植的器官源、组织源以及由此产生的医疗费用；

13、尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费；

14、治疗期间凡与病情无关的医药费用，无医嘱的药品费、治疗费、检查费；

15、各类科研性、临床验证性的一次性医用材料、质检部门监测不合格的一次性医用材料及未在合疗管理部门备案的一次性医用材料；

16、物价部门、卫生行政管理部门规定不可单独收费的一次性医用材料；

17、所有住院病人出院三个月后仍不办理报销手续的，其医药费用不再予以报销。

第八章补偿管理

第二十八条参加新型农村合作医疗的农民患病在本县境内住院属单病种定额付费范围的，只需向就诊的定点医疗机构支付定额中个人应承担的费用，新农合基金定额补偿部分在患者出院后，由医疗机构与县新型农村合作医疗经办中心结算；参加新型农村合作医疗的农民患病在本县境内住院不属于单病种定额付费范围的，出院当日凭有效票据及证件（含住院医药票据、诊断证明、合疗证等）到就诊医院合作医疗科审核，合格后按标准进行补偿。

患者只需向就诊的医疗机构支付个人应承担的费用，补偿部分由医疗机构与县新型农村合作医疗经办中心结算。

第二十九条参加新型农村合作医疗的农民在县级以上定点医院、外出打工或急诊在县境外住院的，住院医药费用全部由患者先行垫付，出院后在三月内持相关资料到县新型农村合作医疗经办中心审核报销，在指定地点领取补偿。

第三十条新型农村合作医疗补偿标准、程序、范围等必须公开、公正、透明，实行公示制度，经办机构工作人员必须按规定办理，优质服务。

第三十一条参加新型农村合作医疗的农民住院补偿所必须的材料：

1、合作医疗证和本人身份证明材料。

2、住院诊断证明原件。

3、在县境内住院治疗的提供完整的住院病历原件（经办机构审查后退回），在县境外住院治疗的须提供住院病历复印件。

4、住院医药费用的正式票据及费用清单。

5、外出打工农民需提供打工单位证明，急诊入院的需提供急诊入院诊断证明。

第三十二条县新型农村合作医疗经办中心对县内定点医疗机构每月结算一次，每月25日前，支付上月应付医疗费用总额的90%，其余10%留待年终考核后按规定予以支付，具体标准在签订协议时予以明确。

第三十三条二次补偿：

1、原则新农合统筹基金年度内结余控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。

年度结余大于25%时，进行二次补偿或健康体检工作。

补偿对象为获得住院补助尚未达到封顶线的家庭。

对获得住院补助数额较少的人员不进行二次补偿。

2、程序和方法由县新型农村合作医疗经办中心提出费用测算结果及具体方案，报市合疗办批准，并报省合疗办备案后执行。

方案要对二次补偿的对象、标准、资金做具体规定。

补偿结果要进行村级公示。

第九章附则

第三十四条本细则自2011年1月1日起执行，原《永寿县新型农村合作医疗实施细则》（永政发〔2009〕66号）同时停止执行。

第三十五条本细则由县新型农村合作医疗经办中心负责解释。