呼吸系统第3讲肺炎肺脓肿肺结核笔记之欧阳育创编.docx

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呼吸系统第3讲肺炎肺脓肿肺结核笔记之欧阳育创编

大苗老师1月12日笔记

时间：

2021.02.04

创作：

欧阳育

第五节：

肺炎

一、概述

1.解剖分类：

（1）大叶性肺炎：

肺实质炎症，致病菌多为肺炎球菌；也叫肺炎球菌肺炎。

（2）小叶性肺炎：

致病菌主要为金黄色葡萄球菌等。

也叫葡萄球菌肺炎。

（3）间质性肺炎：

以肺间质为主的炎症。

包括：

支原体肺炎和衣原体肺炎等。

2.按病因分类（6类）：

1）.细菌性。

细菌性肺炎是最常见的肺炎。

2）非典型病原体所致肺炎，特点：

没有细胞壁，不能用B内酰胺类，主要用大环内酯类和四环素类。

3.患病环境分类：

（1）院外获得性肺炎（社区获得性肺炎）致病菌：

G+多见，常见的有肺炎球菌；

在院外（院外获得性肺炎）踢足球（肺炎球菌）

（2）院内获得性肺炎：

G-杆菌最常见，包括:

绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等

一个老伯（克雷白杆菌），在院子里钟绿色（绿脓杆菌）蔬菜。

老伯是板砖（砖红色胶冻样痰）的.

A.无感染因素：

以球流感为代表。

无感球流感

B.有感染高危因素：

有感金铜杆（金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属）

二、几种常见的肺炎

肺炎球菌肺炎

（大叶性肺炎）

葡萄球菌肺炎

（小叶性肺炎）

肺炎克雷白杆菌肺炎

肺炎支原体肺炎

发病人群

青壮年

小孩或年老体弱者

老年，营养不良，COPD及全身衰竭者

儿童，肺间质性肺炎

致

病

菌

肺炎链球菌（G+球菌）；

其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，肺炎球菌不产生毒素，不引起肺组织坏死和空洞，病变消散后肺组织结构和功能不改变。

不会引起支气管炎。

金葡菌（G+球菌）；

感染途径包括呼吸道吸入和经血循环抵达肺部两种

“脓”字想到金葡菌

肺炎克雷白杆菌（院内获得性肺炎的主要致病菌）

肺炎支原体

临床表现

诱因：

淋雨，受凉，疲劳，醉酒后咳嗽，咳痰（铁锈色）；呈急性发热病容，口角及鼻周有单纯疱疹，肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音；不引起气管移位；

并发症：

感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎、肺肉质变

多急骤起病，寒战，高热（体温多高达39-40度），胸痛，咳痰（黄色脓痰或粉红色乳状脓痰）

并发症：

可引起肺脓肿

急性起病，高热，咳嗽，咳痰（典型的痰呈砖红色，胶冻状）和胸痛。

常伴畏寒，气急、心肌，可早期出现休克

起病较缓慢，多有咽痛，咳嗽，发热、头痛、肌痛、等。

咳嗽常为阵发性干咳，刺激性呛咳。

实验室检查

血白细胞级数升高达（10~20）*109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒

白细胞级数增高、中性粒细胞比例增加、可见核左移和中毒颗粒

痰直接涂片镜检，可见有荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌的典型表现

凝集试验为诊断支原体感染的传统实验方法，但其敏感性与特异性均不理想

X线

大片炎症浸润阴影或实变（白影）影，在实变阴影中可见支气管充气征

肺段或肺叶实变，可形成空洞（就是气液平面），或小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔（气液平面）

肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂下垂（弧形下坠）

由于炎性渗出物的重力作用。

早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影，呈支气管肺炎征象

治疗

1、首选青霉素G。

2、病情稍重者，PG240万-480万U/d,ivgtt,每6-8小时1次静脉滴注，分3次静滴；重症及并发脑膜炎者，可增值1000万-3000万U/d，分4次静滴。

2、过敏或者耐药选三代头孢或者喹喏同类。

头孢唑林是二代的不能用。

对青霉素耐药。

用2，3代头孢，如果耐受则用万古霉素（MRSA直接用）、替考拉宁等。

首选三代头孢联合氨基糖苷类抗生素

首选大环内酯类，如红霉素，罗红霉素，阿奇

注意：

1.进行性呼吸困难就是ARDS（呼吸窘迫综合症），氧疗不管用，只能用PEEP（呼吸末正压通气）

2.肺炎导致的呼吸困难，由于缺氧，不是动静脉分流。

3.三代头孢：

曲松，噻肟。

4.空洞-小叶。

有“脓”字—金葡菌，可忽略年龄。

厌氧菌—“臭”字。

5.头孢分代：

第一代：

头孢噻吩钠头孢氨苄头孢羟氨苄头孢唑啉头孢拉啶头孢硫脒头孢克罗头孢噻啶头孢来星头孢乙腈　　头孢匹林头孢替唑

第二代：

头孢呋辛钠头孢呋辛酯头孢孟多头孢呋辛钠头孢克洛头孢替安头孢美唑头孢西丁头孢丙烯头孢尼西

第三代：

头孢噻肟钠头孢哌酮头孢他啶头孢曲松头孢唑肟头孢甲肟头孢匹胺头孢替坦头孢克肟头孢泊肟酯头孢他美酯头孢地秦头孢噻腾头孢地尼头孢特仑头孢拉奈拉氧头孢头孢布烯头孢米诺头孢罗齐

第四代：

头孢吡肟头孢匹罗头孢唑南

6.肺炎链球菌只侵犯肺泡，不侵犯支气管，因此不会出现支气管炎的并发症

7.阵发性干咳，刺激性呛咳-----如果是儿童就是肺炎支原体肺炎。

如果是中老年就是肝癌

8.支原体肺炎检查-----冷凝集试验（最好的）。

两者一对一关系。

已知冷阳性，首选x线，检查为斑片状阴影。

有冷选冷，没冷选x线。

首选冷凝集实验。

三、真菌性肺炎：

治疗首选氟康唑，对耐氟康唑的克柔念珠菌、近平滑肌念珠菌以及重症患者宜选择两性霉素B或伏立康唑、卡泊芬净。

四、肺孢子菌肺炎（PCP）：

机会感染性疾病。

首选SMZ（复方甲恶唑），疗程21天，如果合并明显的低氧血症（呼吸空气时氧分压<70mmHg），需静脉用药，同时加用糖皮质激素。

第六节：

肺脓肿

一、分类及发病机制

1、吸入性肺脓肿（原发性肺脓肿-肺原来健康）：

经口鼻咽吸入致病，病原菌为厌氧菌。

（牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入可以致病）。

臭痰。

2、血源性肺脓肿：

多有皮肤外伤、疔、痈等所致的感染中毒症，致病菌以金葡菌、表皮葡萄球菌及链球菌多见。

金葡菌是疔、痈原发灶。

3、继发性肺脓肿（开始肺就有问题）：

由金葡菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等细菌性肺炎、支扩、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等引起；小儿肺脓肿则以支气管异物阻塞导致最多见。

二、临床表现

1、症状：

吸入性肺脓肿多有吸入感染因素（齿、口、咽喉感染灶，手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病变等），急性起病，畏寒、高热、咳嗽、大量脓臭痰等；咯血；胸痛；精神不振、乏力、食欲减退等全身中毒症状。

血源性肺脓肿多有原发病灶（疔、痈等）

2、体征：

肺实变体征，可问及支气管呼吸音；慢性肺脓肿的肺外表现：

杵状指。

3、辅助检查：

急性肺脓肿WBC（20-30）*109，N>90%；X-ray示脓肿形成后，出现圆形透亮区和气液平面（空洞和液平）。

三、治疗

1、原发性：

抗生素（青霉素）：

总疗程8~12周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化，以及体温正常、咳嗽咳痰消失可以停药。

血源性：

头孢类。

2、脓液引流：

提高疗效的有效措施。

3、手术适应症：

肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者；

大咯血经内科治疗无效或危及生命；

伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；

支气管阻塞，如肺癌。

注意：

1.急性肺脓肿没有杵状指。

第七节：

肺结核

一、结核病的发生与发展

原发综合征是指既有原发病灶，又有因原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结而引起的淋巴结肿大。

二、临床表线

1、症状：

全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲不振和体重减轻等，育龄女性可有月经不调或闭经。

主要呼吸道症状为咳嗽、咳痰和咯血（不是反复咯血）。

肺结核--低热、盗汗，咳嗽、咳痰和咳血。

首选检查：

x线。

肾结核--低热、盗汗，尿血。

2、体征：

触诊语颤增强、叩诊呈浊音。

三、辅助检查

1、胸片：

肺结核首选（简单经济方便快捷）检查，也是早期诊断方法。

2、年龄不能作为原发性和继发性肺结核的区别依据。

3、痰结核分支杆菌检查：

确诊或者最好--痰找结核杆菌

4、痰结核菌素试验（PPD）：

注射48~72小时后测量记录结果：

硬结直径<=4mm为阴性（－）；5~9mm为一般阳性（+），10~19mm为中度阳性（++），>=20mm或<20mm，但有水泡或坏死为强阳性（+++）。

PPD选项里有永远不选，但题干中提到PPD是阳性一定诊断为肺结核。

四、诊断标准

分5型：

原发性肺结核、血行播散性肺结核、浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性胸膜炎

1、原发性肺结核（Ⅰ型）：

（1）包含原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于少年儿童。

（2）胸片示哑铃型（特点）阴影，即原发病灶（位于上叶底部、下叶上部）（记忆：

楼板）、引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，形成典型的原发综合征。

2、血行播散性肺结核（Ⅱ型）：

最常合并结核性脑膜炎；X线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒状结节阴影（特点）。

最容易并发脑膜炎。

3、继发性肺结核：

多发生在成人，X线多样性，好发在上叶尖后段和下叶背段。

（1）浸润性肺结核（Ⅲ型）：

为成人继发性肺结核最常见的类型，多发生在肺尖和锁骨下；X线表现为小片状或斑点状阴影，可融合形成空洞。

特点：

x线云雾状改变。

（2）慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ型）：

流行病学意义是结核病菌重要的社会传染源；病灶呈纤维厚壁空洞、肺门太高和肺纹理呈垂柳样；特点：

传染性最强。

x线后壁空洞。

垂柳症（像患者移位）。

气胸向健侧移位。

大叶性肺炎不移位。

（3）结核球：

病灶直径在2~4cm之间，多小于3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶；

（4）干酪样肺炎：

属于继发性浸润性肺结核。

病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞。

4、结核性胸膜炎（Ⅴ型）

注意：

原发性肺结核和及发型肺结核的区别：

原发伴肺门淋巴结肿大，继发的不肿大！

五、治疗和预防原则及措施

1、原则：

早期、规律、全程、适量、联合。

“联合”是为了提高疗效，防止耐药。

2、常用抗结核药物：

（1）异烟肼（INH，H）：

计量：

成人剂量每日300mg，顿服；

作用机理：

抑制DNA与细胞壁的合成。

不良反应为周围神经炎，VB6对症治疗。

（2）利福平（RFP、R）：

计量：

成人剂量为每日8~10mg/kg，体重在50kg及以下者450mg，50kg以上者为600mg，顿服；利福平是广谱抗生素既能治疗结核，又能治疗麻风。

（3）吡嗪酰胺（PZA、Z）：

不良反应主要为高尿酸血症，故痛风病人禁用。

（4）乙胺丁醇（EMB、E）：

不良反应为球后视神经炎。

区别于123.不是杀菌，是抑菌药。

（5）链霉素（SM、S）：

对巨噬细胞外碱性环境中的TB有杀菌作用；不良反应为耳毒性、肾毒性和前庭功能损害。

3、初治涂阳肺结核治疗方案：

分每日和间隙用药方案两种：

（1）每日用药方案：

强化期：

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服2个月；

巩固期：

异烟肼、利福平，顿服，4个月。

简写：

2HRZE/4HR

（2）间隙用药方案：

强化期：

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月；

巩固期：

异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。

简写：

2H3R3Z3E3/4H3R3

4、对症治疗

（1）小咯血，多以安慰患者、消除紧张、患侧卧位（防止病灶扩散）、休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等药物止血。

（2）大咯血，先用垂体后叶素5~10U加入25%GS40ml中缓慢静滴，一般15~20分钟，然后将垂体后叶素加入5%GS按0.1U/（kg.h）速度静滴。

（3）在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。

置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块排出，或直接刺激咽部以咳出血块。

有条件可气管插管等。

5、控制预防措施：

尽早发现并治愈涂片阳性排菌病人和卡介苗接种为两项主要措施。

注意：

1.控制预防结核病的根本措施是治愈病人。

2.乙胺丁醇（EMB、E）：

是抑菌药。

---------------3个E.

3.血沉：

男：

0—15血沉升高为肺结核活动期。

女：

0----20

4.吡嗪酰胺（PZA、Z）：

痛风病人禁用-----------打屁股疼

5.联合用药目的防止耐药性。

时间：

2021.02.04

创作：

欧阳育