普外科常见疾病鉴别诊断之欧阳美创编.docx
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普外科常见疾病鉴别诊断之欧阳美创编
普外科常见疾病鉴别诊断
时间：
2021.01.01
创作：
欧阳美
与急性胆囊炎鉴别：
表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加重，疼痛向右肩放射，伴有畏寒、发热，右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，MURPHY征阳性。
胆囊穿孔时有弥漫性腹膜炎表现。
但X检查膈下无游离气体。
B超提示胆囊炎或胆囊结石，
胆总管结石相鉴别：
患者平时可无症状，病情加重时，有腹痛，寒战高热和黄疸，尿黄，陶土色大便。
查体：
巩膜、皮肤黄染，剑突下及右上腹部有压痛，可有反跳痛。
实验室检查：
白细胞及升高，黄疸指数增高，以直接胆红素为主。
影像学检查：
B超，胆道水成像可明确诊断，根据上述依据可排除本病，
1.与消化道溃疡相鉴别：
病人有反复、长期、规律的上腹部疼痛病史，疼痛与进食有关，饭后疼痛或饥饿时疼痛，查体：
剑突下、左上腹有深压痛，胃镜、钡餐透视可鉴别，根据上述依据，目前可排除本病。
2.胰腺炎相鉴别：
病人多在暴饮暴食或大量饮酒后出现上腹部持续性的剧烈疼痛，疼痛放射至腰背部，可有发热、恶心、呕吐，查体：
上腹部有压痛，左上腹明显，叩击痛（+），血尿淀粉酶，上腹部CT、MRI等有助确诊，根据以上依据目前可排除本病。
1.与化脓性脊柱炎：
此病一般有高热，极明显疼痛，发作急，进展快，早期血培养可找出致病菌，查CT及X线检查可排除此病
2.与肛瘘相鉴别：
肛瘘患者一般有肛门处不适及解大便时疼痛，既往有脓血便病史，局部皮肤可有轻度红肿，无热痛及波动感，不可见瘘道及漏口，查体肛门指诊，查结肠镜进一步检查，根据上述可基本排除本病。
骶尾部脂肪瘤：
该病任何年龄可出现，好发于四肢及躯干，边界清，呈分叶状，质软可有假性性感，无痛，生长缓慢，深部者可恶变，可CT，活检等检查有助明确诊断，根据上述可基本排除本病，与骶尾部血肿鉴别：
该病一般有外伤史，血肿体积小，有时血肿周围组织肿胀隆起，行X线及CT进一步检查，根据上述可基本排除本病，
肾癌一般于高年龄男性多见，有血尿，疼痛和可触及包块，明显消瘦病史，以尿常规，B超，强化CT，MRI等辅助检查相鉴别，多囊肾，一种先天性疾病，于40岁多见，可触及包块，并疼痛，损害肾功能，行CT，尿常规，肾功能，MRI等辅助检查与鉴别；
1、肝脓肿：
常有高热、左上腹不适等症状，血常规示白细胞明显增高，查腹部超声及腹部CT可进一步鉴别。
与肠系膜血管缺血性病变相鉴别：
多见于中老年人，起病急骤，早期腹痛剧烈，恶心、呕吐频繁，腹软，随病情发展腹胀逐渐明显，肠鸣音消失。
查腹部CT有助于鉴别，根据病史、查体及辅检可排除本病,
1.与化脓性脊柱炎：
此病一般有高热，极明显疼痛，发作急，进展快，早期血培养可找出致病菌，查CT及X线检查可排除此病
2.与肛瘘相鉴别：
肛瘘患者一般有肛门处不适及解大便时疼痛，既往有脓血便病史，局部皮肤可有轻度红肿，无热痛及波动感，不可见瘘道及漏口，查体肛门指诊，查结肠镜进一步检查，根据上述可基本排除本病。
1.与胆管癌相鉴别：
此类病人常表现为黄疸、胆囊肿大、肝大、胆道感染等，血清总胆红素、直接胆红素、ALP均显著升高，而ALT、AST只轻度异常。
腹部CT、胆道水成像及腹部超声可协助诊治。
2.与病毒性肝炎相鉴别：
常伴有乏力、纳差、食欲减退、右上腹不适等症状，血中CB与UCB均增加，但CB增加幅度高于UCB,尿中CB定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高，表面抗原阳性。
1、肝癌：
常有右上腹疼痛不适、乏力纳差、体重减轻等，且往往为乙肝患者，肿瘤标志物AFP明显升高，强化CT可进一步鉴别。
2、肝脓肿：
常有高热、左上腹不适等症状，血常规示白细胞明显增高，查腹部超声及腹部CT可进一步鉴别。
1.与结节性甲状腺肿相鉴别：
甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个多节，术中区分明显，腺瘤有完整的包膜，周围组织正常，界限分明，结节性甲状腺肿单发结节则无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。
2.与甲状腺癌相鉴别：
甲状腺恶心肿瘤的患者常颈部胀痛、紧迫感不适，包块一般质硬，不规则，边界不清，活动度差，部分患者早期伴有淋巴结肿大，肿块侵及临近组织器官，引起声音嘶哑、呼吸困难、吞咽障碍等。
颈部彩超、CT等有助于鉴别诊断。
1.颈部淋巴瘤：
淋巴瘤发展迅速，有明显压痛，全身多处可触及肿大淋巴结，病理活检可确诊。
2.颈部血管瘤：
患者无明显自觉症状。
查体：
患者颈部可见一大小不等包块，表面呈青紫色，边界不清，触软无压痛，压之色泽消失。
1.与活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿相鉴别：
有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈但胃不扩大，呕吐物不含宿食，经胃肠减压和解痉制酸药应用，疼痛和梗阻症状可改善。
2.与胃癌所致幽门梗阻相鉴别：
病程短，胃扩张较轻，X线钡餐及纤维胃镜加活检可鉴别。
3.与肠扭转相鉴别：
该病表现为急性机械性肠梗阻，根据其发生部位，临床上各有特点。
小肠扭转多见于青壮年，常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童者则常与先天性旋转不良等有关，突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛陈发性加重，腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平卧位，呕吐频繁，腹胀不显著，腹部平片可诊断。
乙状结肠扭转多见于男性老年人，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。
除腹痛外有明显腹胀，而呕吐一般不明显。
腹部平片示马蹄状巨大的双腔充气肠道，圆顶向上，两肢向下。
4.与肠套叠相鉴别：
小儿多见，三大典型症状是腹痛、血便、腹部肿块，表现为突然发作剧烈的陈发性腹痛，病儿阵发哭闹不安，面色苍白，出汗，伴有呕吐和果酱养血便。
腹部X片示呈“杯口”状。
肠套叠
绞窄性肠梗阻：
1.此病突发持续性剧烈腹痛或持续性疼痛伴阵发性加剧2.病情发展快，早期出现休克3.有明显的腹膜刺激征，体温升高，脉率快4.腹胀不对称，扪及压痛性肿块5.呕吐或肛门排除血性液体6.X片可见孤立、突出的肠，且位置固定或有假肿瘤
肠套叠：
患者多为2岁之内小儿，以腹痛、血便、腹部肿块为主要表现。
、腹部可扪及腊肠样、便面光滑、稍可活动，有压痛，常位于肚脐右上方，而右下腹部扪及空虚感，空气灌肠X线检查可见“杯口”、“弹簧状”阴影。
1.与急性胰腺炎相鉴别：
突然发生的上腹部剧烈疼痛，伴有呕吐及腹膜刺激征。
急性胰腺炎多为左上腹部疼痛，向腰背部放射，但X线检查无膈下游离气体，血清淀粉酶超过500索氏单位。
2.与胃十二指肠溃疡穿孔相鉴别：
穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。
病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。
体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激征症状也较明显。
胸腹部X线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。
1.与慢性胰腺炎相鉴别：
患者有上腹部慢性疼痛，伴有恶心、呕吐，加重时腹膜刺激征。
慢性胰腺炎多为上腹部疼痛，向腰背部放射，但CT检查可诊断，血尿淀粉酶增高。
2.与胃十二指肠溃疡相鉴别：
病人多有溃疡病史，表现为慢性、节律性、周期性发作的上腹痛。
检查胃镜及消化道钡餐造影可诊断，则有助于鉴别诊断。
1、与溃疡病急性穿孔相鉴别：
多有溃疡病史，且近期溃疡病症状加重，突发中上腹或右上腹刀割样剧痛，迅速扩散到全腹。
查体：
疼痛面容，腹部有压痛、反跳痛及板状腹，右上腹或剑突下明显。
查腹部平片可确诊。
据上述依据可排除此病。
2、与肠绞痛相鉴别：
疼痛以脐周为主。
如为机械性肠梗阻，则伴有恶心、呕吐、腹胀、不排气排便。
查体：
腹部可见肠型，肠鸣音增多，并有高调音，可有不同程度和范围的压痛和/或腹膜刺激征。
腹部平片可排除。
与胆管癌相鉴别：
此类病人常表现为黄疸、胆囊肿大、肝大、胆道感染等，血清总胆红素、直接胆红素、ALP均显著升高，而ALT、AST只轻度异常。
腹部CT、胆道水成像及腹部超声可协助诊治。
与病毒性肝炎相鉴别：
常伴有乏力、纳差、食欲减退、右上腹不适等症状，血中CB与UCB均增加，但CB增加幅度高于UCB,尿中CB定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高，表面抗原阳性。
与腹部闭合性损伤（实质性脏器损伤）相鉴别：
患者有腹部外伤，主要临床表现是腹腔内（或腹膜后）出血。
病人面色苍白，脉搏加快，细弱，脉压变小，严重时血压不稳甚至休克，腹痛呈持续性，一般不很剧烈，腹肌紧张及压痛、反跳痛也不严重。
但当有较严重的腹壁挫伤时，则损伤所在部位压痛及反跳痛非常明显，诊断性腹腔穿刺可确诊。
2.与腹部开放性损伤相鉴别：
患者有明显的腹部外伤史，腹壁伤口穿破腹膜者为穿透伤，与外界相痛，确诊较容易，患者有出血，腹痛，查体可发现损伤部位，CT检查可诊断。
1、与肝、脾破裂相鉴别：
疼痛以上腹部为主，肝破裂以右上腹压痛明显，而脾破裂以左上腹疼痛明显，出血往往较多，多时间内可出现休克症状。
腹穿可穿出不凝血。
2、与空腔脏器破裂相鉴别：
疼痛可为腹部的任何部位，常常伴有呕血或便血，腹部常有腹肌紧张、压痛、反跳痛，长时间可伴有中毒行休克，腹穿常可穿出胃肠液。
痔疮
1.与直肠息肉相鉴别：
本病发病特点无明显的年龄、性别差异，可表现为里急后重感、隐痛不适、刺激性腹泻等，一般不突出肛门，直肠指诊时可触及直肠内壁局部隆起性病变，直肠镜可确诊，故排除本病
2.与直肠癌相鉴别：
表现为肛门坠胀痛，大便习惯改变，便血等症状。
直肠指检，可触及大小不等包块，质地硬，活动差，有压痛，指套有染血，行结肠镜检查，取活检可确诊。
3.与直肠脱垂相鉴别：
易误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；而后者粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。
肛旁脓肿
1.与肛瘘相鉴别：
患者表现为反复肛旁脓肿，可伴有肛周疼痛。
查体：
一般肛旁可见大小不等的皮肤破裂口，周围略水肿。
压之有脓性分泌物溢出。
直肠指诊有时可触及直肠粘膜水肿，肛镜直视下可见直肠粘膜破裂口。
2.与血栓性外痔相鉴别：
患者因粪便擦破痔块粘膜，肛门处坠胀感，触及肿块，疼痛剧烈，坐立不安，行动不便，有肛门处瘙痒，肛周暗紫色圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显，直肠指诊可诊断。
直肠癌
1.与骶尾部脂肪瘤相鉴别：
患者无明显自觉症状，查会阴部可见大小不等的包快，之软，边界清，表面光滑，活动度好，无明显压痛，患者症状与之不符，可排除此病。
2.与会阴部淋巴结结核相鉴别：
患者既往有其他部位结核病史，有午后低热，盗汗，淋巴结肿胀，有压痛，甚至破溃流脓实验室检查及X片可诊断。
患者目前无类似症状，可排除此病。
3与.直肠息肉相鉴别：
本病发病特点无明显的年龄、性别差异，可表现为里急后重感、隐痛不适、刺激性腹泻等，一般不突出肛门，直肠指诊时可触及直肠内壁局部隆起性病变，直肠镜可确诊，故排除本病。
肛瘘
1.与肛旁脓肿相鉴别：
患者有肛周组织感染病史，有肛周持续性跳动样疼痛、行动不便，坐卧不安，全身感染性症状不明显。
病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。
2.与血栓性外痔相鉴别：
患者因粪便擦破痔块粘膜，肛门处坠胀感，触及肿块，疼痛剧烈，坐立不安，行动不便，有肛门处瘙痒，肛周暗紫色圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显，直肠指诊可诊断。
直肠脱垂
1.与直肠肛管恶性肿瘤相鉴别：
该类病人病情进展迅速，包块一般呈实性或囊性跟正常肠管有明显区别，发展到晚期，一般伴有机械性肠梗阻，肿块与周围边界不清，病例检查可以确诊。
2.与直肠息肉相鉴别：
本病发病特点无明显的年龄、性别差异，可表现为里急后重感、隐痛不适、刺激性腹泻等，一般不突出肛门，直肠指诊时可触及直肠内壁局部隆起性病变，直肠镜可确诊，故排除本病.
1.与细菌性菌痢相鉴别：
常有接触史，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养可确诊。
2.与坏死性肠炎相鉴别：
中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热、渐出现典型的豆汤样血便，常伴休克，腹部立、卧位X片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。
1.与胃十二指肠溃疡穿孔相鉴别：
穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。
病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。
体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激征症状也较明显。
胸腹部X线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。
2.与右侧输尿管结石相鉴别：
多呈突然发生的右下腹陈发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。
右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。
尿中查到多量红细胞。
B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可呈现结石阴影。
3.与异位妊娠破裂相鉴别（育龄妇女中特别注意）：
表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史及阴道不规则出血史。
检查时宫颈举痛史、附件肿块，阴道后穹窿穿刺有血等。
4.与急性肠系膜淋巴结炎相鉴别：
多见于儿童。
往往现有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定较广，并可随体位变更。
5.与急性胃肠炎相鉴别：
患者有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛
6.与胆道系统感染性疾病相鉴别：
该病易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛、高热，甚至出现黄疸，常有反复右上腹部疼痛史。
1.溃疡病急性穿孔：
多由溃疡病史，且近期溃疡病症状明显加重，突发中上腹或右上腹刀割样剧痛，迅速扩散全腹部。
查体：
痛苦面容，腹部诱压痛、反跳痛及板状腹，右上腹或见图下明显。
查腹部平片可确诊。
2.肠绞痛：
疼痛以脐周为主。
如为机械性肠梗阻，则伴有恶心、呕吐、腹胀、无排气排便。
查体：
腹部可见肠型，肠鸣音增多，并有高音调，可有不同程度和范围的压痛和/或抚摸刺激征。
查腹部平片可确诊
1.左侧腹股沟直疝相鉴别：
多见于老年人，患者右侧腹股沟区发现包块，不进入阴囊，半球形，基底部较宽，回纳疝块后压住皮下环让患者咳嗽疝块仍可突出，山囊在精索后外方，嵌顿较少见。
2.与睾丸鞘膜积液相鉴别：
鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内，其上界可以清楚地摸到。
用透光试验检查肿块，鞘膜积液多为透光（阳性），而山快则不能透光。
应该注意的是，患儿的疝块，因组织菲薄，常能透光，勿与鞘膜积液混淆。
鞘膜积液时，睾丸在积液中间，故肿块各方均呈囊性而不能扪及实质感的睾丸。
3.与交通性鞘膜积液相鉴别：
肿块外形与睾丸鞘膜积液相似。
于每日起床后或站立活动时肿块缓慢出现并增大。
平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。
透光试验为阳性。
1.腹股沟直疝：
多见于老年，由直疝三角突出，不进阴囊，半球形，基底较宽，疝块仍可突出，极少见，根据上述可排除此病。
2.股疝：
疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝外表现为一半球形的突起，平卧回纳内容物后，疝块不完全消失，咳嗽冲击感不明显，据上述可排除此病
肚疝
1.与腹部脂肪瘤相鉴别：
多位于皮下，位置较固定，包膜完整，活动度欠佳，不可推纳回腹，行CT检查可发现于腹膜有分界隔开。
2.与切口疝相鉴别：
患者多有手术史，或有外伤史，腹部内容物如网膜或肠管自切口薄弱部位向外界篷出。
既往史即可鉴别。
白线疝
1.与切口疝相鉴别：
腹部切口疝多见于腹部纵行切口，原因是除腹直肌外，腹壁各层肌及筋膜、鞘膜等组织的纤维大体上都是横向走行的，纵行切口势必切断这些纤维，手术操作不当是导致切口疝的重要原因。
其中最主要的是切口感染所致腹壁组织破坏。
切口愈合不良也是一个重要因素。
腹部切口疝的主要症状是腹壁切口处逐渐膨隆，有肿块出现。
肿块通畅在站立或用力时更为明显，平卧休息则缩小或小时。
治疗上给予手术治疗。
2.与脐疝相鉴别：
脐疝是疝囊通过脐环突出的疝，成人脐疝为后天性，较为少见，多数是中轻年经产妇女。
由于疝环狭小，成人脐疝发生嵌顿或狭窄者较多，故应采取手术疗法。
孕妇或肝硬化腹水者，如伴发脐疝，有时会发生自发性或外伤性穿破。
脐疝手术修补的原则是切除疝囊，缝合疝环。
1.与急性胰腺炎相鉴别：
突然发生的上腹部剧烈疼痛，伴有呕吐及腹膜刺激征。
急性胰腺炎多为左上腹部疼痛，向腰背部放射，但X线检查无膈下游离气体，血清淀粉酶超过500索氏单位。
2.与急性胆囊炎相鉴别：
为右上腹部剧烈绞痛或持续痛陈发性加剧，向右肩放射，伴畏寒发热。
阳性体征主要集中于右上腹部，表现为局部压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫菲征阳性，B超提示胆囊炎和（或）胆囊结石。
3.与急性阑尾炎相鉴别：
溃疡穿孔的漏出物流至右下腹，发生右下腹痛及压痛、反跳痛，可与急性阑尾炎混淆。
但急性阑尾炎一般症状没有溃疡穿孔那么严重，也没有气腹。
X线检查有助鉴别。
1.与右侧输尿管结石相鉴别：
病人突发右侧腰背部疼痛，成剧烈的绞痛，多伴有血尿，右侧肾区扣痛。
查泌尿系B超可鉴别，依据病史、症状、体征及辅助检查目前可排除本病。
2.与消化道穿孔相鉴别：
病人多有反复的腹痛病史较长，疼痛与饮食有关，查体广泛的腹膜炎，腹穿可穿出肠内容物。
辅助检查腹部平片：
膈下游离气体。
目前可排除本病。
1.与腹股沟脂肪瘤相鉴别：
病人腹股沟无痛性包块，包块可有轻度压痛，边界清楚，包块大小不随腹压、体位改变变小或变大。
完善相关检查B超等可鉴别。
目前可以排除本病。
2.与腹股沟局部淋巴结肿大相鉴别：
病人病程段，病人多有下肢或腹部急性感染、炎症病史后出现腹股沟包块，包块有触痛边界不清，包块大小不随腹压、体位改变变小或变大。
给予抗炎治疗炎症消退后包块减小。
目前可排除本病。
与股疝鉴别：
一般年轻男性多见，疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝外表现为一半球形的突起，平卧回纳内容物后，疝块不完全消失，咳嗽冲击感不明显，据上述可排除此病，与腹股沟直疝鉴别：
多见于老年男性，由直疝三角突出，不进阴囊，半球形，基底较宽，疝块仍可突出，极少见，根据上述可排除此病，
急性化脓性感染，并形成脓肿，破溃或切开后常形成肛瘘，脓肿是肛管直肠周围验证的急性期表现，肛瘘则为其慢性表现。
目前不能排除本病。
2.与肛瘘相鉴别：
指肛周的肉芽肿行管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，内口常位于直肠下部或肛管，多为1个，外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作，是常见的直肠肛管常见疾病之一，任何年龄都可发病，多见青壮年，目前不能排除本病。
1.与直肠息肉相鉴别：
低位带蒂息肉脱出肛门外易误诊为痔脱出。
但息肉为圆形、实质性、有蒂、可活动，多见于儿童。
查结肠镜有助于鉴别，据病史及体征可排除此病。
2.与直肠脱垂相鉴别：
易误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面光滑，括约肌松弛；后后者呈梅花瓣状，括约肌不松弛。
根据体征可排除。
时间：
2021.01.01
创作：
欧阳美
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