颈椎病常用临床知识.docx

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颈椎病常用临床知识

颈椎病常用临床知识

颈椎病第一章：

脊柱的应用解剖骨解剖脊柱共有个椎骨即颈椎个胸椎个腰椎个骶椎个尾椎个。

除第,颈椎骶骨和尾骨外其余椎骨之间解剖结构大同小异均由椎体椎弓上下关节突左右横突及棘突组成每个椎体共有个突起。

上颈椎结构特点：

环椎有前后弓及两侧块组成。

前后弓环绕在齿突之前前有前弓结节后有凹形关节面与齿突相关节称环齿关节。

后弓有左右部分合成但无棘突仅留有后弓结节。

枢椎为最大的颈椎椎弓后有大而分叉的棘突及较厚大的椎板。

。

枢椎体上方有柱状突起称“齿突”：

齿突在岁时与椎体融合环椎以此突做转动故第颈椎又名枢椎。

齿突与枢椎融合障碍者可形成独立的齿突骨这与齿突发育不良或齿突缺如都交易发生脱位齿突基部较细者受外力时也易产生基部骨折：

枢椎上关节突关节面呈椭圆形向外下后倾斜有得于环枢关节旋转运动。

枢椎棘突分叉大而长当枢椎旋转移位时枢椎棘突随之偏外故临床上常用触诊该棘突以了解枢椎位置是否正常。

颈棘突常在其遮盖之下。

在触诊时不容易触摸到因此改用双手拇指触摸颈两侧的横突变化从横突是否对称有无隆起等来判断颈椎是旋转还是侧弯侧摆移位。

颈椎板厚而宽但椎弓跟却相对较小易发生骨折。

下颈椎结构特点：

颈至颈各椎体略呈肾形。

椎体两侧缘后部高起形成两嵴称钩突。

相对钩突有限制椎体向侧方移动保持颈段稳定性的作用。

颈~的钩突呈矢状位与其相邻椎体间无椎间盘相隔形成钩椎关节。

钩椎关节后部临近脊髓后外侧部构成椎间孔前壁邻接颈神经根或后神经节外侧为椎动脉椎静脉和交感神经丛。

当椎间盘退变狭窄时钩椎关节亦因退变而向各方向增生可挤压相邻结构特别是其后临的神经产生症状。

钩椎关节增生在侧位X线片可见后凸起正位片可见到关节密度增高间隙变窄钩突变尖增长或呈唇样增生斜位片可见其向椎间孔突起使椎间孔变形缩小。

：

钩椎关节增生错位椎间盘变形或后关节错位等均可以导致椎间孔上下径或前后径变小从而压迫椎动脉交感神经节或脊神经根而引起椎动脉型颈椎病心律失常老年性肩周炎等脊柱相关病症。

颈椎的椎弓根扁平而两侧椎板在后中线相交形成棘突。

颈椎的横突扁而宽上有横突孔。

横突外端形成前后两结节分别附着颈长肌及中后斜角肌。

颈横突较长甚至形成颈肋部分患者可因此引起胸腔出口狭窄综合征产生尺侧及小指麻木持物易落小鱼际萎缩等症状。

由于颈~棘突分叉颈棘突又短难以凭触棘突来定椎体是否错位故可用双手拇指分别触摸双侧颈椎横突。

：

如横突偏歪凸起处压痛上下两椎方向相反为左右旋转式错位若两侧颈椎横突生理前凸曲度消失变为后凸同一平面横突均隆起为颈椎后滑脱式错位。

颈椎关节突呈横椭圆形各活动节段自上而下渐增颈神经紧贴关节前面走形关节的增生及过度活动均可刺激神经根产生疼痛。

当颈椎错位时关节突关节便隆起肿胀有压痛。

所以颈椎棘突横突与关节突的触诊都有助于诊断颈椎错位。

肌肉解剖在颈背部有头后小直肌头上斜肌头侧直肌和头前直肌。

前两者由颈后支支配而后两者由颈前支支配。

还有头后大直肌和头下斜肌由颈,后支支配。

此块小深肌对枕环环枢关节稳定性有重要意义。

颈损害重者可肌萎缩。

一侧头下斜肌痉挛时头连续向患侧旋转双侧痉挛是可不断地左右摇头。

头夹肌和颈夹肌是由颈~支神经支配此组肌肉是较强的中层颈肌与颈椎稳定有密切的关系。

多关节移位病人常见此组肌中~块肌力改变棘突上项韧带附着处有摩擦音或硬结X线片见软组织钙化点。

头长肌颈长肌内侧部上外侧部下外侧部是由颈~颈~神经支配此组肌肉损害时亦可造成颈椎小关节失稳。

椎体向前滑脱时易造成此组肌肉损伤。

横突间肌由椎间孔发出神经支配颈椎之钩椎关节错位时即痉挛成为粒状结节。

胸锁乳突肌和斜方肌是由副神经外侧支颈~前支支配“落枕”时或~颈椎错位时引起胸锁乳突肌痉挛斜方肌紧张形成抬肩（一字肩）。

冈上肌和冈下肌是由颈~神经支配颈~颈神经根受刺激时此肌紧张压迫严重时萎缩肩外展外旋困难。

肩胛下肌和大圆肌是由颈~神经支配。

小圆肌是由颈~支配颈~颈神经根受刺激时常表现肩周疼痛活动受限尤以夜间睡眠时为重（臂内旋旋前外旋受限）。

椎动脉椎动脉一般来自锁骨下动脉的第一段是该动脉的第一分支。

有时来自无名动脉和主动脉弓。

左右椎动脉有时不对称多为左大右小。

椎动脉可分为四段即颈段椎骨段枕段和颅内段。

颈段为椎动脉第一段。

自锁骨下动脉发出达颈横突空。

在颈长肌和前斜角肌的裂隙内上行当前斜角肌痉挛亦可致椎动脉受压迫。

其后方与第颈椎横突第第神经前支颈交感神经干和星状神经节相邻。

此神经节发出交感神经纤维与椎动脉伴行形成椎动脉神经丛故临床上椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病易于合并发生。

脊神经脊神经共对即颈神经对胸神经对腰神经对骶神经对和尾神经对。

每对神经均以前后根与脊髓相连前后根在椎间孔附近合成脊神经经椎间孔离开椎管。

脊神经均由前后根在椎间孔或骶管处合成前后根位于椎管内于椎间孔处汇合后称脊神经。

前根主要为躯体运动纤维但在第胸神经致第腰神经和第~骶神经的前根内尚还有内脏运动纤维。

其主要功能是将中枢运动兴奋传导至肌肉。

后根由感觉纤维组成。

其主要功能是将外周的刺激传入中枢。

前后根在椎间孔处合成脊神经干含有躯体和内脏的传入和传出纤维。

脊神经干出椎间孔后分成脊膜支后支和前支。

在前支起始部附近有灰白交通支与交感神经节相连。

相邻的前支联合成颈臂和腰骶丛。

颈丛颈丛由上位个经神经前支构成位于胸锁乳突肌的深面颈部深层肌肉的浅面。

从颈丛发出支以感觉为主的皮神经即枕小神经耳大神经颈皮神经锁骨上神经和个神经。

臂丛臂丛由第~颈神经前支和第胸神经前支的大部分组成。

这些神经从前斜角肌与中斜角肌之间走出集聚成丛行走于锁骨下动脉上方。

臂丛神经主要有：

肩胛背神经（颈~）胸长神经（颈~）肩胛上神经（颈~）肩胛下神经（颈~）锁骨下神经（颈~）胸前神经（颈~）胸背神经（颈~胸）臂内侧皮神经（颈胸）正中神经（颈~胸）肌皮神经（颈~）桡神经（颈~胸）腋神经（颈~）。

交感神经自主神经周围传出纤维的交感部称为交感神经。

交感神经以交感干为中心向身体各部发出交感神经纤维到达各个内脏器官。

交感神经的周围部由交感神经干神经节和神经构成。

交感神经节由交感神经中的多数膨大部分它有交感神经细胞体的集团形成其中位于脊柱两侧的称为椎旁节位于脊柱前方的称为椎前节。

颈部交感神经·颈上神经节：

成纺锤形为交感干神经节中最大者位于颈,至颈或颈横突水平。

·颈中神经节：

最小成卵圆形位于颈高度该节发出的节后纤维主要进入第颈神经。

·颈中间的神经节：

位于椎动脉的根部前方相当于颈高度有时单独存在此节发出节后神经纤维亦进入第·颈神经。

·颈下神经节：

位于颈横突与第肋骨之间颈下神经节和第胸椎神经节合并而成星状神经节。

第二章：

颈椎相关疾病的表现脊柱病病理变化脊柱病因病理示意图临床症状）颈部疼痛：

表现为颈背部疼痛酸痛不适背部有沉重感可向头后及肩背部放射。

）上肢麻痛：

酸胀疼痛麻木肌肉萎缩。

疼痛闻断发作。

）颈部作响：

颈部活动时发出响声尤以颈部后仰旋转式最多。

）头颈部活动时有僵硬或牵扯不适感。

）落枕：

即颈部肌肉扭伤是睡觉时姿势不当或用枕不当等原因所致。

）头痛头昏：

颈椎病常见的症状一般位于头后头顶及耳后上方。

）眩晕：

临床表现为身体来回晃动忽上忽下摇摇摆摆常伴有不同程度的恶心呕吐面色苍白出汗步态不稳等。

）突然跌倒：

病人原无症状,转动头颈时突然跌倒不省人事跌倒后立即清醒恢复常态发作前病人无任何征兆。

）记忆力视力听力下降：

健忘耳鸣耳聋眼前彩光闪动视物模糊或眼部酸胀不适伴有头昏眩晕颈部疼痛等。

）声音沙哑发音不清：

椎动脉型颈椎病人可表现为发音不清沙哑口唇麻木。

）咽困难：

吞咽坚硬食物时症状明显。

）心慌：

心跳或过快或过慢或伴有心前区疼痛血压升高四肢发汗多汗或无汗等）小便困难：

小便失控尿急或淋漓不尽大便秘结不解伴有会阴部及下肢麻木等。

）下肢发紧易跌倒：

此为脊髓型颈椎病的特征临床表现为下肢无力有束带感抬步沉重步态笨拙跛行易跌倒。

）足有异样感：

足无根基似踏棉花感与此同时伴有下肢麻木肌肉无力甚至有下肢发紫肌张力增高等。

颈椎病的症状分类）神经根型（）疼痛：

以颈部后侧肩部臀部及手指疼痛为多见（）肌肉萎缩：

患病时间过长或神经根严重受压时会出现不同程度的肌肉萎缩。

）椎动脉型（）眩晕：

患者自觉头晕眼花或头旋眼黑（）卒倒：

往往是在无意识状态下突然扭转头颈部自觉下肢无力而卒倒但无意识障碍数秒恢复正常（）视觉障碍：

由于椎骨基底动脉供血不足导致脑枕叶的视觉中枢缺血（）其他症状：

耳鸣甚至失听恶心呕吐等。

）脊髓型初期自觉下肢沉重无力发僵走路步态不稳有踩棉花感尿频排尿无力当仰头或低头时上述症状加重。

）混合型（）眩晕型：

颈椎病的椎动脉型。

（）痹证型：

此型多见于颈椎病的神经根型。

（）痉证型：

此型多见于颈椎病的脊髓型。

治疗方法·颈椎错缝半脱位的复位手法（上））患者端坐位（以环椎棘突向右偏歪为例）首先用单拇指的桡侧面顶住偏歪棘突右侧让患者头颈部前屈度再向左侧偏度医生右手掌托患者左面颊及颌部。

助手站在患者左侧用左手压住患者右颞顶部按复位的需要向下压头部。

施手法时医生右手掌向上用力使头颈沿矢状轴上旋度与此同时左拇指向左侧水平方向顶推偏歪棘突可听到一响声同时感觉指下棘突向左轻移。

然后让患者头颅处于中立位顺压棘突和项韧带松动两侧颈肌手法复位完毕。

）患者端坐位颈部自然放松向颈部旋转受限制主动旋至最大角度。

一声一手拇指顶推高起之棘突余四指扶持颈部另手掌心对准下颌五指握拿住下颌骨。

施术时抱头之手向上牵提和向受限侧旋转头部与此同时另手拇指向颈前方轻微顶推棘突高隆处可听到一响声指下棘突轻度移位已觉对缝。

嘱患者头颅部初中立位单拇指触诊属正常手法复位完毕。

寰枢椎半脱位的复位手法）患者端坐靠背椅上（以颈棘突向右偏为例）。

助手站在患者的左侧左手掌心拖住患者下颌部另手掌心推扶后枕部使头颈部维持略向前倾位然后根据医生需要在变换头颈的方向。

医生站在患者身后左手拇指尖顶推住偏向右侧的颈棘突右手掌心握拿助手之左手用缓力沿头颈矢状轴向右上旋转以觉左手拇指下有力即可向左外侧顶颈棘突多觉指下棘突轻向左移伴随一响声手法复位完毕。

图片）复位要领（）恰当掌握复位时颈部前屈侧转和头颈沿矢状轴上旋的角度。

在一般情况下应根据颈部长短病变部位高低生理曲线变化患椎上下棘间隙的大小颈肌的松紧程度等决定采取适宜的角度。

选择前屈侧湾旋转角度从患者棘突顶贴复位拇指为宜。

（）轻巧的应用上旋力采用一个支点两个杠杆力的方法。

（）酌情选用复位拇指放置位置。

（）摸准偏歪棘突后向颈部活动受限侧主动旋转同时拇指将偏歪颈椎棘突拨正。

）仰头摇正法此法用于枕环环枢关节错位。

患者仰卧低枕术者一手托其下颌另一手托枕部将其头做上仰侧转缓缓摇动~下嘱患者放松头部后将头转成较大幅度时稍加有限度的“闪动力”多听到关节复位时弹响“咯得”声。

）坐位旋转复位此法用于枕环环枢关节错位患者坐于凳上身稍向后仰靠于术者身上。

术者摸准其患椎棘突（以第颈椎棘突向右偏歪为例）以左手拇指轻轻扶按于第颈椎的右侧缘令患者低头至第颈椎棘突稍向上将皮肤顶起使该处的皮肤被拉紧头的前弯就以此为度。

保持此角度不变将患者头稍向左摆并将面旋向右。

术者弯腰用胸部轻轻按压住患者头部使其保持此角度屈右前臂用肘弯勾托于患者下颌前臂及手部配合胸部将患者头颈部抱住并稍向上提至最大限度时双手协同工作右手带动患者头部继续向右做超限度的旋转左手拇指同时将第颈椎棘突向左推顶。

）低头摇正法用于颈椎后关节旋转式错位。

患者侧卧平卧低头位术者一手轻拿后颈拇指按于错位横突隆起处下方作为“定点”另手托其面颊部作为“动点”以枕部做支点将头转动当摇至最大角度时托面颊之手用有限度的“闪动力”“定点”的拇指同时加力按压使关节在动中因“定点”有压力而复位可重复次）侧头摇正法此法用于颈钩椎关节旋转式错位。

患者侧卧低枕头前屈度如上述术者一手托其头部另手拇指“定点”于患椎关节下方将头抬起做侧屈并转动摇正。

vv）侧卧摇肩法适用于第颈椎至第胸椎旋转式错位。

患者侧卧平枕术者一手拇食二指夹置于其横突隆起处的前后方作“定点”要配合用阻力使关节在摇动中复位。

此法与低头摇正法原理及适应证相同只是“定点”在下改为摇肩使作用力易于达到颈胸交界处可避免上位颈椎受副损伤之害。

）侧向搬按法用于颈侧湾侧摆式错位。

患者仰卧位术者立于床头一手拿住其后颈并以拇指按住患椎横突侧向隆起处另手托其下颌并用前臂托其面颊部两手合作将患者头先牵引并渐屈向健侧后屈向患侧当向患侧搬至最大角度时拇指“定点”不放松与“动点”手同时作一搬按牵联合“闪动力”有时病人可听到关节弹响术者拇指可触到复位关节的弹跳感多可成功。

此法亦可改用侧卧位去枕用抬头侧搬法与侧头摇正法类同只是不做摇动抬头角度加大对第颈椎至第胸椎侧摆式错位可把“动点”改为推肩拉肩法。

此法要求侧摆角度大些才易成功。

图片）挎角搬按法用于颈后关节滑膜嵌顿并错位者。

患者健侧卧位低枕将其头偏向键侧前屈位充分展开患椎关节术者双拇指轻拨弹其下位颈部紧张之肌肉作滑膜嵌顿的诱导松解使嵌顿之滑膜退出。

揉捏颈肌放松后术者一手拇指“定点”于患椎关节隆起之下方另一手扶其头顶或额部先将头搬向健侧前外侧度方位后斜向后外侧度方位如此斜向搬动按压关节面重复次即可复平。

图片）俯卧冲压发此法用于颈胸交界处前后滑脱式或合并左右旋转式错位也常用于胸椎错位。

以颈棘突偏左胸棘突偏右为例。

患者俯卧于软枕上头面转向左侧双手自然分开放与床两侧术者立于床头右手掌根部按于颈棘突左方左手掌根部按于胸棘突右方令患者做深呼吸当其呼气时双手同时用一冲击压力下按由于术者左右手作用力方向不同对错位椎体棘突有旋转推压作用能使后突和旋转错位关节达到推正的目的。

图片）俯卧高垫胸摇正法用于环枕环枢及颈后关节旋转式错位。

患者俯卧头颈伸出床头之外并前屈胸下垫枕。

术者坐于床头之前面对患者头部。

以颈棘突左偏为例术者左手扶按于患者枕部拇指按于偏歪的颈棘突左侧右手托住患者下颌将其头稍向前并向左旋转至最大限度时稍用“闪动力”同时拇指将偏歪棘突向右侧推拨可闻“咯”声。

图片）俯卧高垫胸搬按法用于颈胸交界处或胸,左右旋转式错位。

患者俯卧头颈伸出床头之外并前屈胸下垫枕。

术者坐于床头之前面对患者头部。

以胸棘突左偏为例术者左手扶其患者头部将其面向左转右手拇指按于胸棘突左侧。

当术者左手把患者头向左搬的同时右拇指将患椎棘突向右推。

此法可重复次。

图片）仰头推正法用于各种颈椎前后滑脱式错位尤其是对颈轴反张者有效。

患者仰卧平枕术者用其拇食二指夹持其向后突起的棘突两旁椎板处作“定点”另一手托其下颌将其头作前屈后仰活动当仰头时“定点”之手稍加力向前推动使之在运动中推正。

有滑脱错位者推正时双手加力将头向上牵引复位效果更好（图））仰头牵抖法此法用于颈椎前后滑脱式错位尤其是颈椎后滑脱者。

患者仰卧平枕术者一手托其下颌另一手托枕部向头顶方向牵引。

在牵引的同时术者双手托其头部作上下抖动。

边牵引边抖动最后把患者从仰卧位向上牵抖至坐位（图））牵引下正骨法此法用于颈椎椎间盘突出椎间盘变性并发椎体滑脱式错位颈椎倾位仰位式错位和混合式错位。

利用牵引时椎间隙相应增宽后进行手法复位对小关节有交锁现象时更为安全。

牵引使前后纵韧带拉直有利于前后滑脱式错位关节的复正牵引能使早期狭窄（尚未硬化前）的椎间隙增宽故对椎间盘变性合并错位者易于复正中下段颈椎多关节旋转式错位时徒手复位常因错位方向复杂而复位不满意牵引使全部颈椎被拉直有利于手法逐个进行左右不同方向的复位不会引起错位方向相反的关节加重错位而出现不良反应故多关节错位者用手法将上位颈椎错位复正后可采用牵引下正骨法治疗中下段颈椎对椎间盘突出者牵引时椎间隙被拉宽有利于髓核的还纳故有较好的整复作用。

牵引下正骨与徒手正骨法原理相同。

根据治疗需要“动点”用动头或动肩“定点”选棘突或横突均可。

患者坐于QY型牵引椅上套上牵引颈托并固定好头向前倾°。

牵引重量：

身体轻、颈肌较弱者以~kg牵引~分钟颈肌较强者且身体结实者以~kg~分钟。

术者站于其后双手将其双肩缓慢向后拉至一定角度再缓慢向前推至垂直位嘱患者双上肢随身体摆动而前后摆动颈肌要放松。

约~分钟进行正骨手法：

推正法摇正法搬按法扳肩膝顶法。

）仰卧位后伸牵引法此法用于颈椎变直或颈椎反张者。

经手法按摩及复位后正常的颈椎前凸尚未恢复时可采用颈椎后伸牵引。

患者仰卧术者用于托其后枕协助将头颈伸出床头之外在颈部置一直径~cm之圆柱形枕（可用毛巾卷成）在患者下颌套上一条~cm宽的尼龙（或布）带将横带对准额部悬垂钩挂上kg重的砂袋。

首次牵引~分钟。

在牵引过程中若患者出现疼痛不适尤其是头疼眩晕上肢痛时应停止牵引。

如果顺利牵引时间可循序渐进的增加最长可达分钟、牵引重量是kg时牵引的支点在颈椎部加上头颅的重量实际上施加在颈部的牵引力是~kg。

对于某些颈部肌肉强直僵硬及肌肉发达的患者牵引力可增至kg（图））反向运动法此法用于松解肌痉挛和肌性牵涉性痛。

例如斜角肌（锁骨上窝处可触到索状硬结）痉挛多为钩椎关节错位的体征之一。

可在正骨后进行反向运动法而解除痉挛、手法：

术者右手食中二指按于其右锁骨上窝的斜角肌紧张肌腱处让患者转头向右术者加力按压同时嘱患者用力将头转向左重复上述动作~次即可。

此外亦可采用头手对抗方法：

术者右手位置不变患者用力将有向左侧屈（图）或患头不动而用力将右肩耸高（即肩手对抗方法）（图）重复~次即可使痉挛的肌肉或肌性牵涉性痛消除。

或用旋转对拉法术者用力按压痛点嘱患者用力向活动受限制侧作颈部旋转如转右侧受限术者按压痛点让患者尽量往右转颈然后头转回正中稍休息片刻再尽量把颈转右侧第二次转动角度会比第一次角度大再次回复头正中。

以后如此重复每次转动角度都会比上次大直至颈活动正常为止。

又如正骨后患者仍感觉颈连背有一处牵拉性痛者让患者坐于凳上术者站其背后嘱患者头略仰术者一手扶其肩另手拇指或屈肘按于其背部痛点上开始加力按压同时嘱患者用力屈颈低头重复~次即可（图）脊柱病因病理示意图