施工现场安全确认表Word文档下载推荐.docx

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□资源配置足够

□劳动力配置计划□安全施工机具计划□安全施工资材计划□安全措施费计划

□安全技术措施（依据重大危险源清单）

□安全管理控制计划汇总表□构件运输安全技术措施□吊装作业安全技术措

施

□高处作业安全技术措施□脚手架搭设安全技术措施□临时用电安全技术措

□机械安全技术管理措施□现场防火技术管理措施

□季节性施工（雨季、夏季、冬季）安全技术措施

□环境文明技术管理措施

□应急准备和响应预案

□施工平面布置图

审查确认人签字：

审查确认

意见

批准人签字：

审批意见

备注

拆除作业安全许可确认表

项目部

施工单位

作业区域

安全监护人

作业时间

高度

班（组）长

确认事项:

□有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实□向作业人员进行书面交底

□拆除作业区域四周已设置围栏并挂设警告标志牌□各种管线已经拆除或迁移

□指定专人监控□高处作业的人员已经体检合格

□特种作业人员均持证上岗□已经落实了安全技术措施

□配发的工器具和劳防用品符合岗位要求

□高处作业人员经现场登高技能测试（含双钩安全带使用）合格

□风力（小于六级）及天气不影响露天攀登与悬空高处作业

□安全防护设施（作业[隔离]平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等）经逐项检查验收合格

□起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、脚手架、梯子等），经

逐项检查验收合格

□局部拆除作业，已搭设脚手架，并对不拆部分采取了加固措施

□拆除中需采取爆破作业，已按国家标准《爆破安全规程》（GB6722）编制了作业方案

拆除作业人员名单

教育（持证）情

姓名年龄性别工种作业内容

况

安全管理

检查确认人

（建设方、施工、监理

）签字:

确认意见

确认时间：

负责人签字

项目部安全

注：

作业人员名单在本表内填写不下时可附后。

高处作业安全许可确认表

确认事项

:

□高处作业的人员均持证上岗，并经体检合格□配发的工器具和劳防用品符合岗位要求

□井式架、门式架、脚手架，高度超过周围建筑物的，按规定安设了避雷装置

□因作业需拆除安全防护设施时，经施工负责人和安全经理批准，并有相应的可靠安全措

登高作业人员名单

姓名

年龄

性别

工种

体检情况

教育（持证）

作业内容

情况

安全管理检查确认人（建设方、施工、监理）签字:

确认意见确认时间：

脚手架安装作业安全许可确认表

安装高度

安全监护人班（组）长

□由专业队伍进行脚手架安装作业□有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项

落实

□作业人员经体检合格并持证上岗□配发的工器具和劳防用品符合岗位要求

□夜间作业具有良好的照明设备□不在暴雨、强风天气下进行脚手架安装作业

□脚手架搭设作业前已进行场地平整、障碍物清除、夯实基土、排水措施

□施工材料（钢管、扣件、脚手板、安全网）已检查验收合格（原则上不得使用竹、木

材料）

□作业人员经现场登高技能测试（含双钩安全带使用）合格

□安全防护设施（作业[隔离]平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等）经逐项检查验收合格□起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、梯子等），经逐项检

查验收合格

□脚手架高度超过周围建筑物时，按规定安设了避雷装置□安装完工后的脚手架经过检查验收合格，并挂上合格证脚手架安装作业人员名单

脚手架拆除作业安全许可确认表

施工单位作业时间

作业区域安装高度

□由专业队伍进行脚手架拆除作业□有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项

□作业区域具有良好的照明设备□不在暴雨、强风天气下进行脚手架安装作业

□拆除作业周围已设围栏或警戒标志□已落实专人指挥和监护

□经工程负责人检查、确认，脚手架上的材料、工具和杂物已清除

□安全防护设施（作业[隔离]平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等）经逐项检查验收合格□起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、梯子等），经逐项检

□脚手架高度超过周围建筑物时，按规定安设了避雷装置脚手架拆除作业人员名单

施工单位项目部安全

负责人签字负责人签字

密闭环境作业安全许可确认表

申请单位作业时间

□有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实□向作业人员进行书面交底□配发的工器具和劳防用品符合岗位要求□配发的空气呼吸器符合岗位要求□作业区域周围已设围栏及警戒标志□已落实专人指挥和监护□对密闭环境已经进行了气体测试,并符合作业条件□安装的通风、排气设施经检验合格

申请单位

负责人确认

作

业

人

员

附表8：

起重吊装作业安全许可确认表

作业区域高度

□配发的工器具和劳防用品符合岗位要求□高处作业人员经体检合格

□高处作业人员经登高技能测试（含双钩安全带使用）合格□特种作业人员持证上岗

□已配备通讯工具、统一联络方式□已落实专人指挥和监护

□已勘察并了解施工场地内及周边电缆、管道情况□吊索具选型计算，安全使用、报废

标准

□弄清作业现场内和各吊车作用点的地耐力并有处理措施□地锚的设置方法和要求

□不在暴雨、强风（六级以上）天气下进行起重吊装作业□起吊物稳定、就位、固定方

法及措施

起重吊装作业人员名单

）签字:

施工连续作业安全许可确认表

连续作业原因

安全保证措施

备注当班连续作业超过8个小时为连续作业。

施工临时用电安全许可确认表

□有专项施工方案,并经批准已逐项落实□配发的工器具和劳防用品符合岗位要求□负责临时用电装置的安装、维修、搬迁、移动和拆卸的人员必须是电工,并已经受过

专门培训、取得了特种作业操作证

□所使用电气设备的负荷线、保护零线、漏电保护器，开关箱和有关电气防护设施经

逐项检验合格

□建立用电档案并落实专人管理

临时用电作业人员名单

基坑作业安全许可确认表

开挖深度

□有专项施工方案,并经批准已逐项落实□向作业人员进行书面交底□配发的工器具和劳防用品符合岗位要求□特种作业人员持证上岗□已落实地下管线保护措施□地下管线分布情况已确认□基坑四周按要求设置安全护栏，并挂设警告标志牌□按要求设置基坑上、下通道□施工机械已经过检查验收，有安全的作业位置□作业区域具有良好的照明设备□垂直作业上下采取了隔离措施；

基坑内作业人员有安全的立足点

□深基坑排水、降水已达到技术规范要求，支撑及围护结构牢固可靠

基坑作业人员名单