病房管理制度Word下载.docx

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j.保持病房空气流通、清洁卫生。

大、小便器需随时洗刷，痰盂、废物桶和垃圾要及时处理，随时刷洗卫生间，保持卫生间无味、无垢。

k.重视患者的心理治疗，对其生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。

②住院规则

a.住院患者应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。

b.住院患者应遵守病房作息时间，保持病室内外环境的整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。

c.住院患者的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改，院外送进的食物，须经医师或护士同意后方可食用。

d.住院患者不得自行邀请院外医师诊治，不得随意到院外购药服用。

e.住院患者未经许可不得进入诊疗场所，不得翻阅病案及其它有关医疗记录。

f.对诊疗、护理等有异议，可与科主任、护士长联系。

g.住院患者不随意外出或院外住宿，如有特殊情况须经医师批准后，方可离开。

h.住院患者应爱护公共财物，如有损坏须按价赔偿。

i.住院患者可携带生活必需品，其它物品不得带入，贵重物品自行保管，严防遗失。

j.为避免交叉感染，患者不串病房或自行调换床位，非探视时间不会客。

k.住院患者可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。

l.患者如有不遵守院规者，应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。

查对制度（护理核心制度）

（1）医嘱执行与查对制度

①要按时执行医嘱，根据医嘱内容正确转抄到各治疗单上，执行后必须及时签名并注明时间。

②医师下达医嘱时需要有医嘱提示，所有医嘱经核对无误后方可执行，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。

一般情况下护士不执行口头医嘱，抢救患者医师下达口头医嘱时，执行者须复述一遍，无误后方可执行。

用过的抢救药物空安瓿、空瓶须保留，核对无误后再弃去，并于抢救结束后督促医师及时据实补记。

③护士每班要查对医嘱，白班医嘱每日核对。

早班医嘱由早班、白班核对，小夜班医嘱由小夜班、大夜班核对，大夜班医嘱由大夜班、主班核对，并签全名。

每日由护士长组织并参与总查对一次，核对时应由三人共同完成，一人读医嘱单，一人对微机，一人对各种治疗单。

④手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转录于各种治疗单上。

⑤凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班报告上、护办室记事板上注明。

⑥实习医师无单独下达医嘱权，开出医嘱后需有上级医师签名，核实后方有效。

⑦护士长每日下班前必须检查当日医嘱的各项治疗、护理完成情况，有情况及时处理。

（2）给药、注射、输液查对制度

①执行医嘱及各项治疗护理时要做到“三查七对”。

三查：

操作前查，操作中查，操作后查；

七对：

对床号、姓名、药名、时间、剂量、浓度、方法。

②清点和使用药品前，要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；

水剂、片剂有无变质；

安瓿、注射液瓶有无裂痕；

密封瓶盖有无松动；

输液瓶（袋）有无漏水；

药液有无浑浊和絮状物等。

任意一项不符合要求不得使用。

③备药后必须经第二人核对，方可执行。

④给药前，注意询问有无过敏史；

使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对，麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。

⑤给多种药物时，要注意配伍禁忌。

⑥执行任何治疗时，如患者提出疑问，应及时查对医嘱和向开具医嘱的医生问清后方可执行。

（3）输血查对制度

①采取血标本时，必须核对患者姓名、床号、住院号，要求准确无误；

凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别采取。

②输血时要严格执行“三查八对”，三查：

查血液有效期、查血液质量、查输血装置是否完好；

八对：

对床号、姓名、住院号、血瓶（袋）号、血量、血品种、血型鉴定单、交叉配血试验单包括献血员姓名。

③输血前需经两人核对签名，准确无误后方可输入，输血时须注意观察、保证安全。

（4）无菌物品查对制度

①使用灭菌物品和一次性物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。

若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。

②使用已启用的灭菌物品，应检查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。

③消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。

记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

④科室指定专人负责无菌物品的保管。

定期清点、分类保管，及时检查。

确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。

（5）手术室查对制度

①手术室护士接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、术前诊断、手术名称及部位（左、右）；

查患者有无佩带首饰、假牙、备皮情况；

查血型、术前用药、药物过敏试验结果、X光片等。

②查无菌手术器械、敷料包名称、有效期及3M指示色带有无变化，包布有无破损，潮湿。

③查无菌包包内的指示卡有无变色，以及手术器械物品是否齐全，功能到位。

④凡体腔或深部组织手术，器械护士与巡回护士要在术前、关闭体腔或深部组织前、后二人核对纱垫、纱布、缝针、器械等的数目，并有记录及核对者签名。

⑤手术器械清点单，应有统一规格，必须术前、术中、术后，共同清点签名后夹入病历以备后查。

⑥术中输血时二人严格按三查八对的原则核对后执行。

⑦病理标本管理制度应遵循专人负责清点、登记、签收制度，认真执行四查四对制度。

四查：

查标本固定液、查标本、查申请单、查标签。

四对：

对姓名、对床号、对住院号、对标本名称。

（6）供应室查对制度

①准备器械包时，要查对品名、数量、质量、清洁度及功能。

②发器械包时，要查对名称、消毒日期、无菌指示带及数量。

③收回物品时，要查对名称、数量、有无破损及清洁处理情况。

④灭菌时查温度、压力、时间、灭菌效果指示剂、干湿度，符合要求方可发放。

分级护理制度（护理核心制度）

（1）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

（2）分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

病人入院后由医师参照卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》中的分级护理原则，以医嘱形式确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化及时进行动态调整。

（3）护士根据医嘱做好床头分级护理标识：

特级护理为红色、一级护理为橙色、二级护理为绿色、三级护理无标识。

（4）严格遵照卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》护理要点和医院的分级护理工作标准对病人实施护理。

（5）由医院护理三级质控网络成员及专项护理质量督查组成员负责检查考核分级护理工作质量。

分级护理工作标准

（1）特级护理工作标准

①护理人员要求：

重症监护病房护士与床位之比：

白天实行1：

1床边监护，（夜间可按1：

2-3监护病人）；

普通病房应设特护小组，实行24小时连续监护。

要求由经过岗位培训的本院注册护士实施护理，进修和试用期护理人员必须在注册护士的指导下工作。

②工作内容

a.按照病情需要观察病人，根据病情或医嘱准确监测各项观察指标，包括患者病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等。

每小时至少记录一次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。

b.用药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。

输液通畅、无外渗，输液卡记录清晰准确，留置针护理符合要求，患者按时接受各种治疗（如口腔护理、会阴擦洗、吸氧、雾化、鼻饲、气管切开护理、换药等），实际操作与记录相符。

c.准确记录出入量。

入量包括：

饮水、食物中含水量、TEN、输液量和输血量；

出量包括：

大小便量、呕吐量、咳血量、痰量、胃肠减压量、各种引流、渗出等。

每日小计总计各一次，出入量不平衡应及时汇报分管医生。

d.基础护理：

a）做到床单元干燥、无渣屑、无血迹、无尿渍。

b）协助进餐并观察进餐情况。

c）保证头发、胡须、指（趾）甲三短，面部、口腔、皮肤、头发、手足、会阴、肛门七洁。

e.专科护理：

根据我院制定的《护理常规》遵照执行。

f.保证患者安全：

a）按时翻身变换体位，时刻保持舒适功能位。

b）昏迷病人加床栏；

烦躁病人约束得当并有告知同意书和每班记录；

抽搐病人放牙垫；

昏迷病人义齿应取下。

c）注意保护病人隐私。

d）发生不可避免压疮及时上报，班班评估有记录并采取有效的护理措施，e）两条以上引流管道有标识，异常引流有记录并及时上报。

f）呼吸机管道保持通畅，躁动患者每班应交接记录气管插管至门齿的确切位置。

g.床旁交接班应根据病情特点详细交接，包括病人床号、姓名、诊断、病情、心理状况、特殊检查及落实情况、目前治疗护理存在问题及下一班需注意的问题。

大手术病人应包括病人床号、姓名、入室时间、麻醉及手术名称、术中出血、术后生命体征监测、伤口敷料及管道、专科病情、病人目前情况及需注意的问题。

③质量标准

a.完成规定的工作内容，85分为合格。

b.病人及家属满意。

（2）一级护理工作标准

①护理人员要求：

病房床位与护士之比达到1：

0.4-0.5。

一级护理中重症患者的护理由本院注册护士负责，进修和试用期护理人员必须在注册护士的指导下工作。

②工作内容

a.每小时巡视患者，观察患者病情变化。

每1-2天记录一次，重症患者及大手术患者72小时内班班记录，病情变化时随时通知医师处理并记录。

b.根据患者病情及医嘱，按时准确测量生命体征，并记录。

c.根据医嘱，给药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。

输液通畅、无外渗，输液卡记录清晰准确，留置针护理符合要求。

正确实施各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲、换药等），实际操作与记录相符。

d.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。

基础护理应做到：

a）床单位整洁、舒适。

b）病人卧位适当，符合病情和诊治要求。

c）病人清洁舒适：

五官、皮肤、指、趾、头发、会阴清洁。

d）实施安全的护理措施，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等（参照医院相关的标准和要求执行），无护理并发症发生（烫伤、压疮、坠床、口腔炎）。

e.提供护理相关的健康指导：

运用多种形式针对病人不同需要进行健康教育。

把握入院、住院过程健康教育及出院指导。

a.完成规定的工作内容，90分为合格。

（3）二级护理工作标准

0.35-0.4。

由本院注册护士执行观察、治疗和护理记录，进修和试用期护理人员可以为患者提供生活护理措施，其它工作必须在注册护士的指导下进行。

a.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

病情变化随时通知医师处理并记录。

b.根据患者病情和医嘱，测量生命体征，并记录。

输液通畅、无外渗，留置针护理符合要求。

正确实施各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲、换药等）。

d.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

（4）三级护理工作标准

0.25-0.3。

由本院注册护士执行观察、治疗和护理记录，进修和试用期护理人员可以直接为患者提供生活护理措施，其它工作必须在注册护士的指导下进行。

a.每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

c.根据医嘱、给药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。

输液通畅、无外渗，留置针护理符合要求，正确实施各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲、换药等）。

d.提供护理相关的健康指导：

给药制度（护理核心制度）

（1）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

（2）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

（3）严格执行三查七对制度。

三查：

操作前、操作中、操作后查。

床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

（4）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

（5）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。

用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师和配合处理，及时书写护理记录，并填写药品不良反应/事件报告表及时网络直报。

（6）用药时要检查药物有效期及有无变质。

静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝，液体有无沉淀及絮状物等。

多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

（7）安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

（8）治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。

口服药杯定期清洗消毒备用。

（9）如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。

向患者做好解释工作。

护理安全（不良）事件报告管理制度（护理核心制度）

（1）护理安全（不良）事件定义

护理安全（不良）事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。

（2）处置

①发生护理安全（不良）事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。

②发生重度或极重度不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管,不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。

违反规定者要追究相关责任。

③凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪护进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。

④科室设有护理安全（不良）事件登记本。

不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及处置情况等。

科室根据不良事件性质及时组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件报告表。

（3）上报程序

①一般不良事件：

当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。

护士长24小时内报告护理部。

②严重不良事件：

当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务科、主管院领导汇报，重大事件的报告时限不超过15分钟。

护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。

③护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1~3日内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”，一式两份，一份报护理部，一份留科室保存。

（4）结果分析

护理安全（不良）事件上报后，护理部每月组织护理质量（安全）管理委员会成员对上报的资料进行分析讨论。

主要采取趋势分析和个案分析。

趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与标准及实践的比较。

通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患及缺陷，杜绝此类事件再次发生。

（5）处罚及奖励

护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任人及科室主动报告护理安全（不良）事件。

对主动报告的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；

对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良事件后果发生的科室和个人给予奖励和保护；

对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。

（1）胰岛素注射缺陷的防范措施

（2）TAT注射缺陷的防范措施

（3）跌倒/坠床的防范措施

（4）患者烫伤的防范措施

①接到注射胰岛素医嘱时应严格执行三查七对，特别是胰岛素的剂型、剂量与执行时间。

②注射剂量必须准确，采用1ml注射器或胰岛素专用注射器抽吸药液。

③注射时间应准确。

短效胰岛素须饭前15~30分钟皮下注射，预混及中效胰岛素使用前则必须混匀。

④两种胰岛素混合使用时，应先抽吸正规胰岛素，后抽吸鱼精蛋白锌胰岛素。

⑤注射部位应经常更换，可在大腿上部、臀部、腹壁、上肢等处的皮下轮流注射，以防注射部位组织硬化、脂肪萎缩及胰岛素吸收不良。

⑥严格无菌技术操作，胰岛素笔针头一用一更换，一用一丢弃。

⑦胰岛素保存时避免日晒，未启用的胰岛素可放置冰箱2~8℃冷藏至有效期，启用后的胰岛素室温25℃以下保存28天，切勿冷冻。

使用冰箱中的胰岛素时应提前在室温中放置30分钟，以免造成注射时的疼痛及剂量的不准确。

⑧经常监测血糖，根据监测结果遵医嘱正确注射胰岛素。

⑨注意低血糖反应。

密切注意患者的主诉，一旦出现多汗、四肢乏力、心率加快、视物模糊等低血糖征象时，应立即嘱患者平卧，及时通知值班医师，遵医嘱配合抢救。

⑩告知接受胰岛素治疗的糖尿病患者外出时携带识别卡，卡上应注明姓名、住址、疾病名、是否使用胰岛素及其家属联系方式等，以备急用。

①接到TAT试验医嘱时，护士必须先询问有否TAT过敏史，若无过敏史可行试验，试验结果为阴性方可注射；

若有过敏史，严禁再做试验。

②严格遵守TAT试验的操作规范。

③对主述TAT有过敏史或试验结果阳性者，护士必须将结果通知医师，若需行TAT脱敏疗法，医师必须开医嘱后护士方可执行，并严格遵守TAT脱敏治疗的操作规范。

④凡停用TAT已1周，需再次用药时，应重新做皮试。

①定期检查病房设施，保持设施完好，杜绝安全隐患。

②病房环境光线充足，地面平坦干燥，特殊情况有防滑警示牌。

③对住院患者进行动态评估，识别跌倒/坠床的高危患者并予以重点防范。

做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。

④长期卧床体质虚弱者，护士应告知患者起床时应由家属或护士在场，防止起床时因虚脱或体位性低血压而摔倒。

⑤服用镇静、安眠药的患者未完全清醒时，不要下床活动；

服用降糖、降压等药物的患者，注意观察用药后的反应，预防跌倒。

⑥对长期卧床、骨折、截肢等患者初次下床行走时，应有人守护，并告知拐杖等助行器的使用方法。

⑦教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，利用呼叫系统告诉医护人员，给予必要的处理措施。

⑧对于神志不清、躁动不安、年老体弱、运动障碍、精神异常等患者及无陪伴的小儿必须用床栏或约束带保护。

观察约束肢体的末梢循环及约束效果，胸部约束时应注意观察呼吸情况，并做好记录及交接班。

⑨夜班护理人员应主动协助跌倒/坠床的高危患者完成临睡前的如厕需求（特别是睡前服用镇静安眠药者），告知夜间活动的注意事项。

⑩尽可能将患者于夜间可能使用的物品如眼镜、拖鞋、拐杖或助行器、轮椅、便器、呼叫器等固定并置于随手可取得之处。

①告知患者及家属应注意用水温度，在冷、热水管旁边贴上明显的警示标识，谨防热水烫伤。

②及时、准确评估患者情况，对相关患者及家属进行预防烫伤的健康教育，强化对儿童和老人的安全宣教。

③入院时做好宣教，禁止患者或家属自带取暖器具在病房内或私自给患者使用。

热水瓶放置在固定且不易触碰的地方。

④对于老年及体弱患者，护士宣教时告知其沐浴时应由家属陪伴。

⑤执行热疗医嘱时应严格遵守操作规程

a.使用热水袋前检查有无老化、破损，热水袋塞子是否严密，有否漏水。

一般水温调节至60℃～70℃；

婴幼儿、老年人、麻醉未清醒、末梢循环不良、昏迷者，如必须使用热水袋，水温应≤50℃，水量控制在1/2～2/3。

热水袋应装入布套或用毛巾等包裹，不可直接接触患者的皮肤。

b.使用热疗时应严密观察局部皮肤颜色，一旦发现皮肤潮红或患者有疼痛主诉时，应立即停止使用，并采取积极的对症处理。

c.严禁直接使用热水袋为新生儿复温；

新生儿沐浴时必须经过两次试温，严禁戴手套为新生儿沐浴，因隔离需要必须戴手套操作时，只能选择盆浴，并测好水温后方可进行操作。

d.使用热疗时，要严格执行交接班制度，并在护理记录单上记录。

⑥使用各类热源性烤灯治疗时应严格执行操作规范。

a.使用前检查电源、线路及烤灯等各部件是否完好。

b.按规定接通电源，检查热源是否正常，发现有异味或异常情况应立即停止使用。

c.热源中心距患者照射部位直线距离一般为30cm～50cm，以手试温热感为宜。

加强巡视，防止烫伤，严密观察照射部位局部皮肤颜色及患者全身情况，发现异常及时停用，并采取积极措施，对症处理。

护理安全管理制度（护理核心制度）

（1）病房安全管理制度

病房规范要求

（2）病房常用仪器及设备的安全防范措施

（3）药品安全管理制度

（4）操作安全管理制度

（5）无菌、一次性用品管理制度

（1）病房安全管理制度

①病室通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全。

②各种物品、仪器、设备定点放置，便于清点、查找及检查。

③病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉、酒精炉及带入易燃易爆物品，医务人员使用酒精灯后及时熄灭，做到安全用电、用气和防火。

④病房应按要求配备必要的消防设施及设备，消防设施完好、齐全、标志醒目，有专人管理消防预警系统和消防设备，防火通道不堆、堵杂物。

有火灾事故的应急预案并定期演练，遇到紧急状态时有联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。

⑤病人、探视者、陪护者不得擅自翻阅病历和在病区内大声喧哗，保持病房安静整洁。

⑥加强宣教，告知患者贵重物品不要放在病房。

⑦护士长应经常督促检查病房，加强安全