学士学位论文护理规章制度与职责.docx
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学士学位论文护理规章制度与职责
中心医院护理部
护理规章制度与职责
目录
第一章护理工作管理制度7
第一节护理行政管理制度7
一、护理部工作管理制度7
二、护士长夜查房、督导管理制度8
三、护理部信息化管理/有关登记管理9
第二节护理人力资源管理制度10
一、护理岗位管理制度10
二、护理人力资源调配方案（含紧急状态下人力资源调配）10
三、护理人员准入制度（护士执业岗位准入管理办法）11
四、特殊科室护士资质标准和岗位技术能力要求13
五、护理会诊人员的资质要求17
六、机动护士管理制度17
七、护理人员轮转制度18
八、临床实习、进修人员管理制度18
九、护理排班管理制度19
十、护理人员值班管理制度20
第三节护理人员培训、教学、科研管理制度21
一、护理人员继续教育管理制度21
二、护理培训体系图22
三、护士毕业后三年规范化培训制度22
四、护理学继续教育学分制暂行规定24
五、院内护理学习学分管理规定26
六、护理人员外出学习（进修）制度26
七、护理人员三基三严培训考核制度27
八、参加护理学术活动的有关规定27
九、临床护理带教老师准入制度28
十、护理教学管理制度28
十一、护理临床教学查房制度30
十二、护理科研管理制度31
第四节护理核心制度32
一、护理查对制度32
二、分级护理制度35
三、护理值班、交接班制度36
四、危重患者抢救护理制度38
五、护理病历书写基本规范及管理制度38
六、护理疑难病例讨论制度39
七、护理会诊制度39
八、护理安全（不良）事件报告及管理制度40
九、护理新技术、新业务准入管理制度40
十、护患沟通制度41
第五节护理质量与安全管理制度42
一、护理质量与安全一般管理制度42
二、护理质量安全目标42
三、医院护理质量改进工具45
四、护理质量与安全管理目标47
五、护理质量持续改进管理制度51
六、护理质量与安全重点内容管理制度51
七、护理重点环节的应急管理制度52
八、危急值管理制度52
九、住院患者风险评估制度53
十、预防患者跌倒/坠床管理制度及防范措施54
十一、预防管路滑脱管理制度和防范措施55
十二、预防患者自杀管理制度及防范措施56
十三、压疮风险评估与报告制度57
十四、压疮诊疗及护理规范58
十五、压疮病例管理规范59
十六、压疮评估操作规范60
十七、护理安全（不良）事件报告激励机制62
十八、护理安全（不良）事件成因分析及改进机制62
十九、患者使用约束、制动用具管理制度62
二十、患者身份识别制度63
二十一、腕带使用管理制度65
二十二、医嘱执行制度65
二十三、口头医嘱执行制度66
二十四、各种护理操作前告知制度66
二十五、护理评估管理制度67
二十六、保护患者隐私制度和措施67
二十七、患者健康教育管理制度68
二十八、出院患者护理随访制度68
二十九、护理部门首诉负责制69
三十、推进开展优质护理服务的保障制度和措施70
三十一、优质护理服务考评激励机制72
第六节物品、药品安全管理制度72
一、急救车药品、物品使用管理制度72
二、急救仪器设备管理制度73
三、病区药品管理制度73
四、口服药品管理制度75
五、用药后观察制度76
六、重点药物观察制度76
七、输注药物配伍禁忌管理制度77
八、安全用药管理制度77
九、患者自备口服药管理规定77
十、化疗药物配置管理制度79
十一、预防给药错误管理制度80
十二、财产物资管理制度80
第七节仪器、设备管理制度81
一、仪器设备管理及使用、维护制度81
二、治疗室冰箱管理制度81
三、体温表的管理82
四、血压计的管理83
五、体温表、血压计水银泄露处理预案83
六、心电监护仪管理制度83
七、心电监护仪操作流程85
八、心电监护仪常见意外情况处理预案86
九、呼吸机管理制度87
十、呼吸机操作流程88
十一、呼吸机常见故障及处理措施88
十二、除颤仪管理制度89
十三、除颤仪故障应急预案与流程89
十四、简易呼吸囊管理制度90
十五、心电图机管理制度90
十六、心电图机操作流程91
十七、心电图机常见意外情况处理预案与流程91
十八、输液泵/微量注射泵管理制度92
十九、输液泵/微量注射泵的使用技术规范93
二十、输液泵/微量注射泵意外情况处理预案与流程93
第八节危重患者护理管理制度95
一、危重患者护理质量管理制度95
二、危重患者风险评估制度95
三、危重患者护理安全管理制度和措施95
四、危重患者护理工作流程96
五、危重患者发生病情变化处理流程97
六、危重患者转运管理制度98
第九节护理文件书写管理制度101
一、护理文书填写总体说明101
二、住院患者首次电子护理评估单填写规范101
三、电子体温单记录规范102
四、一般患者护理记录书写规范103
五、个性化护理计划制定原则104
六、护理制度/职责/常规/标准/流程制定、修订管理制度104
第十节围手术期护理管理制度106
一、围手术期护理评估制度106
二、围手术期护理应急预案106
第十一节输血相关管理制度106
一、安全输血护理管理制度106
二、密闭式静脉输血技术规范107
三、输血观察及输血反应的预防措施108
四、输血反应报告处理制度109
五、输血反应的应急预案与流程109
第十二节病区管理制度110
一、病区管理工作制度110
二、门诊患者管理制度112
三、住院患者饮食管理制度112
四、患者入院、出院、转科、转院管理制度113
五、住院患者外出管理制度114
六、探视、陪伴管理制度114
七、病房护理动态信息上报制度115
八、住院病历管理制度115
九、护理工作首问负责制116
十、护理早会制度116
十一、护理查房制度117
十二、临终关怀护理制度与措施117
第十三节特殊护理区域管理制度118
一、门诊工作管理制度118
二、治疗室工作管理制度119
三、换药室工作管理制度120
四、特殊检查室工作管理制度121
五、急诊医学科工作管理制度121
六、手术室工作管理制度127
七、ICU护理工作管理制度133
八、产房工作管理制度135
九、新生儿室工作管理制度137
十、血液净化中心工作管理制度142
十一、发热门诊工作管理制度145
十二、消毒供应中心工作管理制度146
十三、静脉治疗工作管理制度148
十四、PICC门诊工作管理制度149
十五、内镜室工作管理制度150
十六、纤支镜室工作管理制度151
十七、支助中心工作管理制度152
第十四节护理工作满意度调查相关管理规定152
一、住院患者护理工作满意度调查管理规定152
二、护理人员工作满意度调查管理规定153
三、医生对护理工作满意度调查管理规范153
四、特殊部门护理工作满意度调查管理规定154
第十五节护理职业防护制度154
一、护理人员职业防护制度154
二、护理人员职业防护及医疗保健服务相关措施155
三、感染科护士职业防护制度155
四、艾滋病（AIDS）防护管理156
五、急诊护士职业防护制度157
六、ICU护士职业防护制度157
七、血液透析中心护理人员职业防护制度158
八、锐器伤预防与处理措施158
第二章护理人员工作职责159
第一节各级护理管理人员工作职责159
一、护理部主任工作职责159
二、护理部副主任工作职责160
三、护理部质控干事工作职责160
四、护理部干事工作职责161
五、机动护士库/支助中心护士长工作职责161
六、科护士长工作职责161
七、护士长工作职责162
八、护士长助理工作职责162
九、临床护理教学组长工作职责163
第二节各级专业技术岗位职责163
一、主任护师工作职责163
二、副主任护师工作职责163
三、主管护师工作职责164
四、护师工作职责164
五、护士工作职责164
第三节各护理单元岗位职责165
一、主班护士工作职责165
二、责任（管床）护士工作职责165
三、中、夜班护士工作职责166
四、急诊医学科护理人员工作职责167
五、门诊部护理人员工作职责168
六、门诊导医护士工作职责169
七、门诊分诊护士工作职责169
八、门诊换药室护士工作职责170
九、手术室护理人员工作职责170
十、重症监护病房护理人员工作职责171
十一、消毒供应中心护理人员工作职责172
十二、血液净化室护理人员工作职责174
十三、产房护理人员工作职责175
十四、放射科护士工作职责176
十五、介入室护士工作职责176
十六、内镜室护士工作职责176
十七、发热门诊护士工作职责176
十八、纤支镜检查辅助护士工作职责177
十九、麻醉护士工作职责178
二十、高压氧舱护士工作职责178
二十一、支助中心护理人员工作职责178
二十二、健康管理中心护士工作职责179
二十三、放疗中心护士工作职责179
二十四、核医学科护士工作职责180
二十五、伤口造口治疗师工作职责180
第一章护理工作管理制度
第一节护理行政管理制度
一、护理部工作管理制度
1．护理部有健全的护理管理组织体系，实行医院——大科——科室三级护理管理，层层负责。
2．实行目标管理，根据医院工作计划，制定全院护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
3．实施护理人员分级管理，全面开展优质护理服务，实施以患者为中心的责任制整体护理。
4．落实护理质量管理工作
（1）建立健全护理规章制度、疾病护理常规、护理技术操作规范。
（2）建立健全护理工作质量标准和考核办法。
（3）负责全院护理质量监督、检查、指导和持续改进。
（4）负责全院护理安全（不良）事件上报和管理工作。
（5）进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。
5．落实护理人员绩效管理和考核评价管理工作
（1）建立健全各级护理人员岗位职责和岗位考核标准。
（2）负责各级护理人员绩效管理和考核评价工作。
（3）向医院提出护理人员的调动、奖惩、聘任、晋级及任免的意见和建议。
6．完成护理教学、科研和护理人员继续教育培训管理工作
（1）教学管理工作由主管教学的护理部副主任负责，各病房设临床教学老师。
负责各级护生的临床实习和进修护士的管理工作。
（2）科研管理由主管科研的护理部副主任负责，组织管理护理科研工作，定期召开全院护理论文报告会和护理科研开题报告会，提高护理人员科研水平。
（3）院内培训管理工作由主管教学的护理部副主任负责，制定在职护士培训计划，完成全院各级护理人员继续教育工作。
7．各种会议制度
（1）护理部例会1次/周。
（2）科护士长1次/月、护士长会议1次/月。
（3）全院护士大会1次/年。
8．加强护理对外交流工作
（1）接待省内外同行来院参观学习和交流。
（2）选派护理骨干赴国内、省内考察学习和交流。
9．完成医院交办的各项护理工作事宜。
二、护士长夜查房、督导管理制度
（1）目的
1．进一步提高病区管理水平，落实护士岗位责任制，确保护理安全，持续改进护理质量。
2．充分发挥护士长的岗位带头人作用，履行其护理管理和业务指导的职能。
（2）职责
1．在护理部领导下进行工作，根据需要，定期或不定期进行夜查房和督导工作，及时协调处理，负责解决护理疑难问题。
2．检查护士的工作情况，重点是能否按规定巡视病房；危重、新入院及大手术后患者的病情观察和护理措施落实情况及病区在院患者护理风险管理等内容。
3．检查护士是否按照护理操作规范和相关护理制度责任完成护理工作。
4．检查护士的护理记录书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。
5．检查病区环境是否整洁、安静，值班护士状态是否良好，包括行为礼仪规范、劳动纪律等方面。
6．夜查房人员还需检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况，包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，是否放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等；检查夜班护士数据统计情况，包括：
患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪伴人数等。
（3）安排
1．督导时间：
每周一至周五9:
00至18:
00，2人一组，每周1次；夜查房时间：
每周一至周日的21：
00以后（节假日照常），2人一组，每周1次，包括中心、三峡两个院区；每次夜查房巡视时间不得少于3小时。
节假日查房时间：
每周一次，时间为周六、周日、节日，国庆和春节长假随机抽查两次。
2．夜查房及督导人员由护理部统一排班，每周全院护理单元覆盖面达到100%。
（4）具体督导、查房时间及内容由护理部制定计划，随机安排
1．夜查房者提前到护理部拿取查房记录本，次晨将值班情况向护理部汇报，并将检查结果在护士长例会上通报。
2．值班者应履行职责，认真填写查房记录。
3．按值班顺序值班，如有缺席，依次顺延，如有特殊需调班者，须提前报告护理部。
4．护理部不定期进行值班情况抽查，并将此作为对护士长的考核内容之一。
5．夜查房人员于次日下午补休半天。
说明：
1．按要求巡查全院所有科室。
2．按表格要求记录病区巡查情况，值班期间所遇事件的事由、简要经过、处理情况等，在特殊情况记载栏记录。
三、护理部信息化管理/有关登记管理
计算机作为护理部实施科学、快捷、准确、系统管理的重要工具已普及，护理部成员应能熟练操作计算机，计算机使用者有义务维护数据的安全性和完整性。
（1）计算机管理有关内容
1．全院护士名册：
含编码、科别、姓名、出生年月、学历、毕业学校、毕业时间、职务、职称等内容。
2．年度考核考试成绩及达标情况。
3．有关护理文件、材料分类及登记。
4．全院及各科室护理质量检查及达标完成情况。
5．全院护理安全（不良）事件情况分布。
6．院内继续医学教育内容及学分颁发、累计情况。
7．全院各科室护士岗位职责月、年报表。
8．各类规定、通知、通报及报告，请示件。
9．各级护理人员结构。
10．护理人员新调入、调动、临时调整及调出动态情况。
11．护理教学管理。
12．来院进修、实习人员情况及科室分布。
13．本院护士外出进修、参观及接受培训情况。
14．护理科研、新业务、新技术开展情况。
15．全院护理论文撰写、交流发表情况。
16．其他。
（2）各种相关登记记录
1．护理部例会记录。
2．（科）护士长会议记录。
3．护理部夜查房、督导记录。
4．全院业务讲座及教学查房记录。
5．全院护理质量检查、评比及有关情况记录。
6．接待参观记录。
7．护士外出学习、开会登记。
8．护理部借物、领物登记。
9．群众来信来访登记。
10．有关学术会议征文及参加会议登记。
11．护理论文发表及登记。
12．设立各种文件夹，以收藏上级及本院各种文件及通知。
第二节护理人力资源管理制度
一、护理岗位管理制度
岗位管理是指根据实际工作任务设定岗位，并根据任职资格聘用上岗人员，根据岗位职责和工作标准进行绩效考核的管理。
护理岗位管理是对从事护理工作的护士进行的岗位管理。
护理岗位管理对稳定护理队伍，建立正向的激励机制，创造和谐的执业氛围，促进学科的发展都能起到重要的作用。
1．根据护理工作的性质、特点，建立具有符合我院护理工作实际情况的护理岗位管理体系。
2．成立护理岗位管理小组，制订护理岗位管理的框架、实施计划、具体措施，并根据运行情况对实施过程中出现的问题及时修订。
3．根据实际工作需要科学合理地设置护理岗位，根据岗位职责选择与之相匹配的护理人员，发挥人力资源的能级效应。
4．护理岗位管理应严格遵循“能者上，平者让，庸者下”的竞争原则，体现多劳多得，优劳优酬的薪酬激励机制。
5．在实施护理岗位管理工作中，不仅注重使用，更要注重培训。
按各级岗位的培训要求完成培训内容，提高护士的能力与水平。
6．每年对每个岗位进行考核，考核结果作为晋级或降级的重要依据之一。
7．建立特殊岗位准入及资质管理，保证特殊岗位的工作质量与安全。
8．定期征求医护人员意见，不断改进管理工作。
二、护理人力资源调配方案（含紧急状态下人力资源调配）
在医院护理管理中，人力资源管理直接影响到护理服务的质量，甚至影响护理安全。
因此，护理管理者必须了解人力资源的管理政策、掌握人力资源的管理方法，做到人尽其才、才尽其用。
建立以患者为中心的护理人力资源调配管理方案。
1．根据护理人力资源配备原则以及专科特点、护理人员能力等，各护理单元合理配置护理人力资源。
2．护理部建立机动护士库，储备一定数量的护理人员，供紧急状态或特殊情况下调配使用。
3．机动护士库在护理部领导下开展工作，负责人定期（每天或每周）评估病区的实际工作量、实际护士总数、患者的病情，以及患者的生活自理情况，科学合理、动态地调动护理人力资源，以达到及时、合理、有效地利用有限的人力资源，满足患者的护理需求。
4．保持联络畅通，遇到紧急情况时，能随叫随到，做到及时上岗，确保紧急情况下人力资源的及时补充。
5．护理部有计划、有组织、系统地对机动护士进行院内和院外的相关专科知识的培训，以提高机动护士的专科理论知识和实践技能。
6．具体调配方案，依据专科患者病情、危重病例数、护理工作要求、护理人员缺编情况及对社会的影响程度等因素合理配备相应的专科护理人员。
7．护理部与各科护士长保持联络畅通，各科室护士长有全科人员有效的电话号码，遇到紧急情况时，能随叫随到，并能做到及时、有效地上岗。
各科备班人员不得离开本市，护士长离开本市必须向护理部登记报备。
8．护理部实行“三层级”护理人力资源调配原则，科学调配护理人力资源，满足临床工作需求，保障护理安全。
9．“三层级”护理人力资源调配方案为:
科室内调配——大科内调配——护理部调配，确保临床一线护理单元在工作量大、危重患者多、节假日及特殊时间段的护理人力资源配置。
10．不同层级的护理人力资源调配范围：
科室护士长——病区内护理人力资源调动；科护士长——大科内护理人力资源调动；护理部——全院范围内护理人力资源库调动。
11．当病区护士长及科护士长均不能解决短期、紧急的护理人力资源短缺问题时，则向护理部提出机动护士支援的申请。
护理部需评估病区的实际工作量、护士总数、患者的病情以及患者的生活自理情况等，给予合理安排机动护士支援，保证临床工作需求。
12．护理部定期对护理人力资源使用情况进行评估，督促病区合理使用护理人力资源，确保紧急情况下护理人力资源的调配。
13．紧急状态下人力资源调配：
遇见突发公共卫生事件、大型医疗抢救（如批量外伤、疾病暴发流行及其他的意外事件等）、新技术新业务的开展和特殊病例的特级守护，以及病区护理人力资源短期缺编等情况下，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院、护理部的人力调配，不得以任何理由推诿、拒绝。
三、护理人员准入制度（护士执业岗位准入管理办法）
（1）护理人员准入制度
1．凡在本院护理岗位工作者必须持有中专及以上护理专业毕业证书，2015年以后来院的护理人员，必须具有大专及以上护理专业毕业证书。
2．必须通过护士执业资格考试和护士执业注册，取得《护士执业证书》的护士方能独立承担护理工作。
在岗护士的执业注册必须在有效期内，本院护士执业注册必须是在本院注册，他院注册护士须及时办理变更到本院注册，方可在本院独立工作。
3．护理进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效职业资格证书。
（2）特殊科室护理岗位人员准入制度
1．对急诊医学科、监护病房、手术室、血液净化室、新生儿室、产房、消毒供应中心等特殊科室区域应实行护理岗位人员准入制度，对护士的资质、技术能力进行认证，具备该岗位资质的护士由护理部颁布《特殊科室护理人员上岗资质合格证》证书。
2．凡在特殊科室护理岗位工作的护理人员必须掌握一定的基础理论知识和临床护理经验，熟练各项专科护理操作技能。
3．完成特殊科室3个月院外进修或院内岗位培训,经考试合格后上岗。
4．掌握特殊科室工作制度、岗位职责、工作流程。
5．掌握专科常用疾病的护理常规、并发症的观察和护理，急危重症患者抢救技术，熟练掌握专科仪器、设备的使用及维护。
6．具备高度的责任心和慎独精神，独立工作能力强，能对专科患者进行有效的健康教育指导。
7．具有一定的病情综合分析能力，善于运用逻辑思维发现工作问题，处理问题。
8．产房的助产士必须持有助产执业证书。
9．消毒供应中心操作高压蒸气灭菌锅人员必须持证上岗。
（3）各级护士资质标准和岗位技术能力要求
一）各层级护理人员的资质标准
1．护士的资质标准
（1）护士学校大专毕业，通过国家护士执业资格考试。
（2）了解本专业基础理论并能在实际工作中应用，遵守医德规范，初步具备一定的技术操作能力。
2．护师的资质标准
（1）护士学校大专毕业，任护士职务2年以上；本科毕业，工作1年以上。
（2）熟悉本专业基础理论并能在实际工作中应用，遵守医德规范；具有一定的技术操作能力。
（3）护师要通过国家护师职称考试。
3．主管护师的资质标准
（1）本、专科毕业，任护师5年以上。
（2）熟悉本专业基础理论，具有较系统的专业知识，掌握国内外本专业先进技术，并能在实际工作中应用；对下级卫生技术人员能进行业务指导，遵守医德规范。
（3）具有丰富的技术工作经验，能熟练地掌握本专业的各项技术，处理较复杂的专业技术问题。
（4）不断总结临床工作经验，并积极撰写护理论文。
（5）主管护师必须通过国家主管护师职称考试。
（6）在公开出版的学术刊物上发表论文至少1篇以上。
4．副主任护师的资质标准
（1）本科毕业后，任主管护师5年以上。
（2）具有本专业较系统的基础理论和专业知识，了解本专业国内外发展趋势，能掌握最新科技成果并应用于实际工作。
（3）工作业绩优秀，有较丰富的临床或技术工作经验，能解决本岗位工作中的技术问题，具有指导和培养下一级卫生技术人员工作和学习的能力，遵守医德规范。
（4）通过相关职称晋级考试。
（5）在公开出版的学术刊物上发表论文至少2篇以上。
5．主任护师的资质标准
（1）护理本科毕业后从事护理执业活动14年以上，医学（护理）硕士毕业后从事护理执业活动12年以上，医学（护理）博士毕业后从事护理执业活动6年以上并任副主任护师5年以上。
（2）精通本专业基础理论和专业知识，掌握本专业国内外发展趋势，具有某一专业科学研究方向；工作业绩优秀，有丰富的临床工作经验，具有较高的护理技术水平，能解决本专业复杂疑难的临床和技术问题；是某专业的学术带头人，能指导和组织本专业的全面业务工作，具有培养专门人才的能力，多次开设专题讲座。
（3）通过相关职称晋级考试。
（4）在公开出版的学术刊物上发表论文4篇以上，其中至少有2篇在核心刊物上发表。
四、特殊科室护士资质标准和岗位技术能力要求
（一）急诊医学科护士资质标准和岗位技术能力要求
急诊医学科护士资质标准：
1．护理专业大专及以上学历，具有护士执业执照并经过职业注册。
2．完成3个月的专科岗前培训，经考核合格。
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