基础护理学第十六章病情观察山东大学期末考试知识点.docx
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基础护理学第十六章病情观察山东大学期末考试知识点
第十六章病情观察
知识脉络图
第一节概述
病情观察是护士在护理工作中积极启动感觉器官以及应用辅助工具，有目的、有计划地了解、观察患者的生理、病理变化和心理反应的知觉过程。
病情观察能力是临床护士必须具备的基本能力之一，对于及时、准确地掌握和预见病情变化有着十分重要的意义。
一、病情观察的意义
1．为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据
疾病对机体的损害达到一定程度后，机体便会产生一定的反应，并以一定形式表现出来，护理人员可以通过这些表现及其发展过程的观察和综合分析，为医生诊断疾病和确定治疗方案提供信息。
2．预测疾病的发展趋势和转归
疾病的轻重常与患者的病情表现有一定关系，因此病情观察有助于预测疾病的发展趋势和转归。
3．了解治疗效果和用药反应
在疾病诊治过程中，护士应通过细致入微的病情观察来及时了解治疗方案的效果，并对用药后常出现的各种反应进行主动、细致的观察，尤其是药物的毒性反应，更应仔细观察，及时发现。
4．及时发现危重症或并发症，防止病情恶化
患者在接受疾病的诊治过程中有可能会出现病情突变或发生各种并发症。
护士应严密观察，随时捕捉其先兆表现，及时作出准确的病情判断，并采取积极的护理措施，：
尤其在危重症抢救时，及时的病情观察、准确的病情判断和积极、有效的护理临床决策常可使患者转危为安。
二、护理人员应具备的条件
1．广博的医学知识
护理人员要自觉加强专业理论知识的学习，具备广博的医学知识，为及时、准确的观察奠定基础，有助于自己更好地判断病情。
病情观察时常会受到多种因素的干扰，包括患者本身及其性格、环境等，因此，广博的医学知识可以帮助护士更好地排除这些干扰。
2．严谨的丁作作风，高度的责任感
细致而准确地观察病情，能有效掌握病情的变化。
护士要有严谨的工作作风，在工作中，要从细微处及时准确地发现患者病情的变化；记录观察记录时，要细致准确。
3．训练有素，有敏锐的观察力
观察病情要有针对性，既要抓住重点又要兼顾全面。
护士要有高度的职业敏感性，根据不同患者、不同病情、不同环境等不同的观察对象及重点，有针对地观察，并注意排除周围环境及患者自身的干扰因素，从而使观察更具目的性，观察更准确。
4．五勤
勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。
认真观察并记录结果，发现特殊及紧急病情变化时要及时通知有关人员，并进行积极处理。
三、病情观察的方法
（一）直接观察法
1．视诊
视诊是最基本的检查方法之一，即利用视觉来观察患者全身和局部状态的变化。
通过视诊可以观察患者的年龄、性别和营养状况等；通过连续或间断的观察，可以了解患者的意识状态，面部表情，肢体活动情况，皮肤，呼吸，循环状况，与疾病相关的症状、体征等变化。
护理人员要随时观察患者的反应和病情变
化，以便于及时调整观察的重点。
2．听诊
听诊即利用耳直接或借助听诊器等来听取患者身体各个部位发出的声音，以此判断患者机体状况的变化。
借助听诊器可以听到患者的心音、心率、呼吸音、肠鸣音等。
3．触诊
触诊是通过手的感觉来感知患者身体某个部位有无异常的检查方法。
4．叩诊
叩诊即通过手指叩击或手掌拍击被检查部位的体表，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特点来了解被检查部位脏器的大小、形状、位置及密度。
5．嗅诊
嗅诊即利用嗅觉来辨别患者的各种气味，从而判断其健康状况的一种检查方法。
（二）间接观察法
在对患者的病情进行观察时，护士还可以利用相应的辅助仪器来监测患者病情变化的各个指标。
除了以上这些方法，护理人员还可通过与医生、家属、亲友的交流，床边和书面的交班，阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料等，获取相关病情信息，达到对患者进行全面、细致观察的目的。
第二节病惰观察的内容
一、一般情况的观察
1．发育
发育的正常与否，通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断。
发育正常时，年龄与体格成长状态之问的关系是平衡的。
正常成人的判断指标一般为：
头长等于身高的1／7，胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢的长度。
此外，发育和种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等内外因素也有密切关系。
2．营养
营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况来综合判断的，也可通过测量一定时间内体重的变化来观察营养状况。
（1）营养状态的等级：
①良好：
黏膜红润，皮肤光泽，弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝平坦，肩胛部和股部肌肉丰满。
②不良：
皮肤黏膜干燥，弹性减低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髋骨棱角突出。
③中等：
介于两者之间。
（2）常见的营养异常状态：
①营养不良：
常表现为消瘦，即体重低于标准体重的10％。
营养不良多见于：
患有慢性疾病或严重疾病的患者，如食管、胃肠道病变，神经系统病变以及肝、肾等内脏病变引起的摄食或消化障碍；长期活动性结核疯、恶性肿瘤、代谢性疾病（如糖尿病等）和某些内分泌疾病（如甲状腺功能亢进）等。
②肥胖：
超过标准体重20％以上者为肥胖。
肥胖主要由于摄食过多，摄入量超过消耗量，过剩的营养物质转化为脂肪储存在体内所致。
此外，环境、内分泌、家族遗传、运动和精神因素等对其都有影响。
肥胖可分为单纯性肥胖和继发性肥胖，后者多为病理性肥胖，如肾上腺皮质功能亢进。
3．面容与表情
健康人表情自然、神态安怡，而患者由于病痛困扰常可出现特征性病态面容与表情。
常见的几种典型病态面容有：
（1）贫血面容：
面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫乏力。
见于各种贫血患者。
（2）甲亢面容：
面容惊愕，眼裂增大，眼球凸出，目光闪烁，兴奋，烦躁。
见于甲状腺功能亢进患者。
（3）急性面容：
面色潮红，兴奋不安，鼻翼煽动，口唇疱疹，表情痛苦。
见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等患者。
（4）慢性病容：
面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。
见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化等患者。
（5）满月面容：
面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮。
见于肾上腺皮质功能亢进及长期应用肾上腺皮质激素的患者。
（6）二尖瓣面容：
面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。
见于风湿性心脏病患者。
（7）病危面容：
面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷，鼻骨峭耸。
见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。
4．姿势和体位
姿势是指举止的状态。
健康成人躯干端正，肢体动作灵活适度。
体位是指患者在卧位时所处的状态。
体位对某些疾病的诊断具有一定的意义。
如，心力衰竭的患者常采取强迫坐位，以减轻心脏负担并改善呼吸；发绀型先天性心脏病患者往往在步行不远或其他活动的进程中采取蹲距体位以缓解呼吸困难和心悸等症状。
5．步态
步态即走动时所表现的姿态。
某些疾病可表现出特征性的步态改变，如佝偻病、大骨节病等患者，在走路时身体左右摇摆称蹒跚步态（即鸭步）。
此外，患者突然出现步态的改变，可能是病情变化的征兆之一，如高血压患者突然出现跛行，则应考虑有发生脑血管意外、偏瘫的可能性。
6．皮肤、黏膜
皮肤、黏膜的表现常是全身疾病表现的一部分，主要应观察其颜色、弹性、温度、出血、水肿等情况。
如，贫血患者皮肤苍白；休克患者皮肤常苍白湿冷；脱水患者常出现皮肤干燥且弹性减低。
二、生命体征的观察
（一）体温的观察
1．影响体温的因素
人的体温在体温调节中枢的控制下，通过增加皮肤的血流量、发汗、寒战等生理调节反应，能维持在一个相对稳定的水平。
但在一些因素的影响下，人的体温也会出现生理性的变化，但是这种体温的变化，往往是在正常范围内或是暂时的。
这些影响因素主要有：
（1）昼夜差异：
人的体温24小时内的变动大约在0．5～1℃之间，一般清晨2～6时体温最低，下午2～8时体温最高。
（2）年龄：
新生儿因体温调节中枢尚未发育完全，调节体温的能力差，体温易受环境影响而变化，对此需要特别照顾。
儿童由于代谢率高，体温可略高于成年人。
大约每增长10岁，体温约降低0．05℃，到14～16岁的青春期，体温与成人接近。
老年人的代谢率较低，血液循环慢，加上活动量少，导致体温偏低。
（3）性别：
一般女性的体温会稍高于同年龄、体型差不多的男性，约高0．3℃。
成年女子的基础体温受月经周期的影响，在月经期和月经后的前半期较低，排卵日升高0．3～0．6℃。
绝经期妇女可经历明显的潮热现象，主要是由对血管舒缩功能不能有效控制引起的。
（4）饮食：
饥饿、禁食时，体温会下降；进食后体温会升高。
（5）运动：
激烈运动时，骨骼肌紧张并强烈收缩，致产热量增加，体温升高。
（6）情绪激动、精神紧张可使交感神经兴奋，从而使体温升高。
此外，药物、环境温度的变化等都会对体温有影响，在测量体温时，应加以考虑。
2．异常体温
（1）体温过高：
以口腔温度为标准，发热程度可划分为低热（37．3～38．0℃）、中等热（38．1～39℃）、高热（39．1～41℃）、超高热（41．0℃以上）。
①稽留热：
体温数日或数周持续在39～40℃以上水平，24小时内波动范围不超过1℃。
常见于伤寒，大叶性肺炎。
②弛张热：
体温在39℃以上，波动幅度大，24小时体温差可达2℃以上，但都高于正常水平。
常见于败血症、风湿热、严重化脓性感染。
③问歇热：
体温骤然升高至39℃以上，持续数小时后又迅速降低至正常，经过一天或数天间歇后体温又升高，高热期与无热期有规律地交替出现，反复发作。
常见=F疟疾、急性肾盂性肾炎等。
④回归热：
体温急骤上升达39℃以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此规律地交替出现。
常见于霍奇金病等。
⑤波状热：
体温逐渐升高至39℃以上，持续数日后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。
常见于布氏杆菌病。
⑥不规则热：
发热无一定规律。
常见于结核病、风湿热、支气管肺炎等。
（2）体温偏低：
体温过低是指机体深部温度持续低于正常，体温在35℃以下。
通常情况下，散热过多（如保暖措施不当）、产热减少（如严重的营养不良、甲状腺功能减退、疾病导致的全身衰竭）、体温调节中枢受损（如脑出血、颅脑外伤及某些药物中毒）会导致体温过低。
体温过低时，患者表现为体温不升，皮肤苍白冰冷、呼吸减慢、血压降低、脉搏细弱、心律不齐、感觉和反应迟钝，甚至昏迷。
（二）脉搏的观察
1．正常脉搏的特性
（1）脉率：
脉率即每分钟脉搏搏动的次数。
正常成人在安静状态下脉率为60～100次／分钟。
正常情况下．脉率和心率是一致的，脉率是心率的指示，当脉率微弱得难以测定时，应测心率。
（2）脉律：
脉律即指脉搏的节律性，是心搏节律的反映。
正常的脉搏搏动均匀规则，间歇时间相等。
（3）脉搏的强度：
脉搏的强度即血流冲击血管壁的力量强度大小，也可称为脉量。
正常情况下，每搏强弱相同。
（4）动脉壁的状态：
正常人动脉壁光滑、柔软，并有一定的弹性。
动脉硬化时管壁可变硬，失去弹性呈条索状。
（5）脉搏的紧张度：
脉搏的紧张度与血压高低有关。
检查时，可将示指、中指和环指的指腹置于桡动脉上，近心端手指用力按压阻断血流使远心端手指触不到脉搏，通过施加压力的大小来判断脉搏的紧张度。
2．异常脉搏的观察
（1）脉率异常：
①速脉：
速脉是指成人安静状态下脉率超过100次／分钟。
常见于高热、大出血、贫血、疼痛、甲状腺功能亢进、心肌炎等患者。
②缓脉：
缓脉是指成人安静状态下脉率低于60次／分钟。
常见于病窦综合征、甲状腺功能衰退、服用某些药物如地高辛等。
（2）脉律异常：
①间歇脉：
间歇脉是指在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱势脉搏，其后有一较正常延长的间歇，也称为早搏动。
常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等患者。
②脱落脉：
脱落脉是指当Ⅱ度房室传导阻滞时，心房的激动不能下传至心室，使心搏出现脱漏，脉搏也相应出现脱落。
③绌脉：
绌脉是指在同一单位时间内脉率少于心率。
常见于心房纤颤的患者，当病情好转时，绌脉消失。
（3）脉搏强度异常：
①洪脉：
当心输出量增加，周围动脉阻力较小，脑后充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，即为洪脉。
常见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等患者。
②细脉：
当心输出量减少，周围动脉阻力较大，血管充盈度降低时，脉搏表现出细弱无力，扪之如丝，即为细脉，又称为丝脉。
这是一种危险脉象。
常见于大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的患者。
③水冲脉：
脉搏骤起骤落，有如潮水涨落，即为水冲脉。
常见于主动脉瓣关闭不全、先天性动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进、严重贫血等患者。
④交替脉：
交替脉是左心室衰竭的重要体征，表现为节律正常而强弱交替出现。
常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等患者。
⑤奇脉：
当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象，即为奇脉。
明显的奇脉在触诊时即可感知，不明显的奇脉在听诊血压时可发现。
奇脉常见于心包积液、缩窄性心包炎、心脏压塞的患者。
⑥脉搏消失：
脉搏消失主要见于两种情况：
一种情况是严重休克时，此时血压测不到，脉搏触不到，必须立即施行心肺复苏术；另一种情况是多发性大动脉炎时，由于某一部位大动脉闭塞，相应部位的脉搏触不到，临床上称为无脉病。
临床上，护士要通过在某一部位测不到脉搏然后再测其他部位的方式来鉴别无脉病和因休克而}士{现的脉搏消失。
（4）动脉管壁异常：
当用手指压迫血管时，远端动脉管仍能触及，提示动脉硬化。
早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈现条索状；严重时动脉壁不仅硬而且有迂曲和呈结节状，诊脉有如按在琴弦上。
（三）呼吸的观察
1．正常呼吸
正常成人安静状态下呼吸频率为16～20次／分钟，节律规则，呼吸运动均匀，呼吸无声且不费力。
呼吸与脉搏之比约为1：
4。
男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。
2．异常呼吸
（1）频率异常：
①呼吸增快：
指成人呼吸超过24次／分钟。
见于发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者。
②呼吸减慢：
指成人呼吸低于10次／分钟。
见于颅内压增高、安眠药中毒等患者。
（2）节律异常：
①潮式呼吸：
又称陈一施呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，随之出现一段时间的呼吸暂停（5～30s），又开始如上变化的周期性呼吸。
②间断呼吸：
又称毕奥呼吸，表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。
③叹气样呼吸：
表现为在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声，多见于神经衰弱、精神紧张的患者。
叹气样呼吸反复发作是临终前的表现。
（3）深度异常：
①浅快呼吸：
是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。
见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折等，也可见于濒死的患者。
②深快呼吸：
剧烈运动、情绪激动或过度紧张时，出现过度通气，有时可引起呼吸性碱中毒。
③深度呼吸：
又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸。
见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。
（4）音响异常：
①蝉鸣样呼吸：
表现为吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响。
多见于喉头水肿、支气管哮喘、喉头异物等。
②鼾声呼吸：
表现为呼气时发出粗糙的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致。
多见于昏迷患者或神经系统疾病的患者。
（5）呼吸困难：
呼吸困难是指患者自感空气不足，呼吸费力，可出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，呼吸频率、深度、节律出现异常。
其临床上可分为：
①吸气性呼吸困难：
其特点是吸气显著困难、吸气时间延长，出现三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角出现凹陷）。
由上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。
常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。
②呼气性呼吸困难：
其特点是呼气费力，呼气时间延长。
由下呼吸道部分梗阻、气流呼出不畅所致。
常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。
③混合性呼吸困难：
其特点是吸气和呼气均感
费力，呼吸浅而快。
由广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。
常见于肺部感染、大量胸腔积液和气胸等。
（6）形式异常：
①胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：
正常女性以胸式呼吸为主。
常见于肺、胸膜或胸壁的疾病，如胸膜炎、胸壁外伤等。
②腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：
正常男性及儿童以腹式呼吸为主。
常见于腹腔内压力增高，膈肌下降受限的疾病，如腹膜炎、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，可造成此现象。
（四）血压的观察
1．正常血压的范围
血压通常以肱动脉血压为标准。
正常成人安静时的血压范围为：
收缩压为12～18．6kPa（90～140mmHg），舒张压为8～12kPa（60～90mmHg），脉压为4～5．3kPa（30～40mmHg）。
2．血压的生理性变化
正常人的动脉血压经常在一个较小的范围内波动，保持相对恒定，但可因各种因素的影响而发生改变。
（1）年龄和性别：
动脉血压随年龄的增长而增高，新生儿血压最低，小儿血压比成人低。
中年之前，女性血压比男性偏低，中年以后差别较少。
l：
2）昼夜和睡眠：
一般傍晚血压高于清晨。
过度劳累或睡眠不佳时，血压稍有升高。
（3）环境温度：
受寒冷刺激血压可上升，在高温环境中血压可下降。
（4）精神状态：
紧张、恐惧、害怕、兴奋及疼痛等精神状态的改变，易致收缩压升高，而舒张压无变化。
此外．饮食、吸烟、饮酒、盐摄入过多等也会影响血压值。
（5）测量部位：
一般右上肢血压高于左上肢，下肢血压高于上肢。
主要是收缩压的差异，舒张压相对不变。
3．异常血压
（1）高血压：
成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，即称为高血压。
（2）低血压：
成人收缩压低于12kPa（90mmHg），舒张压低于8．0kPa（60mmHg）称为低血压。
（3）脉压变化：
①脉压增大：
即脉压>40mmHg。
常见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺功能亢进，动脉静瘘等患者。
②脉压减小：
即脉压<30mmHg。
常见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄、心力衰竭等患者。
三、意识状态的观察
意识是大脑高级中枢功能活动的综合表现，即对内、外环境的知觉状态。
凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变，即意识障碍。
根据意识障碍轻重程度的不同一般可分为以下几种。
1．嗜睡
嗜睡是最轻的意识障碍。
患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝.刺激去除后很快又入睡。
2．意识模糊
意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。
3．昏睡
昏睡是接近不省人事的意识状态。
患者处于熟睡状态，不易唤醒，较强刺激下可被唤醒，醒后不能正确回答问题，且很快又入睡。
4．昏迷
昏迷是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。
按其程度可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷。
（1）轻度昏迷：
意识大部分丧失，无自主运动，对强烈刺激可有痛苦表情及躲避反应。
角膜反射、吞咽反射等可存在，生命体征一般无改变。
（2）中度昏迷：
对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射，角膜反射减弱，眼球无转动。
（3）深度昏迷：
意识完全丧失，对各种刺激全无反应，全身肌肉松弛，深、浅反射均消失。
四、瞳孔的观察
瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。
观察瞳孔应注意两侧瞳孔的形状、位置、大小、边缘对称性及对光反射等。
正常瞳孔呈圆形，居中，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下直径为2～5mm，对光反射和调节反射两侧相等。
瞳孔异常有以下几种情况：
（1）双侧瞳孔散大：
瞳孔直径>5mm，见于双侧小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝、颠茄类药物中毒等。
（2）双侧瞳孔缩小：
瞳孔直径<2mm，常见于吗啡、有机磷中毒等。
（3）单侧瞳孔散大：
常见于同侧小脑幕裂孔疝。
（4）单侧瞳孔缩小：
见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。
重症患者瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。
五、心理状态的观察
心理状态的观察包括患者语言和非语言行为、异常情绪、思维能力、情感反应等，如有无记忆力减退、思维混乱、反应迟钝、语言行为怪异等，以及有无焦虑、忧郁、绝望等情绪。
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